医疗不良事件(科务学习讲稿)

龙岩市中医院骨伤科陈镜锋2014.9.17医疗质量安全管理专项整治活动

医疗不良事件医疗不良事件定义

（目前没有统一的定义）美国：由医疗行为导致患者伤害。与疾病的自然转归相反，医疗不良事件延长了病人的住院时间或对病人造成伤害。包括医疗事故和医疗差错。（医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗下作的正常运行和医务人员人身女全的因索和事件。）医疗不良事件的分类

医疗不良事件可分为2类一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害;另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。医疗事故:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗差错:指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，但经及时纠正未给病人造成严重后果或未造成任何后果的医疗纠纷.医疗差错与医疗事故的特征基本相同，两者之者的唯一不同是损害后果程度上的差异.医疗事故分责任事故和技术事故。责任事故:是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故.技术事故:是指医务人员因技术过失所致的事故。医疗事故分级一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。医疗差错由于工作中责任心不强，不执行规章制度和正规操作所造成的检查和治疗中的错误，增加了病人的痛苦，尚未构成医疗事故的行为，根据该行为构成的情节和后果不同，分别为小差错和大差错。医疗差错按不良后果的程度，又分为严重差错和一般差错。一般差错。一般差错是指未给病人造成任何后果的差错。严重差错。严重差错是指医疗过失已给病人造成了一定的不良后果的差错。医疗意外:

指由于无法抗拒的原因，使病人出现难以预料和防范的不良后果，不属于医务人员的过失。患者的死亡、残废或组织器官损伤、功能障碍等不良医疗后果发生在诊疗活动中；医护人员主观上不存在过失行为；由于患者病情特殊或体质特殊，现代医学科学技术所不能预见，难以防范和避免；医疗意外不属于医疗事故。

医疗差错小差错1、查体中有重要体征遗漏，影响到疾病的诊断。2、未经详细检查，单凭主观臆断定出的重要体征与实际体征不相符。3、对上级医师查房的指示、医嘱不执行或执行错误。4、接受常规会诊单48小时未去会诊或将会诊单丢失。5、手术通知单开错床号或接错病人，已将病人推进手术室。6、在诊疗中错开医嘱、漏开医嘱或开处方时写错床号、药名、剂量、用法等，并已执行，使病人受到较小影响者，或有潜在危险的药物如氯化钠写氯化钾，未执行，已被他人发现，医生开写处方及各种文件书写不签全名，夜间病人病情变化，值班医生未看病人即下医嘱，值班医生处理病人后未作病程记录。

7、在检查和治疗中，方法和部位发生错误，需再次检查治疗。

8、术前准备失误（如损伤皮肤等），病人被迫停止手术。9、医生送错病理标本或其它特殊标本，影响了对病员及时诊断和治疗。

10、使用某些具有一定毒副作用的药品，应当定期检查而未检查，如长期使用激素、或利尿药物的病人未及时补钾，由此造成病人发生低钾临床表现；长期使用卡那霉素、氯霉素、庆大霉素，超过规定时间（5-7天），不查小便血象。

11、根据病情或化验检查，临床上明显低钾、低钠、低钙未能及时补充，使病情受到影响超过4小时。

12、由于不慎，给病人造成化学灼伤或电灼伤，其深度为III度，面积为3平方厘米以下。

13、开错化验单或特检单，使病人再次抽静脉血或再次曝光，增加病人痛苦。

14、腐蚀性药物灼伤口腔粘膜超过1平方厘米。15、鼻腔、乳突腔、鼻窦腔，咽腔由于长期遗留纱布条、棉片、异物造成一定痛苦。

16、耳鼻喉科手术中伤及正常牙齿（不包括乳齿、活动齿）。

17、闭角性青光眼误用散瞳剂，造成急性发作。

18、眼部手术，伤口内遗留棉球等异物，造成化脓感染，病人造成痛苦。

19、内眼手术，误伤透明晶体，造成外伤性白内障，经治疗恢复。

20、口腔科在治疗中将扩大针，车针滑脱、误吸、误吞。

21、制洞时洞壁意外穿通或牙髓治疗时髓壁、髓底意外穿通。

22、根管治疗时由于操作不当致髓针折断，影响治疗效果。23、拔牙操作中牙钳使用不当，刺入走位组织深层。

24、末按规定做相应的术前检查，而草率手术，造成医疗纠纷：门诊手术不书写门诊病历、不写手术记录。

25、在精神病治疗中，对兴奋躁动病人进行约束时，不符合正常体位要求，造成病人软组织损伤。

26、主要体检、实验检查漏项，或丢失X线照片、心电图等检查记录，影响诊断治疗。

27、需输血病人，未按规定进行输血前谈话或完成输血同意书。医疗大差错1、错开毒剧药品的床号、剂量及用法，滥用麻醉药物致使患者成瘾或不按规定停用毒剧药品，使病人发生中毒反应。

2、对有潜在性危险的药物开错医嘱、治疗单或处方已执行，明显增加病人的痛苦。

3、抢救危重病人时多用，少用、错用某种特效药物，影响抢救效果。

4、进行各种穿刺、封闭、针灸治疗时引起气胸、血肿，内脏损伤继发感染或操作做错部位。

5、由于责任心不强，未能详细询问病史和仔细体检，造成误诊，又错误地处理病人，增加了病人的痛苦。

6、针灸治疗或穴位注射时，针体折断遗留于体内。7、手术、检查或治疗中，纱布、棉球或器械等遗留患者伤口内（不包括遗留在颅内，胸腔、腹腔和盆腔内而再次手术者）。

8、小夹板、石膏、绷带固定过紧或固定垫不适合而引起局部压迫性溃疡。

9、骨折后由于处理不当形成畸形愈合，影响患肢导致功能障碍。

10、由于工作不慎，造成病人化学性灼烧或电灼伤，其中深II度面积大于3平方厘米。

11、精神病人在住院期间发生自杀、自伤、伤人等医院本应预防的行为。

12、在处理急诊时不严格执行交接班制度，延误病人抢救时间而影响了患者治疗，增加了病人痛苦。

13、各种技术操作（包括手术）准备不妥或违反操作规程造成漏作、重作，大出血、坏死以及损伤部分组织器官，未达事故程度。

14、对危、重、急患者，首诊医师片面强调分科界限，使病人辗转于科与科之间，延误治疗，给病人增加痛苦，而未造成事故者。

15、错开治疗饮食，加剧病情者。

16、急危重病人入院后，已明确诊断，未及时进行处理，致使病情加重。如外科急性肠梗阻入院6小时，发生肠坏死；闭合性腹部创伤入院4小时以上才明确诊断和进行处理；重症闭合性胸外伤2小时以上才明确诊断和治疗等。

17、因责任心不强、检查不细或技术不熟练致阳性手术探查的术式选择不当、术野暴露不良、操作不当或操作不当致术中大出血、副损伤，增加病人痛苦，未造成严重后果。

18、术中应该避免的大血管、神经或脏器损伤，经处理未造成严重后果。

19、闭合性骨折，在复位时因注意不够、用力不当等操作失误，造成开放性骨折，经及时处理未造成严重后果。

20、使用某些具有一定毒副作用的药品，应当定期检查南昌未检查，如长期使用激素、庆大霉素、氯霉素，超过规定时间（5-7天）不查小便及血象，由此造成病人身体损害。

21、各种技术操作（含手术）前，未按规定进行术前谈话或谈话有重大遗漏，而造成医疗纠纷的。发生医疗安全（不良）事件原因分析.一、未能严格执行十四项核心制度。二、医护人员责任心不强。三、服务态度不好。四、医护人员业务水平有待进一步提高。医疗不良事件报告制度医疗不良事件报告、处理流程

龙岩市中医院医疗不良事件报告表

骨伤科提高医疗质量措施加强医疗法律法规与规章制度的学习。加强医疗服务意识与医疗责任心教育。加强业务学习，提高医疗业务水平。加强医患沟通，防范医疗纠纷发生。加强科室手术及侵入性操作管理，制定科室相关管理要求。科室对医疗不良事件整改措施加强对医疗不良事件制度学习。建立对医疗不良事件规范的报告、处理流程。科室每季度对医疗不良事件进行系统总结分析并提出整改措施。侵入性操作常见意外骨伤科目前常用侵入性操作督脉针刺通络法（椎间孔注射）、小针刀疗法、针灸治疗、关节穿刺、神经阻滞注射疗法等神经系统损伤脊神经损伤

原因：1、操作不当如刺伤、（穿刺针过粗、反复刺激等）2、药物因素（注射药物浓度、药物本身刺激、药物酸碱度过高等）3、穴位因素（阿是穴位深部有神经干或主要分支经过，均有可能发生损伤）临床表现

针刺误中外周神经，当即出现了一种向末梢放射之触电感，一旦造成损伤，在该神经分布区可出现感觉障碍，包括麻木、发热、疼痛、触觉及温痛觉减退等。同时，有程度不同的功能障碍，其具体表现为：桡神经损伤(如曲池穴穴注不当)可出现垂腕；正中神经损伤(如内关穴穴注不当)可影响拇指外展、屈曲和对掌；尺神经损伤(如神门穴针刺不当)可出现小鱼际明显萎缩，小指和无名指运动障碍；坐骨神经损伤，可造成行走时膝关节强直过伸；胫神经损伤(如足三里穴等针刺不当)出现足与足趾不能屈曲，足内收受限，跟腱反射与跖反射消失，行走时以足跟着地，不能以足尖站立。如伤及腓总神经，主要症状为垂足，不能伸足、提足扬趾及伸足外翻，行走时足不能举起，呈跨阈步态。预防1、选择合适的穴位注射药物。选用浓度适中及刺激性较小的、酸碱度接近中性范围的药物。刺激大药物时，可适当减少剂量，或使药液浓度与组织液渗透压相接近。一般而言，药液浓度过高时，用注射用水稀释；浓度过低时适当用生理盐水增加浓度(但要注意配伍禁忌)。2、注意操作和针感情况选用毫针或注射针头要细，毫针以28号以上为宜；注射针头，浅表用4号，深部用5号齿科针头。

病人如出现穴区疼痛，发热及上通下达之触电感时，切忌乱捣乱插，而应将针上提，待此类现象消失后，再行手法或注入药物。值得指出的是，必须分清刺中神经干或分支与激发出循经感传现象之间的区别；循经感传是一种特殊的酸、胀、麻、热的感觉，按一定路线(多循古典经线)，缓慢地行进(速度在20cm/min左右)，和沿神经线路迅速传导的、以刺痛麻热为特征的神经传导有着明显的不同，不可混淆。处理方法

应在损伤后24小时内即采取措施。穴位注射引起者，可采用湿热敷或直流电离子透入法，以促进药物吸收。根据症状，可采取按摩、理疗、针灸、中草药治疗。同时，应配合维生素类药物，辅酶A及三磷酸腺苷等。宜嘱患者加强功能锻炼，争取早日康复。脊髓损伤原因：1、穴位原因多因取用督脉上的穴位引起。其中，以大椎、陶道等穴最为常见，损伤后症状亦较严重。。2、操作原因

(1)毫针刺之过深，伤及脊髓实质，大幅度的提插捻转，则可加重此种损伤。

(2)穴位注射，注射针头深入椎管，刺伤脊髓，或推药速度过快过猛，剂量过大或药物浓度过浓，刺激性太强，亦可使脊髓损伤。

(3)电针刺激，电流强度过大，频率过快，通电时间过长，都有可能损伤脊髓。临床表现

针刺损伤脊髓，因程度不一而症情有别，常见的类型为：脊髓震荡和脊髓刺伤。

1、脊髓震荡是一种轻微的脊髓损伤，其主要病理、生理变化为脊髓功能暂时的或一过性的传导障碍。病理组织上无器质性变化。表现为部分，或极少出现全部脊髓的暂时性的传导障碍，包括节段性感觉障碍，运动障碍(肢体弛缓性瘫痪、四肢瘫或截肢瘫)，有的尚伴有直肠和膀胱括约肌障碍(大小便失禁、尿潴留等)，各种反射消失。腰椎穿刺脑脊液检查无变化。脊髓震荡，多数由于穴位注射过快，过猛，剂量过所致；电针刺激，也易于造成。

2、脊髓刺伤在针刺损伤脊髓中，也属常见的一种。其主要病理生理变化是脊髓组织因刺伤后发生不同程度的出血、水肿，重者可进而软化、坏死。症状为脊髓功能障碍，包括损伤节段以下的肌张力降低，明显的运动和感觉障碍，直肠和膀胱括约肌障碍，腱反射和病理反射消失，并可引起某些植物神经功能紊乱(内脏功紊乱等)。脊髓刺伤，多因刺伤过深，伤及脊髓灸质所致。预防方法

1、掌握针刺深度与方向大椎等穴针刺时，应严格注意针法。大椎穴取穴，病人宜正坐，头向前略倾，先直刺0.5寸，然后略向上刺1～2寸。进针层次为：刺入皮肤→皮下组织→项部诸肌肉→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔(内有丰富的静脉丛及淋巴管)→坚韧的硬脊膜。一般不能穿透硬脊膜。如穿过硬脊膜，即进入蛛网膜下腔，常有空落感，应迅速将针外提，以免损伤软脊膜和脊髓。

2、注意操作手法毫针刺，不要为了盲目寻求“触电感”而深刺猛刺。这可能与某些针灸书刊不适当的强调有关。穴位注射的药量不宜太大，药液刺激性要弱，必要时加以稀释，推药速度应缓慢。督脉针刺时，尽量避免通电，如确因治疗需要，电流量要适中，不可突然变化，并宜控制通电时间。对不合作的患者，操作时要特别谨慎，留针过程应密切注意(一般不留针)，以防不测。处理方法在脊髓休克期，应尽早准确判断是脊髓震荡还是脊髓损伤，以便妥善处理。

1、脊髓震荡无须特殊治疗方法。令病人静卧平板床，严禁任意翻动。在此期间，注意护理，细心观察临床症状和血压、脉搏、呼吸及体温等的变化，以便能早期发现并发症，及时采取措施。如为穴位注射所致，可在局部湿热敷。以促进药物消散吸收。单纯脊髓震荡，只要处理妥当，经过数分钟、数小时至数日，其功能障碍可完全恢复。

2、脊髓刺伤其一般处理和上述相似。治疗上采用脱水疗法(尿素、甘露醇)以消除脊髓水肿、激素治疗(糖类激素为主)以及采用高压氧和低温疗法等。如出现尿潴留，可留置导尿管。病人瘫痪时间较长，应注意预防肺及泌尿系统感染，给以必要的抗感染治疗；精心护理，按时替病人翻身擦背等，以防止褥疮，并要加强营养。脊髓刺伤，约在伤后3～6周左右，脊髓的水肿等逐渐消失，功能多可恢复。对于伤后脊髓症状逐渐加重，感觉及运动等障碍的水平不断上升者，必要时转外科手术治疗。

蛛网膜下腔出血

原因

1、穴位原因易导致蛛网膜下腔出血的穴位：哑门、风府、翳明、风池、安眠等。哑门穴，有人统计，在200例蛛网膜出血病例中，约有19例是针刺该穴所致。安眠等位于枕下的穴位，均在枢椎棘突上缘水平，深部为寰枕和寰枢关节，该处有椎动脉通过，血管丰富，且关节未被韧带封闭，构成较大的间隙。故针刺此类穴位易发生意外。

2、操作原因据X线摄片测定，后颈部皮肤至椎管后缘距离约为5～5.5cm。当颈部伸直(头向前倾10°～20°角)垂直进针，其方向也随之上斜10°～20°，正指向寰枢关节间隙。故如针风府、风池、安眠等穴以此方向不适当深刺，或针翳明穴内斜20°～45°进针过深时，都可能刺入椎管，误伤血管，引起出血。如再施以幅度较大的提插时，损伤则更重。临床表现

1、症状在针刺后颈部穴位时，患者突然感到一种“电击样”的全身触电感。随即出现头昏、头痛，面色苍白，身出冷汗，恶心呕吐，并伴有程度不同的意识障碍。轻者，神清或呈短暂的神志模糊；重者则可陷入昏迷。

2、体征颈项强直，可有布氏征和克氏征阳性。实验室检查；脑脊液外观常呈血性，镜检可见大量血红细胞存在。颅内压常偏高，可超出200毫米水柱。因针刺所致，尚有以下临床特点：

(1)从针刺到头痛，呕吐之最高峰，往往有一逐渐加重的过程。

(2)意识障碍开始多不明显，逐步严重，可能和出血逐渐增多有关。但亦有在不长时间内陷入昏迷的。

(3)头痛以枕部痛为主，并可伴颈部疼痛，且常为其最早的症状之一。这在一般蛛网膜下腔出血罕见。

(4)脑膜刺激征可发生或不发生，常无脑实质或颅神经损害的临床表现。预防方法

1、注意针刺方向和深度风府等穴的深度和方向可参见小脑及延髓损伤部份。翳明、安眠等穴，以不超过5cm为宜，体瘦者与儿童酌减。其角度以垂直稍偏内上较安全，避免直接刺入椎管内，更不可向枕大孔深刺。

2、注意手法操作针刺得气后，采用轻柔的捻转加小提插手法，严禁重提猛插。深刺过程中，如病人主诉有全身触电感或眼前闪亮感时，应立即拔针，并密切观察是否有其他体征、症状出现。如果枕部疼痛，更须作进一步检查，以免贻误救治时机。处理方法

蛛网膜下腔出血，是较严重的针灸事故，要及早采取有效措施。一般应住院观察，病人绝对卧床休息，至少四周。保持安静，尽量不要多搬动。应用中、西药物止血，控制脑水肿。头痛、烦燥、呕吐者，给予止痛、镇静和止吐药物。如果出现剧烈的头痛，频繁的恶心呕吐，脉率和呼吸变慢，甚至于昏迷，而上述保守法无效时，即应考虑手术治疗。迷走神经损伤

原因

1、穴位原因从临床积累的经验教训看，最易导致迷走神经反应的是扶突和人迎穴。另外也有报道翳风穴亦可因针刺不当损伤迷走神经。人迎穴深层为颈动脉窦，最深层系交感神经干，外侧有舌下神经降支及迷走神经等。扶突的解剖投影相当于颈丛神经，深丛属运动神经并与交感、副交感神经形成网状的复杂吻合，迷走神经干亦于相当部位下行。翳风穴深部亦有迷走神经分布。

2、操作原因多因过度深刺所致，如翳风穴，一般不容易刺中迷走神经，只有超过2寸以上深度时才有刺中可能。另如人迎穴，早在《针灸甲乙经》中即称：“刺入四分，过深不幸杀人”。除此之外，提插捻转的手法过重，或通电量过大，频率过快等，都有可能引起迷走神经反应或颈动脉窦征。临床表现

迷走神经损伤，主要表现为抑制心脏活动，导致心率下降，心跳减慢，乃至停搏；冠状动脉收缩，心脏供血不足，血压下降，乃至休克；支气管平滑肌痉挛，造成呼吸困难乃至窒息，胃肠蠕动增加导致病人出现心中不适，恶心欲吐，尚有面色苍白，出汗、晕厥等症状。

预防方法

首先应了解病人是否有颈动脉窦反射过敏。有人主张作预防性检查，其方法为：令病人仰卧，放松颈部皮肤，将头转向检查对侧，用拇指或食指在人迎穴上向脊柱侧施压，先按压一侧再换另一侧，如出现心跳间歇、心率变慢、血压下降或面色苍白等情况时，立即停止按压。如出现此种现象人迎或扶突穴则不能针刺。但此种试验不可随便使用，双侧同时按压更属严禁，因为常可导致心脏停搏、脑栓塞甚至死亡的严重后果。处理方法

如出现迷走神经反应或颈动脉窦综合征，一般须立即拔针。如在针刺麻醉时，可退针至浅层并减少刺激频率，降低电流强度，令病人平卧。据症肌肉注射阿托品，适当静脉注射50％葡萄糖。如发生晕厥仅伴血压下降而无心律不齐者，可用肾上腺素肌肉注射。小脑及延髓损伤原因

1、穴位原因最易导致小脑及延髓损伤的穴位为：风府、哑门、风池。风府，古人曾提出“此穴入针，人即晕倒”(《扁鹊心书·中卷》)，其深部为小脑、延脑池和延髓。哑门深部为延髓和脊髓的连续部分，风池深部为延髓椎动脉入颅腔与之相邻处。针刺不当，极易伤及。

2、操作原因

(1)针刺过深：哑门、风府穴，刺得太浅难以得气，刺得太深，易发生危险。经尸检和活体测量证明，此二穴，凡针刺深度在1寸同身寸之内，一般不会损及中枢；可能发生危险的深度是1.5寸同身寸，危险深度约相于2同身寸。

(2)方向错误：如直刺(针尖稍指向上方刺入)风府穴，可从枕骨大孔边缘进入颅腔；哑门，向后正中线(脊柱)直刺，亦可从第一、二颈椎之间，刺入椎管。采用此种针刺方向，均可能伤及延髓或小脑。如向对侧外眼角方向进针风府穴。亦可能进入枕骨大孔，损伤脑组织。

(3)手法过重：在上述穴位大幅度提插捻转，会造成或加重损伤。临床表现

小脑损伤：于留针期间，或去针后不久，出现后枕部剧烈疼痛，重度眩晕，构音困难，呕吐，步态不稳，颈项强直，共济失调，并可进入昏迷状态。延髓损伤：根据损伤程度不同表现为头痛呼吸浅快、不规律，血压降低，脉搏频数，肢体瘫痪，肌张力增高，肌反射亢进，浅反射消失，或语言不清，吞咽困难等，并可进入深昏迷状态，常因呼吸，心跳先后停止而死亡。腰椎穿刺时压力多不高，脑脊液可为血性。

预防方法

1、严格掌握进针深度和方向

对风府、风池、哑门三穴的研究证明，风府穴，以针尖指向口最安全(男可达45.43mm，女为44.46mm)，其次为指向鼻尖(男可刺至42.22mm，女可刺至40.90mm)；哑门穴，以刺向耳垂最安全(男可刺至44.92mm和42.42mm，女分别为43.33mm和40.99mm)；风池穴，针向对侧眼球，进针25～50mm，向鼻尖或左右透刺50～75mm，均无进颅的危险。(上述深度均指成年人的平均深度)

同时，还应注意到个体差异，如风府和哑门穴，男性和女性在直刺的深度上有显著的差别(P＜0.05)，男性可较女性刺得略深一些。

2、细心体会手感上述的深度是仅供参考的平均深度，在具体针刺过程中，尚应仔细体会手感。深刺风府和哑门穴，大致有两个阻力感，第一个阻力感是项韧带，紧接着是一空落感。第二个阻力感在硬脑脊膜，至此，不宜再深。否则，穿过硬膜即是进入枕大孔，可损伤中枢组织。风池穴，在安全深度内，只要方向标准，多无明显阻力感，如出现阻力，略加退出，稍变换方向刺入。

3、谨慎操作

运针手法不宜过重，特别不要大幅度的重提重插；对治疗不合作的病人(如小儿患者或精神病患者)，更须注意操作和观察。处理方法

小脑或延髓因针刺损伤后，应马上转科抢救。只要治疗及时，措施准确，一些病例还是可以收到较好的效果。救