第二章第二节 青霉素

第二章抗微生物药

AntimicrobialDrugs第二节抗生素一、β-内酰胺类二、大环内酯类三、氨基糖苷类四、四环素类与氯霉素五、其它抗生素目标要求1.掌握临床常用抗生素如β-内酰胺类抗菌作用、适应证、不良反应和用药护理。2.掌握大环内酯类抗菌作用、用途、不良反应和用药护理。3.掌握氨基糖苷类抗生素的共性，熟悉庆大霉素、大观霉素等的抗菌特点、用途、不良反应和用药护理。4.熟悉四环素类、氯霉素及其他抗生素的作用特点及应用。一、β-内酰胺类

本类药是一类化学结构中含有β-内酰胺环的抗生素。包括青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类。抗菌机制①抑制转肽酶活性，阻止黏肽的交叉连接，使细菌细胞壁缺损，水分内渗，菌体膨胀、破裂、死亡。其作用靶位是青霉素结合蛋白（PBPs）。②激发细菌自溶酶（autolysins）活性，促进菌体裂解死亡。为繁殖期杀菌剂。（一）青霉素类青霉素G(PenicillinG)抗菌谱——窄谱G+>G-G+球菌 溶血性链球菌、草绿色链球菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌G+杆菌

白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌厌氧杆菌等G-球菌

脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌螺旋体

梅毒、回归热、钩端螺旋体放线菌牛放线菌耐药性一般不易产生耐药性，但抗药金葡菌易产生青霉素酶。天然青霉素青霉素G—临床应用

1.G+球菌感染如化脓性链球菌感染所致的咽炎、扁桃体炎、中耳炎、蜂窝组织炎、心内膜炎、产褥热、猩红热等首选青霉素。也常用于肺炎链球菌引起的大叶性肺炎、脑膜炎、支气管炎及葡萄球菌的敏感菌株引起的疖、痈等。2.G-球菌感染如淋病奈瑟菌引起的淋病，脑膜炎奈瑟菌引起的脑膜炎。3.G+杆菌感染如白喉、破伤风、气性坏疽等，因青霉素对这些细菌产生的外毒素无作用，故应及时合用相应的抗毒素。4.螺旋体感染如钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。5.放线菌感染如放线菌引起的局部肉芽肿样炎症、脓肿、多发性瘘管及肺部感染、脑脓肿等，常需大剂量长程用药。青霉素G-不良反应1.过敏反应（最为常见）①一般过敏反应：药热、药疹、血清病型反应等②过敏性休克（最严重）：表现冷汗、四肢冰冷、呼吸困难、发绀、血压下降、昏迷。抢救不及时可危及生命。过敏性休克发生与剂量、给药途径无关。预防过敏反应措施(1)询问病史（用药史、过敏史、家族史）。(2)皮肤过敏试验：凡初次注射或停用3天后再用者，或用药过程中批号更换时作皮试，反应阳性者禁用。(3)注意:注射液应现配；避免过分饥饿时给药；注射器不得混用。(4)注射后观察20~30分钟。(5)准备抢救药物（肾上腺素、激素、抗H1药等）。青霉素G-不良反应2.赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体、炭疽病时，可有症状加剧的现象，表现为全身不适、寒颤、发热、咽痛、肌痛、心跳加快等，并可危及生命。3.其他(1)局部刺激：i.m引起局部疼痛、红肿、硬结。以钾盐为重。(2)水电解质紊乱青霉素钾盐大剂量静脉注射易引起高血钾症，甚至心律失常。(3)青霉素脑病：青霉素鞘内注射一次超过2万U或大剂量快速静脉给药时，可引起头痛、肌肉震颤、惊厥、昏迷等类似癫痫发作。

1.对繁殖期细菌作用强，对静止期细菌作用弱。2.对G+菌作用强，对G-杆菌作用弱。3.对人和动物毒性小，对真菌无效。4.不宜与四环素、氯霉素及大环内酯类等速效抑菌剂合用。小结天然青霉素的特点

本类药是在天然青霉素的基础上，用化学合成的方法合成的一类青霉素。其抗菌机制、不良反应与青霉素相同，与青霉素有交叉过敏反应。部分合成青霉素分类常用药物特点及应用耐酸不耐酶青霉素类青霉素V非奈西林口服吸收好，在胃酸中不被破坏，但不耐酶。用于轻度和中度感染。耐酸耐酶青霉素类苯唑西林氯唑西林口服易吸收，主要用于耐青霉素的金葡菌感染。广谱青霉素氨苄西林阿莫西林对革兰阳性菌、革兰阴性菌均具有杀菌作用，但对铜绿假单胞菌无效，且耐酸不耐酶。主用于伤寒、副伤寒、呼吸道、泌尿道和胆道感染。抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类羧苄西林磺苄西林替卡西林不耐酸不耐酶，对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有作用，对铜绿假单胞菌作用强。主用于革兰阴性杆菌引起的感染，特别是铜绿假单胞菌引起的严重感染。主要作用于革兰阴性菌的青霉素类美西林替莫西林主要用于敏感的革兰阴性菌感染的治疗。如大肠埃希菌、肺炎杆菌、变性杆菌引起的泌尿道、软组织感染。（二）头孢菌素类分类及代表药抗菌谱对-内酰胺酶稳定性肾毒性临床用途第一代~氨苄、~唑啉~噻吩、~拉啶G+菌部分稳定较大耐药金葡菌感染第二代~呋辛、~孟多~克洛G+菌↓、G-菌部分厌氧菌较稳定低G-菌感染第三代~噻肟、~他定~曲松、~哌酮G+菌↓↓、G-↑菌厌氧菌铜绿假单胞菌较高稳定无尿路感染严重感染第四代~吡肟、~匹罗G+菌、G-杆菌更稳定无替代第三代用于G-菌感染本类药是以7-氨基头孢烷酸联接不同侧链而成的部分合成抗生素。不良反应：过敏反应、肾损害、胃肠反应、二重感染等。第三、四代头孢菌素类的特点1.抗菌谱广，杀菌力强2.对-内酰胺酶稳定，不易产生耐药性3.t½长，分布广，穿透力强4.无肾毒性，过敏反应少5.临床用途广泛与青霉素类相比1.作用机制相同2.对-内酰胺酶稳定性高，不易产生耐药3.抗菌谱广，抗菌作用强4.过敏反应少，与青霉素类有部分交叉过敏反应（5%

~10%）

1.头霉素类头孢美唑、头孢西丁，二者抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢菌素相似。

2.碳青酶烯类亚胺培南，体内可被肾脱氢肽酶灭活。

亚胺培南+西司他丁→泰宁。美洛培南，单用。

3.氧头孢稀类拉氧头孢、氟氧头孢，广谱。

4.单环类氨曲南，抗菌谱窄，具有耐酶、低毒、体内分布广、青霉素、头孢菌素类很少交叉过敏等特点。

5.内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦

该类药本身没有或很弱的抗菌活性，但与-内酰胺类抗生素联用则可发挥抗菌增效作用。如：克拉维酸+阿莫西林→奥格门汀；克拉维酸+替卡西林→泰门汀；舒巴坦+氨苄→优立新，舒巴坦+头孢哌酮钠→舒巴哌酮；他唑巴坦(tazobactam)+哌拉西林。（三）其他-内酰胺类二、大环内酯类是一类具有14~16碳大环内酯环相同化学结构的抗菌药。项目天然品部分合成品常用药红霉素、麦迪霉素、麦白霉素、螺旋霉素阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素特点①抗菌谱较青霉素广，主要作用于G+菌、某些厌氧菌及军团菌、弯曲菌、衣原体和支原体等。②对胃酸不稳定；口服生物利用度低，pH<4时几无抗菌活性。③血药浓度较低，组织中相对较高，但不易透过血-脑屏障。④主要经胆汁排泄，对胆道感染效果好。⑤本类药物之间有交叉耐药性①抗菌谱广，对G-菌抗菌活性增高。对金葡菌、化脓性链球菌有良好的抗菌后效应。②对胃酸稳定，口服生物利用度高。③血药浓度高，组织渗透性好。④半衰期较长，用药次数少。⑤本类药物之间有交叉耐药性临床应用用于对β-内酰胺类耐药的金葡菌和青霉素过敏者；是军团菌、肺炎、百日咳、白喉带菌者、支原体肺炎、弯曲菌所致的肠炎或败血症、沙眼衣原体所致的新生儿结膜炎或婴儿肺炎的首选药。主用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖系统、皮肤软组织及耳鼻喉部位的感染。主要不良反应局部刺激、肝损害、耳毒性、过敏反应伪膜性肠炎较天然品少而轻。有胃肠道反应及偶可见肝功能异常与外周白细胞下降等。林可霉素类抗生素林可霉素(lincomycin)、克林霉素(clindamycin)抗菌作用抗G+菌、厌氧菌，抑菌药作用机制与核蛋白体50s亚基结合，抑制蛋白质合成。不与红霉素合用。临床用途急慢性敏感菌引起的骨、关节感染需、厌氧菌引起的混合感染不良反应胃肠反应、伪膜性肠炎万古霉素类有：万古霉素(cancomycin)

去甲万古霉素(demethylcancomycin)

替考拉宁(teicoplanin)抗菌作用抗G+菌、厌氧菌，为杀菌药。作用机制阻碍细胞壁合成。临床应用青霉素过敏患者或对青霉素耐药的金葡菌严重感染如败血症、肺炎、心内膜炎、结肠炎及某些抗生素如克林霉素引起的假膜性肠炎。不良反应毒性较大，严重为听力损害。五、其他类—多粘菌素polymyxin抗菌作用多数G-杆菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属有强大的杀灭作用。作用机制

与G-杆菌细胞膜中的磷脂结合，使细胞膜通透性增加，营养成分外漏，导致细菌死亡，对生长繁殖期和静止期的细菌均呈杀菌作用。临床应用

局部用于敏感菌引起的眼、耳、皮肤、粘膜感染及烧伤后铜绿假单胞菌感染。不良反应

肾毒性，神经系统毒性，神经肌肉阻滞，过敏反应三、氨基糖苷类aminoglycosides天然氨基糖苷类 链霉素(streptomycin)

庆大霉素(gentamicin)

卡那霉素(kanamycin)妥布霉素(tobramycin)

西索米星(sisomicin) 新霉素(neomycin)

小诺米星(micronomicin)大观霉素(spectinomycin)部分合成氨基糖苷类阿米卡星 (amikacin)奈替米星(netilmicin)（一）氨基糖苷类抗生素的共性1.化学结构相似：均由氨基糖分子和非糖部分的苷元通过氧桥连接而成的。2.体内过程相似：口服难吸收，仅用于肠道感染，全身感染必须注射给药。主要分布细胞外液，肾皮质及内耳淋巴液中浓度很高，且在该部位半衰期极长，与其肾损害及耳毒性直接相关；不易通过血-脑屏障，但可通过胎盘，孕妇慎用。约90%以原形经肾排泄，利于泌尿道感染治疗。碱化尿液，可增强抗菌活性。3.抗菌作用相似：抗菌谱较广，对G-菌作用强于革兰阳性菌。在碱性环境中抗菌作用增强，钙、镁等阳离子可抑制其抗菌活性。庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素对铜绿假单孢菌敏感。结核分枝杆菌对链霉素敏感，对阿米卡星、庆大霉素也有一定敏感度。4.抗菌机制相似：属静止期杀菌药。阻碍细菌蛋白质的各个阶段，抑制蛋白质合成或造成蛋白质合成紊乱，同时细菌细胞膜通透性发生改变，造成细菌死亡。5.耐药性：细菌对各药间有部分或完全交叉耐药性。耐药机制相似。6.不良反应相似：主要有耳毒性、肾毒性、过敏反应、阻断神经肌肉接头。过敏反应抢救：皮下或肌注肾上腺素+静注葡萄糖酸钙神经肌肉阻滞：新斯的明+钙剂（二）常用药物链霉素主要用于：

①抗结核病的一线药物。

②鼠疫、兔热病，首选。③与青霉素配伍用于溶血性链球菌、草绿色链球菌等引起的心内膜炎。庆大霉素主要用于： 严重G-杆菌感染，首选。与羧苄西林或头孢菌素等联用治疗铜绿假单胞菌感染。与青霉素、羧苄西林或头孢菌素等联用治疗心内膜炎。口服用于肠道感染或结肠术前准备。与克林霉素、甲硝唑合用可减少结肠手术后的感染等。阿米卡星为该类抗菌谱最广，对钝化酶稳定性极强。尤适用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌及葡萄球菌所致感染等，并对结核及其它非典型分枝杆菌感染有效。奈替米星的肾、耳毒性在氨基糖苷抗生素中最轻，主用于敏感菌所致的泌尿系统、肠道、呼吸系统、伤口等部位感染。大观霉素仅限于对青霉素、四环素耐药或对青霉素过敏的淋病治疗。用药护理1、禁与增加肾毒性的药物合用，不能与肌松药和地西泮以及增加耳毒性的呋噻米、甘露醇合用；2、用生理盐水溶解，不能用GS。3、在碱性的环境当中可增强疗效，可同服碳酸氢钠；四、四环素类和氯霉素（一）四环素类1.天然四环素类

四环素(tetracycline)、土霉素(terramycin)抗菌作用抗菌谱广。对其敏感的G+菌、G-菌和某些厌氧菌有较强抑制作用。对肺炎支原体、立克次体、衣原体、螺旋体亦有强大抑制作用。能间接抑制阿米巴原虫。对铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌、伤寒沙门菌及病毒无效。抗菌机制特异性的与敏感菌核蛋白30s亚基结合，抑制蛋白质合成。临床应用

斑疹伤寒、恙虫病等立克次体病及支原体肺炎，首选。斑疹伤寒斑疹伤寒（scrubtyphus），是由斑疹伤寒立克次体（Rickettsiatsutsugamushi）引起的一种急性传染病。鼠类是主要的传染源，以恙螨幼虫（chigger）为媒介将斑疹伤寒传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和被恙螨幼虫叮咬处出现焦痂（eschar）等。恙虫病恙虫病又名丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的急性传染病，系一种自然疫源性疾病，啮齿类为主要传染源，恙螨幼虫为传播媒介。病患者多有野外作业史，潜伏期5～20天。临床表现多样、复杂，合并症多，常可导致多脏器损害。本病起病急，有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等特征性临床表现。严重者可因心肺肾功能衰竭而危及生命。天然四环素类—不良反应①局部刺激症状：胃肠反应②二重感染常见疾病

以白色念珠菌引起的鹅口疮、肠炎多见，可用抗真菌药制霉菌素治疗。严重者可致假膜性肠炎，对免疫功能低下的老年病人及幼儿尤易发生。一旦发生，立即停药，并采用万古霉素或甲硝唑等相应的抗菌药及时治疗。③影响骨、牙生长该类抗生素可与新形成的骨和牙中所沉积的钙相结合，从而抑制骨的发育，造成牙齿黄染及釉质发育不全。孕妇、哺乳期及8岁以上小儿禁用。④其它反应大剂量长期应用可引起肝、肾损害，多发生在孕妇。偶见皮疹、发热、血管神经性水肿等过敏反应。2.部分合成四环素类多西环素(deoxycycline,强力霉素)半衰期长达20h，一般细菌感染，每日用药一次即可。抗菌作用抗菌谱、抗菌机制与四环素相似，较四环素强2~10倍，具有长效、速效、高效的特点。对耐天然四环素和耐青霉素的金葡菌、化脓性链球菌、大肠埃希菌等有效。与天然品之间无明显交叉耐药性。临床应用用于呼吸道、泌尿道和胆道感染，也可用于斑疹伤寒、恙虫病，酒渣鼻等。不良反应常见胃肠反应。米诺环素(minocycline)

口服吸收迅速，不受牛奶和食物的影响。抗菌谱和四环素相似，抗菌作用为四环素类中最强。（二）氯霉素(chloramphenicol)抗菌谱广谱，对G+、G-均有抑制作用，尤对伤寒沙门菌、流感嗜血杆菌、脑膜奈瑟菌、肺炎链球菌作用强，对立克次体、支原体、衣原体等有效。作用机制抑制蛋白质合成体内过程口