症状14-16黄疸,排尿异常,腰背痛

诊断学黄疸

一、概述1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。2、胆红素的正常值：血清胆红素≤17.1μmol/L，为正常。3、胆红素的异常值：（1）17.1μmol/L＜血清胆红素＜34.2μmol/L，为“隐性黄疸”；（2）血清胆红素≥34.2μmol/L，为“显性黄疸”。4、分类：

（1）病因学分类：

①

溶血性黄疸；

②

肝细胞性黄疸；

③

胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；

④

先天性非溶血性黄疸。

（2）按胆红素性质分类：

①

以非结合胆红素增高为主的黄疸；

②以结合胆红素增高为主的黄疸。二、胆红素的正常代谢：

1、来源：（1）主要：占80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生；（2）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血红蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素”。血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素红细胞单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆红素的正常代谢示意图小结：（1）血红蛋白→非结合胆红素→结合胆红素→尿胆素/粪胆素；（2）由结合胆红素→尿胆原→结合胆红素→尿胆原……的过程称为“胆红素的肠肝循环”;（3）血清总胆红素(TB)等于血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;

（4）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出；结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出。血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解红细胞（1）机制：溶血性疾病（先天/后天）为病因，如：海洋性贫血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。病因→红细胞大量溶解→产生大量UCB，超出肝脏代谢能力→血清UCB↑↘贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力→血清UCB↑

（2）实验室检查：①血清TB增高，以UCB为主，CB基本正常；②尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阴性;③粪中粪胆素增高，粪色加深；④急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。三、三种临床常见的黄疸：1、溶血性黄疸血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉肝细胞性黄疸发生机制示意图结合胆红素肝细胞广泛受损

红细胞（1）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。病因→肝细胞广泛受损破坏→肝脏对UCB代谢力降低→血清UCB↑↘CB返流入血→血清CB↑（2）实验室检查：①血清TB增高，UCB增高，CB增高；②尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性；③血查肝功能有不同程度的损害。

2、肝细胞性黄疸血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制示意图结合胆红素红细胞（1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等病因→CB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血→血清CB↑（2）实验室检查：①血清TB增高，CB增高；②尿胆原及粪胆素减少或缺如，尿中CB实验阳性；③血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）4、先天性非溶血性黄疸先天性溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。包括有：

Gilbert综合征:又称为体质性肝功能不良性黄疸，由于胆细胞摄取非结合胆红素(UCB)功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB增高而出现黄疸。属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症,临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。

Crigler-Najjar综合征:又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症、先天性非梗阻性非溶血性黄疸。是一种少见的，发生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症.

Rotor综合征:是遗传性结合胆红素增高Ⅱ型，是一种隐性基因（autosomalrecessive）遗传病,本综合征几乎均见于发病在20岁以下者，男女无差别，主要表现为黄疽，一般没有其他症状，有时易疲劳、食欲不振，腹痛。肝脏大小正常或轻度增大.Dubin-Johnson综合征:又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆红素增高Ⅰ型。属常染色体隐性遗传性疾病，临床表现特点为长期性或间歇性黄疸。综上所述，黄疸可根据血生化及大、小便检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。四、三种黄疸鉴别

1、实验室检查的区别2、临床表现的区别3、伴随症状伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌鉴别诊断1、假性黄疸某些药物如阿的平，食物如胡萝卜、柑橘可引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红素不高。2、球结膜下脂肪堆积多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，血胆红素不高。4、辅助检查：1、B型超声波检查2、X线检查3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）5、电子计算机体层扫描（CT）6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素检查8、肝穿刺活检及腹腔镜检查五、问诊要点1、确定是否有黄疸2、黄疸的起病3、黄疸伴随的症状4、黄疸的时间与波动情况5、黄疸对全身健康的影响

总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合理安排必要检查，及时作出判断。

排尿异常

尿频、尿急、排尿痛

(尿路刺激或膀胱刺激征)尿频：单位时间内排尿次数明显超过正常范围，日间4-6次，夜间0-2次。尿急：一有尿意即需立刻排尿,常伴有尿失禁。尿痛：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或尿道烧灼感。病因及临床表现

正常排尿过程是受意识和神经控制的反射性活动，并通过控制排尿肌肉来完成的。任何原因导致的排尿肌控制和神经调节障碍，均可影响正常的排尿功能（一）尿频

1、生理性见于饮水过多，精神紧张或气候改变.特点：每次尿量不少，无伴随症状。病因及临床表现2、病理性（1）多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量正常，因而全日总尿量增多见于：糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期（2）炎症性尿频：次数增多而每次尿量减少，或仅有尿意而无尿液排出，伴有尿急尿痛。镜检可见炎细胞。见于：膀胱尿道受刺激（膀胱、后尿道炎症，膀胱结核或结石）（3）神经性尿频：次数增多而每次尿量减少，不伴有尿急尿痛。镜检无炎细胞。见于：癔病（4）膀胱容量减少：持续性尿频，药物治疗无效。见于：膀胱内占位性病变、结核性挛缩膀胱、妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫脱垂压迫膀胱）（5）尿道口周围的病变：尿道口狭窄。病因及临床表现（二）尿急见于1、炎症：急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、2、结石：输尿管下端结石3、肿瘤：膀胱癌4、神经源性膀胱（是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。），少数与精神因素有关5、高温环境尿液浓缩。酸性高的尿可刺激膀胱或尿道粘膜产生尿急。尿急常伴尿频、尿痛病因及临床表现（三）尿痛见于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱结核、膀胱结石，或附近器官感染影响，如附件炎、阑尾炎性质为灼痛或刺痛伴随症状

伴发热、脓尿——急性膀胱炎

伴会阴部胀感，肛门下坠，耻骨上隐痛，腰背酸痛放射到腹股沟、大腿部——急性前列腺炎伴血尿——膀胱结核，常同时有结核感染的全身症状尿频、尿急伴排尿终末疼痛——输尿管末端结石尿急不伴尿痛——常与精神因素有关

尿急伴尿痛——膀胱三角区、后尿道、前列腺急性炎症所致

50岁以上男性尿频伴进行性排尿困难——前列腺增生

40岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、尿痛后出现血尿——膀胱癌

伴神经系统受损病史和体征，见于神经源性膀胱，

问诊要点

1、了解每天排尿次数，每次的排尿量，是否伴尿急、尿痛，尿痛与排尿的关系2、伴随症状3、注意询问有无相关病史如结核、感染、尿道结石、盆腔疾病、尿路器械检查、妊娠、中枢神经系统受损及精神病史。

血尿、少尿、无尿、多尿

第一节血尿血尿的定义正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞（0-3个/高倍视野）镜下血尿：

尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。肉眼血尿：尿液中含血量较多（>1ml/1000ml尿），肉眼呈洗肉水色或血色。

血尿的分类

真性血尿

与

假性血尿

肾源性血尿

与

非肾源性血尿

镜下血尿

与肉眼血尿

持续性血尿

与一过性血尿

症状性血尿

与孤立性血尿

痛性血尿

与无痛性血尿

血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够的重视并查明病因，及时处理，以免贻误治疗的最佳时机。判断血尿的真假真性血尿与假性血尿

血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：

摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引起红色尿；

血红蛋白尿或肌红蛋白尿；

卟啉尿；

初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。但以上尿检查均无红细胞可资鉴别.判断血尿的来源尿红细胞相差显微镜

肾小球源性血尿：

红细胞大小不一，形态多样（红细胞畸形率>80%）红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压伤，在肾小管中受到不同PH和渗透压变化的影响，使红细胞出现三种形态学改变：①大小变化；②形态异常；③血红蛋白含量变化。

非肾小球源性血尿：

红细胞形态单一，均一型血尿（红细胞畸形率<50%）尿三杯试验

取三只透明无色洁净玻璃杯第一杯（初始）血尿——病变在前尿道；第二杯（终末）血尿——病变在膀胱底部、后尿道或前列腺；第三杯均为血尿（全程血尿）———病变在膀胱或膀胱以上。均一性非均一性混合性红细胞大小均一约8μm,双凹圆盘状棘形红细胞百分率＜5%尿液红细胞平均容积（MCV）大于静脉血MCV

红细胞大小不一，体积相差3～4倍可见大红、小红、棘形、皱缩、面包圈样、新月形、颗粒形红细胞等棘形红细胞百分率≥5%,尿液红细胞平均容积（MCV）小于静脉血MCV以上两种情形血尿的混合判断血尿的来源

肾小球源性与非肾小球源性isomorphicerythrocyte均一性红细胞dysmorphicerythrocyte非均一性红细胞判断血尿的来源在判断血尿时还应注意几种情况假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。

假阳性：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。伪血尿：某种动机人为制造血尿。

红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验阴性。在判断血尿时还应注意几种情况血红蛋白尿：

呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150—250mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。

常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。

特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性。在判断血尿时还应注意几种情况肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致２00ｇ以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。紫质尿：血朴啉病（又称血紫质病，系由遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的酶缺乏导致卟啉产生和排泄异常所引起的代谢性疾病。临床表现有腹痛、神经精神症状、光感性皮肤损害等）、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性。血尿的病因泌尿系统疾病占血尿的98%以上，其中以肾小球肾炎、尿路感染、结石、结核、肿瘤为主。

1、肾小球疾病

原发性肾小球疾病：IgA肾病、急慢性肾小球肾炎

继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等其他：Alport综合征、薄基底膜肾病血尿的病因2、肾小管-间质疾病

感染性间质性肾炎肾脏囊性病变3、肾血管病变

肾梗塞、肾静脉血栓形成4、其他

肿瘤、结石、感染、息肉、损伤、憩室、异物等。血尿的病因全身性疾病严重的全身性感染、风湿病、血液病、中毒最为多见。

1、感染性疾病败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、丝虫病、钩体病等。2、血液病

血小板减少性紫癜、再障、白血病、TTP、多发性骨髓瘤、过敏性紫癜等。血尿的病因3、免疫系统性疾病SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症、混合结缔组织病等。4、心血管疾病恶性高血压、动脉硬化症、充血性心衰、感染性心内膜炎等。5、内分泌代谢疾病痛风、糖尿病、甲亢、淀粉样变等。尿路邻近器官疾病

炎症：急慢性前列腺炎、急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症等。

肿瘤：直肠结肠肿瘤、宫颈或卵巢肿瘤等。化学物品或药品对尿路的损害如磺胺类、吲哚美辛、甘露醇及汞、铅、镉等重金属环磷酰胺引起的出血性膀胱炎抗凝剂如肝素过量引起出血血尿的病因确定真性血尿除外肌红蛋白尿、血红蛋白尿、药物与食物色素的影响症状性血尿者肾炎综合征者肾活检尿路刺激征者细菌学包括TB尿路梗阻征者影像学检查无症状性血尿者过敏反应与药物史间质性肾炎RBC形态形态均一者B超IVP、CT、MRI、膀胱镜阳性发现者无阳性发现找TB、肿瘤细胞学形态多形性肾功能、B超、肾活检随访观察仍不能明确诊断者血尿的诊断思路与程序详细询问病史1、前驱感染（有前驱感染应考虑急性肾小球肾炎）2、既往尿常规史、3、既往发作史、4、家族史（多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张）5、既往病史（肺结核：应考虑肾结核。有排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路感染者应注意检查有无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜血尿。有糖尿病：应考虑糖尿病肾病）6、用药史（是否使用氨基糖甙类、苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使用水杨酸类、苯胺类、吡唑酮类等非甾体类抗炎镇痛药；是否使用环磷酰胺及异环磷酰胺等抗肿瘤药物；是否使用卡介苗等生物制剂）详细询问相关症状1、发病年龄小儿：常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、膀胱结石等。青少年、中年：常见于先天性异常、泌尿系结石、感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等、肾下垂、乳糜尿。老年：常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。２、性别：女性常见尿路感染等。男性常见尿路结石、肾结核、前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤。3、诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见于乳糜尿（乳糜尿的发病原因，目前认为是胸导管阻塞，局部淋巴管炎症损害，致淋巴动力学的改变，淋巴液进入尿路，发生乳糜尿）。4、尿的颜色：鲜红色见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病。5、尿中含血量：含血量少时，呈镜下血尿，见于尿路结石，尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。6、血凝块：肾脏病变的血尿中可见三角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，排出后易碎，尿道病变的血尿无血块。7、血尿与排尿的关系：血尿发生于排尿起始段，为初血尿，见于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段为终末血尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。8、血尿的伴随症状：*伴寒战、发热，见于肾、前列腺及附睾、睾丸等实质性器官的急性感染。*伴浮肿、高血压，见于肾炎、高血压肾病。*伴尿路刺激症状：见于肾盂肾炎、膀胱炎、肾结核、膀胱结石及膀胱肿瘤晚期。*伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、肾下垂、肾积水、肾结核等。双侧，见于多囊肾(是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致终末期肾功能衰竭。)。*伴间歇性钝痛：见于肾积水并感染。*伴疼痛：呈腰部持续性钝痛：见于肾盂肾炎、肾周围炎、多囊肾等。呈腰部*伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾病。*伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、结石。无痛性间歇性肉眼血尿：见于肾肿瘤、膀胱肿瘤多囊肾等。*伴身体其他部位出血：见于血液病及其他有出血倾向的全身性疾病*伴排尿困难尿流中断：见于膀胱尿道结石、前列腺增生。体格检查生长发育状况有无浮肿、高血压、贫血貌皮肤有无出血点、瘀班、皮疹腹部有无包块、有无肾区叩痛有无耳聋、眼疾外生殖器检查血尿相关的辅助检查

血尿（A)显微镜检查（B）尿三杯试验（C)初始血尿、终末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道镜对因治疗血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查尿脱落细胞、尿培养（F）有肾功能损害尿蛋白＞1.0g/L尿管型和变形红细胞、高血压及年龄＜40岁（G）由泌尿外科症状和体征或尿脱落细胞检查（+）或尿中均一形态红细胞年龄＞40岁（H）内科会诊KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔镜+活检+治疗-随访*尿三杯试验：用来区别血尿来源部位，（方法：连续排尿在三个容器内，第一杯１０－１５ｍｌ，第三杯１０ｍｌ）*尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确定非特异性感染。尿细胞学检查：留新鲜尿沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿瘤。*前列腺液检查：诊断前列腺炎。*Ｘ线检查：ＫＵＢ、ＩＶＵ检查、肾动脉造影等。*超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积水、囊肿、实性肿物、膀胱、前列腺等。*ＣＴ，磁共振：比B超更加准确的显示结石、积水、肿瘤，并可以对肾功能、肿瘤的性质、分期做出初步判断。*膀胱尿道镜检查：活检。*血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查血尿的诊断应注意的两个问题1、９５％的血尿是泌尿生殖系统疾病所致，特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发的重要症状。不管血尿的程度如何，持续时间是长是短，只要发现血尿都追查到底，争取尽早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延误治疗。血尿诊断应注意的两个问题2、通过临床诸多检查仍有5%左右的血尿无法找到明确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血尿一定要严密随访。第二节少尿、无尿与多尿少尿、无尿、多尿的定义健康成人昼夜（24小时）尿量为1000～2000ml，平均1500ml左右。少尿（oliguria）24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml。无尿（anuria）

24小时尿量少于l00ml，12小时完全无尿多尿（polyuria）

24小时尿量超过2500ml。

少尿与无尿的病因肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低。休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等肾后性：尿路梗阻。结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等少尿与无尿的发病机制每日原尿180L---肾脏---终尿1500ml影响肾小球滤过因素：

1肾小球滤过膜的通透性和滤过面积2有效率过压3肾血流量尿液生成减少——真性少尿尿液排出障碍——假性少尿(尿潴留)肾血流量减少、血流阻力增大肾缺血肾小球滤过率减少少尿或无尿少尿与无尿的发病机制

肾血管收缩、血管内皮肿胀肾小管阻塞肾小囊内压升高肾前性和肾性少尿的鉴别诊断少尿与无尿的急诊处理紧急处置应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾如果血容量不足，应进行补液治疗

在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等病因治疗对症治疗少尿与无尿的问诊要点1询问、记录尿量2原因、诱因：失血、失水、药物、肾脏病、心衰、肝硬化3起病病程：突然——急性肾衰竭

逐步

——心力衰竭4内环境紊乱：K+、Na+、代谢性酸中毒5伴随症状：伴皮肤干燥、脱水——严重失水重度贫血——失血心衰、肝硬化——有效血容量不足伴高血压、血尿——肾小球肾炎重症感染、败血症——中毒性休克多尿的病因与发病机制暂时性多尿：多量饮水以及大量静脉输液使用利尿剂后饮用含咖啡因的饮料（咖啡、茶、酒类）粘液性水肿应用甲状腺激素治疗时充血性心力衰竭病人在使用洋地黄时病理性多尿：内分泌-代谢功能障碍肾小管功能障碍神经精神因素病理性多尿的分类多尿的问诊要点确定多尿：连续3天收集尿量均大于2500ml/日。原因、诱因：

用药饮水史、慢性肾病史、糖尿病、原发性醛固酮增多病史、多尿前一过性少尿史。伴随症状：伴口干、多饮、多食、消瘦——糖尿病伴视力障碍、偏盲、颅内高压——继发尿崩症伴高血压、低血钾——原发性醛固酮增多症伴肌软弱、周期性瘫痪、代酸——肾小管酸中毒

谢谢！腰背痛

概念腰背痛(lumbodorsalgia)是各种病因引起的腰部和（或）背部的急性或慢性疼痛的感觉。是常见的临床症状之一。许多疾病可以引起腰背痛，其中局部病变占多数，可能与腰背部长期负重，其结构易于损伤有关。邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极为常见。

按病因分类

1．外伤性1)急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脱位或腰肌软组织损伤。如脊柱骨折，韧带、肌肉、关节囊的撕裂，急性椎间盘突出等。2)慢性损伤：工作时的不良体位，劳动姿势，搬运重物等引起的慢性累积性损伤。在遇到潮湿寒冷等物理性刺激后极易发生腰背痛。如韧带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变，脊柱滑脱等。按病因分类2．炎症性

引起腰骶部疼痛的炎症性病变包括：1)感染性：可见于结核菌，化脓菌或伤寒菌对腰部及软组织的侵犯形成感染性炎症。2)无菌性炎症：寒冷、潮湿、变态反应和重手法推拿可引起骨及软组织炎症。导致骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出，肿胀变性。如风湿性肌纤维织炎，类风湿性关节炎，第3腰椎横突综合征，强直性脊柱炎，关节致密性骨炎。按病因分类3．退行性变近年来上升趋势。人体发育一旦停止，其退行性改变则随之而来，一般认为人从20～25岁则开始退变。包括纤维环及髓核组织退变。如过度活动，经常处于负重状态则髓核易于脱出，前后纵韧带，小关节随椎体松动移位，引起韧带骨膜下出血，微血肿机化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可压迫或刺激神经引起疼痛。如椎间盘退变，小关节退变性骨关节炎，继发性椎管狭窄症，老年性骨质疏松症，假性滑脱及脊柱不稳定等。

按病因分类4．先天性疾患最常见于腰骶部，是引起下腰痛的常见病因。常见的有隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。此类疾病在年轻时常无症状。但以上骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础。按病因分类

5．肿瘤原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。

按病因分类姿势不良引起的腰背痛长期伏案工作或弯腰工作，妊娠，肥胖所致。骨的发育异常引起的腰背痛脊柱侧凸畸形，半椎体，狭部不连，驼背，骶椎腰化或腰椎骶化，脊柱裂及钩状棘突，下肢不等长，扁平足精神因素引起的腰背痛如慢性疲劳综合征，神经衰弱，癔病，抑郁症。按引起腰背痛的原发病部位分类

1)脊椎疾病：如脊椎骨折，椎间盘突出，增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎肿瘤，先天性畸形等。2)脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损，腰肌纤维组织炎，风湿性多肌炎。3)脊神经根病变：如脊髓压迫症，急性脊髓炎，腰骶神经炎，颈椎炎。按引起腰背痛的原发病部位分类4)内脏疾病呼吸系统疾病，如肺胸膜病变引起上背部疼痛；泌尿系统疾病如肾及输尿管结石、炎症；盆腔、直肠、前列腺及子官附件炎症均可引起放射性腰背部疼痛。临床表现及特点

1．脊椎病变1)脊椎骨折：有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。2)椎间盘突出：青壮年多见，以腰4～骶1易发。常有搬重物或扭伤史，可突发和缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。3)增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见于50岁以上患者，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明显。平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。临床表现及特点1．脊椎病变4)结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎。背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。5)化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影感染所致。患者感剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状。6)脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。临床表现及特点2．脊柱旁组织病变1)腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。2)腰肌纤维织炎：常因寒冷，潮湿，慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部则疼痛缓解。

临床表现及特点

3．脊神经根病变1)脊髓压迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主要表现为神经根激惹征，患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。有一定定位性疼痛，并可有感觉障碍。2)蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的腰背痛。3)腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。临床表现及特点

4．内脏疾病引起的腰背痛1)泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特点，肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴有局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。2)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。临床表现及特点5．消化系统疾病

消化道及脏器的传人纤维与一定皮肤区的传人纤维进入相同的脊髓段，故内脏传人疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传人纤维，引起感应性疼痛。胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。于上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛。急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重。溃疡性结肠炎和克罗恩病于消化道功能紊乱的同时，常伴有下腰痛。

临床表现及特点6．呼吸系统疾病胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。背痛的同时常伴有呼吸系统症状及体征，胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、无压痛、运动不受限。伴随症状1．腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致；自幼则有畸形多为先天性脊柱疾病所致；缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。2．腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤，强直性脊柱炎，腰背部软组织急性扭挫伤。3．腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核，类风湿性关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。伴随症状

4．腰痛伴尿频，尿急排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛伴血尿，见于肾或输尿管结石。5．腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。6．腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。问诊要点1．起病时间

外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能述说大概时间。2．起病缓急疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤，脏器急性病变，如肾结石，胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。3．疼痛部位脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器放射所致腰背痛具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应考虑胃肠，胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。问诊要点4．疼痛的性质

腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，。肾结石则感腰部绞痛。5．疼痛的程度

急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。6．疼痛的诱因及缓解因素

腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。

问诊要点7．疼痛的演变过程

慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解，不留畸形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。8．伴随症状

除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。

9．职业特点

翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人，因搬运负重，弯腰工作及潮湿环境工作。易产生腰背部疼痛；从事某些体育项目，如排球，体操，举重．柔道。摔跤易造成腰背损伤而引起腰背痛。腰背痛检查一、腰背疼痛的病史首先了解患者的性别、年龄及职业。女性应考虑有无盆腔疾病，男性则应注意前列腺炎，老年及绝经后妇女多有骨质疏松，中青年则多见于劳损，腰椎间盘突出症。职业及工作环境与腰背部有密切关系。长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变，冷库及水上作业者易患风湿，长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱。慢性起病、逐渐加重者多见于劳损、退变、肿瘤；扭伤及外伤则起病急。许多腰背疼痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系。劳累后疼痛加重与慢性劳损有关。疼痛是否伴有发热或其他部位的症状，如心绞痛引起腰背痛多有心慌，胸闷，气闭等症状，泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧，肾肿瘤则伴有血尿。腰背痛检查二、腰背疼痛的体格检查1.检查应从患者就诊时的步态开始。2.确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法。。3.对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查下肢的深浅感觉、运动、反射、肌肉有无萎缩等。

腰背痛检查三、腰背疼痛的实验室及器械检查1、血沉

结核病、风湿病活动期及恶性肿瘤可使血沉加快。

2、血、尿常规

3、抗链球菌溶血素"O"

抗链"O"增高表示有风湿热活动。

4、酸性磷酸酶与碱性磷酸酶

前列腺癌转移时酸性磷酸酶可升高。在骨转移癌、甲状旁腺功能亢进、多发性纤维骨炎等疾病中碱性磷酸酶多增高。

5、X线检查

6、椎管造影

7、CT

8、MRI单纯性腰背痛鉴别诊断单纯性腰背疼痛是指无下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鉴别诊断主要有以下几点。

1、年龄与性别

年龄和性别与腰背疼痛的病因有密切的关系。青少年男性且存在着凉史易患强直性脊柱炎。中青年家务及工作多较繁重，多发生腰椎间盘突出症，肌纤维织炎，韧带炎，脊柱滑脱。中老年则先考虑脊柱退行性骨关节炎、韧带炎。女性则应注意骨质疏松和更年期综合征。

单纯性腰背痛鉴别诊断2、病史

腰背两侧酸痛，弯腰或坐位久后加重，卧床休息或稍活动后可减轻者多为肌纤维织炎。腰背中央痛，直立位无痛或减轻，前屈时痛加重，腰无力，多为韧带炎。若腰痛在弯腰后伸直过程突然发生，并迅速加重，腰僵硬不敢活动，则多为腰椎小关节滑膜嵌顿。若痛以骶髂关节为主，有时也伴有膝或髓关节疼痛，着凉或阴天加重，腰背酸痛逐渐向上发展，脊柱僵硬，应考虑强直性脊柱炎。若腰背疼痛逐渐加重，以夜间痛甚则注意脊柱肿瘤，若逐渐加重出现后突成角畸形，伴有低热无力、盗汗等则可能为椎体结核。伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛鉴别诊断

1.第1腰椎水平以上压迫脊髓

患者可出现肋间神经痛，下肢张力高。2.胸椎压迫症多见于胸椎结核肿瘤，椎管内肿瘤，胸段严重的脊柱侧弯畸形，胸椎管狭窄，胸椎间盘突出症及外伤等。3.外伤性胸髓压迫症病因明确，常有完全或不完全性下肢瘫痪。4.胸椎结核患者首先自觉背部疼痛，或发现胸椎后突成角畸形。5.胸椎肿瘤多见于中、老年，以转移瘤为最多见。患者可持续性背痛，以夜间或休息时痛甚，逐渐加重

腿疼腿疼常见病因1.神经病变①周围神经疾病：坐骨神经痛、臀上皮神经损伤、骨外侧皮神经炎、格林-巴利综合征等②中枢神经疾病：脊髓肿瘤、脊髓蛛网膜炎、脊髓痨、肢痛性癫痫、脊髓空洞症、丘脑综合征等。2.肌肉病变下肢肌肉损伤、手足搐搦症、皮肌炎、多发性肌炎、钩端螺旋体病、人旋毛线虫病、维生素C缺乏症、中暑、横纹肌血管瘤等。3.下肢血管与淋巴管病变①血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、动脉栓塞、急性动脉血栓形成、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、静脉曲张、血管球瘤、雷诺病、红斑性肢痛等雷诺病：即雷诺综合症，又称肢端动脉痉挛症，是由于支配周围血管的交感神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉挛性疾病。是肢端小动脉痉挛引起手或足部一系列皮肤颜色改变的综合症。常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。一般以上肢较重，偶见于下肢。红斑性肢痛：本病是一种外周血管神经功能障碍性疾病。以阵发性肢末发红、肿胀、皮肤温度升高和剧烈烧灼痛为特征。主要是由于肢端血管发生过度扩张引起。常在高温环境中诱发。以足底、足趾为著。本病多见于20～40岁青壮年，男性多于女性。起病可急可缓，多同时累及两侧肢端，以双足更为多见。血管球瘤：或者称球瘤，是一种少见的良性小型血管瘤，很少发生恶变。起源于正常小动脉，静脉分流处，由血管球细胞构成，具有器官样结构。血管球瘤发生在中青年人中，女性略多于男性。大多为单发，也可见多发。多生长在肢端的皮肤或者皮下组织内，尤以手和足的甲床下最为多见。间歇性、放射性剧痛。轻微的触碰即可诱发疼痛。对冷敏感，患肢浸入