支气管哮喘课件

支气管哮喘BronchialAsthma

贝多芬1770-1827因哮喘死于维也纳美国跳水名将洛加尼斯美国女影星沙朗司通一、支气管哮喘的概述6Prevalenceofasthmasymptoms(%)prevalenceofasthmasymptoms(%)UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 5 10 15 20 25 30 35 40China70605040302085868788899091929394Rate/1,000PersonsYear<1818-4445-6465+Total(AllAges)Age(years)TrendsinPrevalenceofAsthmaByAge,U.S.,1985-19969596800－14岁儿童哮喘发病率前十位的省市

1990年与2000年儿童哮喘患病率比较合计%患病率年龄1990年患病率2000年患病率1.870.91

患病率：中国0.5%~5%

患病率（尤其儿童）和死亡率均呈上升趋势中国>3000万，全球>1.5亿哮喘反复发作而加重，可并发肺气肿、肺心病等

GINA：Global

Initiativefor

Asthma《全球哮喘病防治创议》

合理治疗（控制/维持）可减轻发作或减少发作次数，或可完全控制

哮喘是一种常见病，多发病，

严重影响患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而失去就业机会的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010AIRIAP研究2001年中国哮喘控制现状与治疗目标的差距42%以上的患者从未进行过肺功能测试肺功能正常或接近正常在过去的四周中，大约68%的患者在进行体力活动时有过哮喘症状，其中45%的患者感到哮喘限制了他们的活动维持正常活动水平33%的患者于去年在医院接受急诊，其中15%的患者在去年住院无需（或很少需要）医院急诊或住院过去一年22%的成年患者误工，49%的儿童患者耽误了学习不因病耽误学习或工作高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响睡眠不影响睡眠AIRIAP调查结果GINA治疗指南

定义

多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的

气道慢性炎症性疾病。【病理学特征】

慢性炎症导致气道高反应性（BHR）的增加。【病理生理学特征】

反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，

·常在夜间和（或）清晨发作、加剧，

·通常出现广泛多变的可逆性气流受限（哮鸣音），

·多数病人可自行缓解或经治疗缓解【临床特征】

二、支气管哮喘的病因和病理机制RiskFactorsthatLeadto

AsthmaDevelopmentHostFactorsGeneticpredispositionAtopyAirwayhyper-responsivenessGenderRace/EthnicityEnvironmentalFactors

IndoorallergensOutdoorallergensOccupationalsensitizersTobaccosmokeAirPollutionRespiratoryInfectionsParasiticinfectionsSocioeconomicfactorsFamilysizeDietanddrugsObesityFactorsthatExacerbateAsthmaAllergensAirPollutantsRespiratoryinfectionsExerciseandhyperventilationWeatherchangesSulfurdioxideFood,additives,drugs

病因

1．致病因素：

首次发作的因素，是主要病因

(causingfactor)1）特应性素质：遗传因素、妊娠期的不良因素

2）吸入性变应原：花粉、室尘、螨、霉菌、动物皮毛、蟑螂

3）呼吸道感染：病毒、真菌、细菌、支原体、衣原体

4）有害气体：烟雾（香烟、煤烟、油烟、蚊香）、油漆、杀虫剂

5）职业性因素：刺激性气体、化学物质、工业有机尘、金属盐类

6）空气污染：工业废气和烟雾、二氧化硫等

7）饮食因素：过敏性或刺激性饮食、食物添加剂、过咸过甜食物

8）药物因素：阿斯匹林、β受体阻断剂、致过敏药物药物性哮喘1．变态反应：如青霉素等抗生素2．正常药理作用：组织胺、乙酰胆碱等；如心得安、乙胺碘呋酮3．呼吸道局部刺激：垂体后叶素粉剂、色甘酸钠4．PG合成受抑学说：如阿司匹林5．补体系统活化：如碘造影剂引起血管内皮损伤6．结构相似学说：大多数能引起支气管痉挛的药物均具有一种类似结构即茶环（但确切机理不明）7．乙酰化理论：使体内蛋白质乙酰化变性，引起变态反应8．其他：特异反应、缓激肽抑制学说等

病因

2．诱发因素：诱发哮喘急性发作，促使哮喘病情复发

(triggerfactor)

1）致病因素2）~8）

2）运动过度或过度通气

3）气候改变（温度、湿度、气压和季节）

4）精神因素（情绪变化、紧张、恐惧等）

5）内分泌因素（月经期、妊娠等）

6）社会和家庭因素（婚姻破裂、经济压力等）

7）地理因素（出差、移地居住等）

气道炎症——支气管哮喘的病理基础是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（嗜酸粒/肥大/T淋巴/中性粒/平滑肌/气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.

气道炎症学说

哮喘是一种涉及多种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢性气道炎症疾病：

1.气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征:

气道上皮损伤及脱落

嗜酸粒细胞为主的多种炎症细胞浸润

气道微血管扩张和通透性增高及渗出物增多

气道内炎症介质（如His、LTs、PAF、PGs和CFs）增多

2.以嗜酸粒细胞为主的多种炎症细胞（包括肥大细胞、嗜碱粒细胞、Nc、LC、Mф、Pt、E和气道上皮细胞等）介导气道炎症过程。

3.肥大细胞是气道炎症的始动细胞

4.T淋巴细胞（Th1/Th2）是重要的调节细胞

5.炎症细胞释放出炎性介质，引起:

支气管平滑肌收缩

气道分泌亢进

血浆渗出

气道高反应性（BHR）

气道结构的改变（平滑肌及胶原纤维增殖、气道重塑）

6.细胞因子（ILs、IFN、CSF、TNF等）调控气道炎症中各种细胞的功能、生长及分化、细胞间的相互作用，细胞因子是细胞间重要的信息传递者，并决定炎症反应的类型和持续时间

7.气道炎症是BHR的病理基础

炎症细胞通过炎症介质介导的作用炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞介质组胺白三烯类前列腺素类PAF激肽类腺苷内皮缩血管肽类一氧化氮细胞因子炎症趋化因子类生长因子效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘发病机制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发病的核心GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.急性炎症

发作时间慢性炎症气道重塑哮喘炎症发展过程症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制

哮喘是一种炎症性疾病

免疫与变态反应学说：Ⅰ型变态反应起主导作用

Ⅲ型变态反应亦参与过敏性哮喘（特别是LAR）发病

His

LTs

PGs

PAT

CFs5’AMP

+PDL

cGMPGTPCa++cAMPATP颗粒M-RGCACβ2-R32Thetheoryofallergy——IgE

inducedeffect

IgEAntigenTlymphocyteBBlymphocyte

*smoothmuscleConstriction*Plasmaleak*MucosaOedemaIAROthermechanism

IL-4IL-5

PAF、LTSMBP、ECP

ECFhistamine、LTS

PGS、PAF、ECFEosinophilMastcell33ThetheoryofNerve-ReceptorDisequilibriumReceptor:β,M2,VIP…Receptor:α,M1,M3,SP…

发病机制

气道炎症学说

免疫与变态反应学说

神经受体失衡学说

遗传病（多基因），其遗传度为70%~80%。

其他：胃食管返流学说（GER）、微血管渗漏学说、

大脑皮层功能异常学说、内分泌失调学说等

35

随着分子生物学、分子遗传学和基因工程学的诞生和发展，对疑难病的研究终于进入到了一个崭新的基因时代，任何疾病的产生都是由内因（基因）和外因（环境和生活方式）共同作用的结果，其中基因占主导地位。

哮喘患者体内第27号染色体DRD233205的基因内含两个少见的变异体CR或CB。包括先天的基因缺陷和后天的基因突变都是分别由这两个变异体导致。

基因的缺陷和突变导致了呼吸道的脆弱性和易感性，一旦某些外部因素的作用，例如着凉、感冒，季节变化，吸入空气中的病毒及一些过敏源（虫螨、花粉等），饮食中的酒、辣椒、海鲜等，过度劳累甚至喜怒哀乐都极易受到刺激而表现为咳嗽、咳痰、胸闷、气急、呼吸困难。哮喘的发病机理：哮喘是由先天的基因缺陷、后天的基因突变和环境与生活方式共同作用而导致的复杂疾病。36

发病机制

不同类型的哮喘发病机制不尽相同，也可交互重叠；

同一类型的哮喘发病机制亦同亦异

新建立的气道炎症学说已被广泛接受

哮喘更可能是由多种机制引起的一种共同反应

病理

①粘膜中大量炎性细胞浸润，酸粒居多，其次有Nc、LC、Mф等；

②支气管管腔内炎性渗出物明显增加；

③纤毛细胞受损和坏死，上皮脱落及神经末梢暴露；

④管壁增厚（平滑肌肥大、基底膜变性和增厚、粘膜充血和水肿）；

⑤基底膜形成伪层，其由Fn、C和Ig等沉积增厚形成；

⑥杯状细胞、粘膜下腺体增生及分泌增加，粘液潴留及粘液栓塞形成，

粘液中存在大量的嗜酸粒细胞

反复发作引起慢性病理改变：包括纤毛破坏、上皮细胞坏死脱落、杯状细胞增多、粘膜层大量炎性细胞浸润、粘液腺增生、基底膜增厚以至整个支气管管壁增厚（airwayremodeling气道重塑）。

通气障碍，发生不可逆性的病理改变，引起COPD。炎症过程BarnesPJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞

嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落正常细支气管阻塞细支气管粘液血管粘液分泌增加发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面哮喘病人正常人气道炎症42Pathologynormalasthma急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气流可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增多哮喘的病理生理改变三、支气管哮喘的诊断与分级

临床表现

季节性：多春秋发病诱因：先兆症状：鼻及眼睑发痒、流涕流泪、打喷嚏、干咳等典型症状：发作性、呼气性呼吸困难，胸闷、咳嗽及少量痰液缓解：数小时至数天自行或经用支气管扩张剂

咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽主为唯一症状体征：双肺布满哮鸣音，呼气延长，肺过度膨胀体征等危重者：端坐呼吸、副呼吸肌参与呼吸运动、紫绀、大汗、心律失常、奇脉、血压下降、寂静肺（哮鸣音消失）、意识恍惚或昏迷等并发症：气胸、纵隔气肿、肺不张

慢支、肺气肿、支扩、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病等。（一）诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.如何选择肺功能检查项目支气管舒张试验支气管舒张试验：测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化，判断气道阻塞的可逆性用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效方法：验前4h内停用短效β激动剂；12h内停用普通剂型的茶碱或β激动剂口服长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。测定基础FEV1，然后吸入β2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后15－20min重复测定FEV1，计算吸药后FEV1改善率。FEV1改善率＝x100％用药后FEV1-用药前FEV1用药前FEV1结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加≥12%且FEV1增加绝对值≥200ml结果阴性不足以否定哮喘诊断林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99支气管激发试验林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99支气管激发试验结果评价：PC20是使FEV1下降≥20％时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。PC20<7.8μmol(组织胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲胆碱)

FEV1下降率＝x100％基础FEV1－吸入药物后FEV1基础FEV1提示气道反应性增高支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.PEF变异率主要用于观察病情变化许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情，发现问题及时处理，减少猝死。测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。计算方法：在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势,提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险阳性：PEF日内（或2周）变异率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF变异率=×100%支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.53支气管哮喘诊断流程图（二）支气管哮喘的鉴别诊断

鉴别诊断

支气管哮喘慢性支气管炎

病史喘息反复发作史、家族史、长期吸烟史、冬春季

过敏及其他过敏性疾病史反复发作咳嗽、咳痰史

起病年龄多起病于婴幼儿期中老年

发病季节春、秋季或季节变换时寒冷季节

发病诱因接触过敏原、上呼吸道感上呼吸道感染

染或剧烈运动

发病方式多突然发作缓慢发作

症状喘息、胸闷、呼吸困难为主咳嗽、咳痰为主

体征双肺弥漫性哮鸣音干罗音或散在湿罗音

支气管哮喘慢性支气管炎

缓解规律经治疗或自行缓解，缓解缓解速度缓慢，或缓解

期可与正常人一样期仍有症状

外周血嗜酸粒细胞增多WBC或Nc增多

痰液检查大量嗜酸粒细胞Nc为主，可检出致病菌

肺功能支气管舒张试验多阳性，支气管舒张试验阴性，

PEF波动率＞20%PEF波动率＜15%

其他检查过敏原皮试阳性，血清总无或不明显

IgE、特异性IgE增高

支气管哮喘肺气肿

病史喘息反复发作史、家族史、长期吸烟史、缓

过敏其他及过敏性疾病史慢发展气短史

起病年龄多起病于婴幼儿期中老年

发病季节多有一定的季节性多无明显季节、

冬春季加重

发病诱因接触过敏原、上呼吸道感一般体力活动

染或剧烈运动

症状喘息、呼吸困难气短、气不够用

支气管哮喘肺气肿

体征双肺弥漫性哮鸣音，发作过度充气征

期可有过度充气征、缓解缓解期不消失

期消失

X线胸片发作期可有过度充气征，肺气肿征象

缓解期可正常

肺功能支气管舒张试验阳性，支气管舒张试验多阴性，

PEF波动率＞20%PEF波动率＜15%

DLco多正常DLco降低

RV、TLC、RV/TLC%升高

缓解方法脱离过敏原、使用平喘药休息

支气管哮喘心原性哮喘

病史喘息反复发作史、家族史、冠心病、高血压、糖尿病、

过敏其他及过敏性疾病史风心病及多次心衰史

起病年龄多起病于婴幼儿期中老年

发病季节多有一定季节性季节性不明显

发病诱因接触过敏原、上呼吸道感感染、劳累、过量或过快

染或剧烈运动输液

症状喘息、呼吸困难心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰

体征双肺弥漫性哮鸣音，呼气双肺底湿罗音、左心扩大、心

相延长脏杂音、奔马律

心电图可有一过性肺型P波房室扩大、心律失常

超声心动图正常房室扩大等解剖学异常

缓解方法脱离过敏原、使用平喘药利尿剂、洋地黄、扩血管药等相关诊断试验的临床意义（三）哮喘的分期支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3哮喘急性发作期:气促、咳嗽、胸闷等突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3慢性持续期:是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)

临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上分类

1·传统分类方法

1）外源性哮喘：变应性哮喘（亦称过敏性哮喘）、食入性哮喘、

职业性哮喘、药物性哮喘（如阿斯匹林哮喘）等

2）内源性哮喘：感染性哮喘、月经性哮喘、妊娠性哮喘、

运动性哮喘等

2·严重程度：隐匿型哮喘、咳型哮喘、轻度哮喘、中度哮喘、

重度哮喘、危重度哮喘（包括哮喘持续状态）

3·病程：急性哮喘、慢性哮喘

4·发病时间：常年性哮喘、季节性哮喘、夜间哮喘

（分类）

5·发病年龄：婴幼儿哮喘、儿童哮喘、青少年哮喘、

成年人哮喘、老年性哮喘。

6·免疫及变态反应学：

1）变态反应性哮喘（变应原：花粉过敏性哮喘、尘螨过敏性哮喘、霉菌过敏性哮喘和食物过敏性哮喘等）

2）非变态反应性哮喘

7·激素的依赖程度和反应性：非激素依赖型哮喘、

激素依赖型哮喘、激素抵抗型哮喘

8·发病诱因：变应性哮喘、感染性哮喘、运动性哮喘、

药物性哮喘、职业性哮喘、神经精神型哮喘、

特殊类型的哮喘（如月经性哮喘和妊娠性哮喘等）

9·中医：急性期：寒喘型、热喘型

缓解期：肺虚型、肾虚型、脾虚型

（四）支气管哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3

分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3哮喘急性发作时病情严重程度的分级控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.分级1、病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，“严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应。在临床研究中更有其应用价值。2、哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。

其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。3、控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。四、支气管哮喘治疗药物特点及使用方法哮喘治疗历程197519801985199019952000使用单一吸入器

吸入激素的基础上加用

LAßAKipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支气管阻塞炎症气道重塑大量使用短效2受体激动剂害怕使用短效2受体激动剂1972年开始吸入激素的治疗

控制药物需要长期每天使用的药物。主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制。吸入/全身用糖皮质激素长效β2－受体激动剂

（LABA，须与吸入激素联合应用）白三烯调节剂缓释茶碱色苷酸钠抗IgE抗体

缓解药物

是指按需使用的药物。

通过迅速解除支气管痉挛从而

缓解哮喘症状速效吸入β2－受体激动剂口服β2－受体激动剂全身用激素吸入性抗胆碱能药物短效茶碱及短效等常用药物（一）糖皮质激素

最有效的控制气道炎症的药物。

给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。

1、吸入给药：吸入激素的局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小。通过呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性不良反应较少。

研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生命质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。

使用不同的吸入装置时，可能产生不同的治疗效果。干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。

溶液给药：布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。76InhalerpMDIpMDI+spacerD.P.IDiskhalerTurbuhalerNebulizer剂量计数器三种不同的吸入方法的比较

雾化液定量吸入剂干粉吸入剂释放药物的能源 由外部能源提供由制剂本身提供由病人吸气动作提供释放剂量的一致性取决于雾化器的类型与病人吸气无关取决于病人的吸气努力同步性吸气与驱动不需一致吸气必需与驱动一致吸气与驱动不需一致

使用储雾器时不需要一致

治疗所需时间十多分钟数秒种数秒种方便性不能随身携带能随身携带能随身携带防潮性不需防潮不需防潮要求防潮儿科应用可接受(用储雾器时)可接受接受度受限价格较便宜较便宜昂贵

吸入疗法（inhalationtherapy,IP）

将药物制成气溶胶或干粉，通过吸气动作把药物吸入呼吸道进行治疗

吸入疗法口服疗法

平喘药剂量小大

起效速度快慢

作用支气管直接间接

不良反应少多

方法较复杂，需指导简便，容易掌握

预防运动性哮喘好差

多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加。

吸烟可以降低激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。

吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的。

吸入激素在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。

ICS

吸入激素的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少。

已有研究证据表明吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有关，但前瞻性研究没有证据表明与白内障的发生有明确关系。

目前没有证据表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺结核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核治疗的同时给予吸入激素治疗。

目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低至中剂量激素，不会出现明显的全身不良反应。长期高剂量吸入激素后可能出现的全身不良反应包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。药物低剂量(μg)中剂量(μg)高剂量(μg)二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000～2000布地奈德200～400400～800>800～1600丙酸氟替卡松100～250250～500>500～1000环索奈德80～160160～320>320～1280吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系2、口服给药：

适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。

对于激素依赖型哮喘，可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对下丘脑－垂体－肾上腺轴的抑制作用。

泼尼松的维持剂量最好每天≤10mg。

长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑－垂体－肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀癍、肌无力。

对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。

长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。

尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。

推荐剂量：泼尼松龙30～50mg/d，5～10d。

具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。

地塞米松因对垂体－肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。3、静脉给药：

严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（400～1000mg/d）或甲泼尼龙（80～160mg/d）。

无激素依赖倾向者，可在短期（3～5d）内停药；

有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。（二）β2－受体激动剂

通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2－受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇吸入剂特布他林吸入剂非诺特罗吸入剂福莫特罗吸入剂慢效沙丁胺醇口服剂特布他林口服剂沙美特罗吸入剂1．短效β2－受体激动剂（SABA）：

如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。吸入给药：气雾剂、干粉剂和溶液等。

松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。

每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林，必要时每20min重复1次。1h后疗效不满意者应向医生咨询或去急诊。

应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。

压力型定量手控气雾剂（pMDI）和干粉吸入装置吸入短效β2－受体激动剂不适用于重度哮喘发作；

溶液经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。口服给药：

通常在服药后15～30min起效，疗效维持4～6h。如沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特罗25～50μg，每天2次。

使用方便，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。

长期、单一应用β2－受体激动剂可造成细胞膜β2－受体的向下调节，表现为临床耐药现象，故应予避免。注射给药：

虽然平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，国内较少使用。贴剂给药：

为透皮吸收剂型。妥洛特罗（tulobuterol），分为0.5mg、1mg、2mg3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持24h。使用方法简单。2．LABA：

分子结构中具有较长的侧链，舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。

沙美特罗（salmeterol）：给药后30min起效，平喘作用维持12h以上。推荐剂量50μg，每天2次吸入。

福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量4.5～9μg，每天2次吸入。

吸入LABA适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。联合吸入激素和LABA治疗哮喘：

两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应。

尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。

不推荐长期单独使用LABA，应与吸入激素联合使用。平滑肌功能障碍气道炎症炎症细胞的渗出/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管痉挛气道高反应性细胞过度增生炎症介质释放

症状恶化长效2受体激动剂激素激素与长效2受体激动剂联合治疗！（三）白三烯调节剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂（和5－脂氧化酶抑制剂）。

通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作用不如吸入激素，也不能取代激素。白三烯调节剂除ICS外惟一的单用长期控制药物

轻度哮喘的替代治疗药物白三烯调节剂作为联合用药（中重度哮喘）－显著改善应用ICS未能控制的哮喘

疗效比联用吸入LABA与吸入激素的疗效稍差。－减少中、重度哮喘患者ICS的用量尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘（四）茶碱

具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。

低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

作为症状缓解药，尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管，与足量使用的快速β2－受体激动剂对比，没有任何优势，但是它可能改善呼吸驱动力。

不推荐已经长期服用缓释型茶碱的患者使用短效茶碱，除非该患者的血清中茶碱浓度较低或者可以进行血清茶碱浓度监测时。口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。

用于轻至中度哮喘发作和维持治疗。

口服控（缓）释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。

联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。但本品与β2－受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。静脉给药：

适用于哮喘急性发作

且近24h内未用过茶碱类药物的患者。

由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，在有条件的情况下应监测其血药浓度（6～15mg/L），及时调整浓度和滴速。

发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；

肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用

多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者抗胆碱药物吸入抗胆碱药物：溴化异丙托品、溴化泰乌托品阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管。与β2－受体激动剂联合应用具有协同、互补作用，

其舒张支气管的作用比β2－受体激动剂弱，起效也较慢，长期应用不易产生耐药不能耐受β2－受体激动剂或耐药的哮喘患者溴化异丙托品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。20～40μg，每天3～4次；50～125μg，每天3～4次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱药物，对M1和M3受体具有选择性抑制作用，仅需每天1次吸入给药。对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜，妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。3．口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。4．中医中药：采用辨证施治，有助于慢性缓解期哮喘的治疗。有必要对临床疗效较为确切的中（成）药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。（六）抗IgE治疗

抗IgE单克隆抗体（omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。

主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。

目前在11～50岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应。

临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。

价格昂贵也使其临床应用受到限制。（七）变应原特异性免疫疗法（SIT）

通过皮下给予常见吸入变应原提取液（如尘螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。

远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。

变应原制备的标准化也有待加强。SIT应该是在严格的环境隔离和药物干预无效（包括吸入激素）情况下考虑的治疗方法。适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。

现在没有研究比较其和药物干预的疗效差异。

没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。（八）其他治疗哮喘药物

抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H1受体拮抗剂），酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应谨慎使用。

抗变态反应药物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可应用于轻至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。五、支气管哮喘治疗方案

治疗

目标

有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无症状。

防止哮喘的加重。

尽可能使肺功能维持在接近正常水平。

保持正常活动（包括运动）的能力。

避免哮喘药物的不良反应。

防止发生不可逆的气流受限。

防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。哮喘呼吸困难的两大原因

慢性气道炎症和支气管痉挛导致呼吸困难、喘息、胸闷和咳嗽慢性气道炎症管壁肿胀粘液分泌增加导致管腔狭窄支气管痉挛气道平滑肌收缩引起管腔狭窄解痉！！哮喘的发作是突发性的，如不迅速缓解会危及生命需要迅速扩张支气管，缓解呼吸困难每位患者都应随身携带支气管扩张剂备用抗炎！！哮喘的根本问题是气道的慢性炎症这种慢性炎症长期存在皮质类固醇激素针对哮喘根本，降低气道炎症需要坚持吸入皮质类固醇激素进行抗炎

常见的哮喘诱发因素及避免措施

诱发因素避免措施

尘螨变应原每周用热水洗涤床单和毯子，太阳下晒干或烘干器。

枕头和褥垫用不透气的外罩包起来。取走地毯（尤

其是卧室）。使用塑料、皮革或简单的木质家具替

代纤维填充的家具

烟雾远离烟雾，病人及家长都不应吸烟，避免香水香烛等

皮毛动物

从家中移走动物（宠物）

蟑螂子能经常彻底清扫房屋，使用杀蟑螂药物

花粉在花粉数量高峰期，关好门窗呆在室内

室内霉菌降低室内湿度，经常打扫所有潮湿区域

体育活动运动前先用速效β2受体激动剂、白三烯调节剂预防

药物避免使用曾导致哮喘发生的药物，如阿司匹林、β受体

阻滞剂等

（一）长期治疗方案的确定

哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。

哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。

要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。

哮喘患者长期治疗方案分为5级。未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。第2—5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：（1）单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%；（2）单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；（3）联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，

仍继续使用LABA联合治疗。

当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。

最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。上述减量方案尚待进一步验证。

对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：（1）吸入低剂量激素；（2）口服缓释茶碱；（3）吸入激素联合口服缓释茶碱；（4）口服激素和缓释茶碱。

疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服激素

可能引起的全身不良反应。（二）急性发作的处理

哮喘急性发作的治疗：取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。

轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗：重复吸入速效β2－受体激动剂，在第1小时每20min吸入2～4喷。

随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h时2～4喷，中度急性发作每1～2h时6～10喷。