肝脏病变影像诊断

肝脏病变影像诊断南昌大学第一附属医院影像科肖香佐

肝、胆、胰是重要的消化腺器官,解剖、生理关系密切，肝、胆、胰疾病的病因以及病理改变往往互为因果,同时存在，医学影像学是肝、胆、胰疾病临床检查的主要手段，对疾病的定位和定性诊断起到非常重要的作用。影像学检查方法1、超声(US)检查2、电子计算机断层成像（CT）3、磁共振（MRI或MR）4、选择性肝动脉造影（DSA）5、正电子发射计算机断层成像(PET-CT)6、发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）7、放射性核素肝扫描检查方法依据血管内是否使用造影平扫剂分增强扫描造影扫描

{常用影像检查1、电子计算机断层成像（CT）2、磁共振（MRI或MR）检查前准备（1）认真核对CT检查申请单，了解病情，明确检查目的和要求，对检查目的、要求不清的申请单，应与临床医师核准确认。（2）对增强扫描者，按含碘对比剂使用要求准备。检查前4h禁食。（3）检查前lh口服1％～2％的含碘对比剂水溶液或水500～800ml，临上机前再服300ml。（4）训练病人呼吸及屏气。空腹、饮水呼吸训练放射诊断质量控制--腹部影像规范“规范CT检查”的主要内容及普及方法：具备单螺旋CT的医院必须开展增强CT扫描检查增加增强扫描的比例3.腹部为必须增强的部位、肝肿块为必须增强的疾病、血管性或非血管性病变为必须鉴别的状况。放射诊断质量控制工作CT平扫，遗漏病变提出增强CT扫描的意义放射诊断质量控制工作增强扫描，病变一目了然提出增强CT扫描的意义CT平扫，即使发现病变，但定性诊断困难提出增强CT扫描的意义增强扫描后，定性诊断无可争议肝脏CT多期扫描检查方法：造影剂总量一般为60-80ml，速率3ml/s~5ml/s。动脉期延迟时间一般选择24s左右，门脉期延迟时间60s左右，平衡期延迟时间80s左右，有些病变诊断需要延迟扫描5min-20min(如血管瘤和病灶瘢痕强化)静脉留置针注射肝血管瘤平扫及三期扫描肝脏CTA与CTAP【适应证】1．小肝癌的早期诊断和鉴别诊断。2．肝癌术后复发的诊断和鉴别诊断。3．转移癌的早期诊断和鉴别诊断。4．肝硬化再生结节的鉴别诊断。5．结节增生、肉芽肿性病变（包括TB）及炎性假瘤等的鉴别诊断。6门静脉癌栓早期诊断。CTA,CTAP扫描①对比剂用量：非离子型含碘对比剂80～100(CTAP)；儿童按体重2ml/kg计算。②注射方式：经导管团注，注射速率一般为3～5ml/s③扫描开始时间：注射开始同时进行动态扫描(CTA).注射开始后20～25s执行扫描(CTAP)（8～10s扫描周期）。④扫描方式：同层面动态扫描、进床式动态扫描或螺旋扫描。⑤其他检查程序和扫描参数：与平扫相同。肝癌平扫及增强扫描+CTA肝癌的供血血管肝右叶肝癌，供血血管来自肝动脉、另一供血血管来自胃左动脉分支肝门静脉血管三维重建门静脉肝静脉正常门静脉成像（MIP、VRT）、肝静脉上腹部MRI查前准备：一般情况都要禁食、禁饮4H---6H以上。腹部检查通常都要做呼吸配合训练，以便获得良好的图像。即便是运用呼吸门控来检查（也要求患者要有呼吸恒定匀速的呼吸频率和相对一直的呼吸幅度）禁食、禁饮、呼吸配合训练扫描范围的确定：把需检查的脏器扫完整即可。肝脏:从膈顶到肝脏下缘.体位及定位体位：采用仰卧位,头先进。线圈：相控阵线圈或体线圈。定位线：以扫描部位为中心。如肝脏以剑突下3---4cm为中心.扫描序列：自旋回波序列（SE）梯度回波序列（FLASH）翻转恢复序列（STIR）单次激发自旋回波序列(HASTE)TRA+COR面，冠状面有助病变定位弥散成像．扫描方法T1WI.T2WI.STIR.DWI.方位TRA+COR上腹部正常肝脏横断位T1WIT2WI正常肝脏、胰腺冠状位正常胰腺MRI肝硬化并肝癌肝癌并门脉癌栓形成肝血管瘤增强MRI肝肿块明确诊断还是需要增强MRI的成像优势主要有高的软组织对比分辨力，在诊断上具有显示病变敏感、确定病变位置与定量诊断准确等优势多参数成像，可获得T1WI、T2WI和PdWI便于比较对照；多方位成像，可获得冠状面、矢状面和横断面的断层像；流动效应，不用对比剂即可使血管及血管病变如动脉瘤及动静脉发育异常成像，即血流成像；顺磁性物质如钆作对比剂对比增强检查，效果好，副反应少。【肝脏病变】1．肝脏良、恶性肿瘤：肝癌、转移瘤、海绵状血管瘤。2．肝脏囊性占位病变：肝囊肿、多囊肝、包虫病。3．肝脏炎性占位病变：肝脓肿、肝结核。4．肝外伤。5．肝炎、肝硬化。6．肝脂肪变性。7．色素沉着症。疾病谱肝硬化、肝癌结节型肝癌三期平扫→动脉期→门脉期→巨块型肝癌肝硬化、弥漫结节性肝癌肝硬化、肝癌肝癌、门脉受累癌栓形成肝硬化肝癌门脉癌栓肝癌下腔静脉癌栓肝癌、两肺转移肝癌介入术后碘油沉积胆管细胞癌伴肝内子灶胆管细胞癌转移瘤牛眼征特殊类型的肝细胞癌纤维板层样肝细胞癌肝母细胞瘤[纤维板层样肝细胞癌]（FibrolamellarHepatocellularCarcinoma，FL-HCC）HCC一个罕见的特殊类型左叶多见。膨胀性生长，包膜光滑完整，有明显纤维组织包绕，肿瘤内部可有钙化，中心纤维瘢痕较常见好发于年轻人，不伴有肝硬化手术切除率高，预后较好平扫增强延时中心钙化肝母细胞瘤首先由Willis报道，是胚胎性肿瘤

多见于3~5岁小儿，有报道129例肝母细胞瘤，半数发生于18个月，11例发生于6周以下，（3例为新生儿）男：女=3~2：1，甲胎蛋白可明显升高，对诊断有重要意义单发为主，右叶多见，发病时肿瘤很大占据整个肝叶，膨出于肝表面圆形、边清、常可伴出血、坏死、囊变及纤维化

男，12岁一周前出现腹张，无呕吐、发热及腹泻PE神清，消瘦，心肺无异常，上腹部膨隆，肝肿大，表面有结节感外院B超示肝右叶占位巨大血管瘤小血管瘤肝多发血管瘤肝血管瘤

不典型血管瘤肝脓肿、部分液化单环：脓肿壁，周围水肿带不明显肝脓肿、双环征双环：表明脓肿壁（内环），周围水肿带（外环），外环低于内环多发脓肿、气液平面血吸虫性肝硬化肝包膜下钙化线形钙化蟹足状、地图状钙化脂肪肝脂肪肝特殊表现局限性脂肪浸润⒈以肝右叶较左叶多见或更严重，与肠系膜上血管内含量高的脂肪酸主要流入肝右叶有关⒉无占位效应，片状低密度，边呈移行改变，不清⒊＋C后可见血管进入肝岛：弥漫性脂肪肝内可有正常肝组织存在，称为肝岛。在脂肪肝基础上及周围低密度灶的衬托下呈相对高密度，边常清，圆形或条形局灶性脂肪肝肝岛脂肪肝合并肝血管瘤脂肪肝合并肝癌肝细胞腺瘤多见女性，与口服避孕药有关组织分化好，肿瘤由正常的肝细胞组成，但排列紊乱，失去正常小叶结构，内含血管但无胆管。类圆形，有完整的包膜，多单发多无症状，易合并出血平扫低或等密度，边清，有时肿块周围有一脂肪密度的包围环，合并急性出血内可见高密度富血管肿瘤，增强扫描早期为高密度，门脉期呈等密度，延迟扫描呈低密度。如病灶中心有出血，表现为更低密度并不强化肝腺瘤

富血管肿瘤，增强扫描早期为高密度，门脉期呈等密度，延迟扫描呈低密度。如病灶中心有出血，表现为更低密度并不强化

肝腺瘤

延迟扫描呈低密度。如病灶中心有出血，表现为更低密度并不强化腺瘤合并出血

表现为更低密度并不强化

局灶性结节增生（ＦＮＨ）原因不明，与女性口服避孕药是否有关尚不清楚，女性多见，认为与雌激素刺激血管畸形和肝cell增生有关良性占位病变，并非真正肿瘤实体部分由正常的肝细胞、kupffer细胞、血管和胆管等组成，但无正常排列的肝小叶结构病变多位于肝被膜下，以星状纤维疤痕组织为核心，向四周呈辐射状分布的纤维组织分隔，纤维分隔内同样含血管腔和增生的胆管肿块边界清楚，但无包膜。无出血及恶变倾向平扫肿块密度略低或接近周围正常肝组织，中心疤痕呈低密度改变，＋C强化与肝腺瘤相似，但中心往往有无强化而呈低密度的纤维疤痕组织ＦＮＨ例１ＦＮＨ例２动脉期明显强化小结节病灶诊断

A期V期D期

三期强化对比平扫漆昌然男66岁P445559临床病史：体检发现肝占位1月余。大体所见：送检肝组织，8×5×4cm，肝表面呈结节状隆起,切面见一结节,5.5×4×3cm,切面灰黄质嫩，结节中央灰白,1.2×1cm。

79镜检所示：镜下肝细胞增生，呈条索状，细胞索宽度2-3个细胞不等，细胞核大、胞浆丰富，部分透明变性，具轻度异型，窦状隙毛细胞血管化明显，细胞间见残留增生的小胆管及增生的纤维组织。免疫组化示：CD10(0)、CD34(毛细血管+)、Hep(2+)、Vim(0)、CK(1+)、EMA(0)、Ki-67(<1%+)、CK8(1+)、P53(0)、Gly（0）；特殊染色示：PAS：阴性；六胺银：阳性。(肝细胞抗原（HepPar1）示细胞质阳性)免疫组化影像诊断：

左肝类圆形异常信号影，首先考虑局灶性结节增生（FNH),不完全除外高分化肝癌可能，请结合AFP检查。病理诊断：（肝左外叶）高分化肝细胞癌。连荣生

男

56岁P146551右腰部胀痛10余年，加重2月余临床诊断右肾结石CT轴位平扫CT冠状位重建

APEDT1T2T2fsDWIT2tureFISP冠状面术后病理（右肝）肝细胞癌（中分化）影像诊断首先考虑感染性病变，炎性肉芽肿可能性大，原发性小肝Ca待排。CT三期强化对比A期D期V期平扫女22岁P357874临床病史：体检发现肝占位2cm影像诊断：

考虑FNH可能性大，建议随访观察。病理诊断：高分化肝癌CT三期增强对比V期A期D期平扫女46岁P491643临床病史：当地医院检查发现肝占位，查体：腹软，无压痛及反跳痛。MRI影像表现T1T2DWIADC大体所见：送检部分肝组织，6×4×2cm，切开见一结节，直径1cm，切面灰黄，质中。镜下所示：镜检病变呈结节状，其间见纤维分隔形成小叶状，间质中可见血管组织，血管腔并呈偏心状，，肝细胞索排列规则，未见明显异型，小胆管增生明显。免疫组化示：CK7(胆管3+)、Vim(0)、Gly(0)、CD10(0)、Ki-67(0)、CEA(0)、CD34(血管+)、Hepa(2+)，特殊染色：网状纤维提示肝小叶纤维支架存在。影像诊断：1、（2013-3-14CT增强）肝左叶内侧段结节影，根据强化特点，请进一步排外肝Ca可能。2、（2013-3-18MRI平扫）诊断：左肝内侧段稍长T1稍长T2信号影，对照2013-3-14CT增强考虑高分化肝Ca可能，请结合临床及AFP分析除外FNH。病理诊断：（肝左叶）局灶性结节性增生CT三期强化对比平扫A期V期D期女40岁P526268临床病史：一年前体检发现肝区肿物MRI三期强化对比平扫T1A期V期D期DWIADC大体所见：大体；送检肝左外叶:部分肝组织15×9×2cm,多切面切开,切面可见灰白灰黄结节2.8×2.5×2.0cm,突出于肝表面,与周围肝组织境界尚清，周围肝组织土黄色、细腻。镜下所示：肝组织局部小叶结构破坏，肝细胞形态未见异型，汇管区小胆管及纤维组织增生，其内可见增厚并玻璃样变的血管，纤维组织向周边肝组织内延伸并包裹，形成假小叶样结构，中等量的淋巴细胞及中性粒细胞浸润。免疫组化及特殊染色示：CK7（小胆管＋）,CK19（小胆管＋）,CD34（窦毛细血管化）,GLY（0）,HEPA（0）,HBCAG（0）,HBSAG（0）,Ki-67（<1％＋）,D-PAS（0）,VG（纤维红色）,MASSON（纤维蓝色）,铁染（0）,网染（网状支架＋）。影像诊断：（2013-5-3日CT平扫+增强）诊断肝右叶异常密度影考虑为良性病变，请结合相关检查。（2013-5-8日MRI平扫+增强）肝右叶异常信号，考虑高分化肝Ca可能性大，不除外FNH，请结合临床。病理诊断：考虑（肝左外叶）局灶性结节性增生，请随访观察。动脉期明显强化小结节病灶定性诊断上存在困难，普美显的应用对定性诊断有帮助。普美显MR

II级

HCC10minPVPAP3min影像诊断在肝脏病变诊断上发挥着重要作用但仍然存在限度

功能性病变

病变的早期

粘膜性病变

组织定性诊断诊断原则熟悉正常发现异常综合分析结合临床诊断步骤（一）、了解图像周围的信息（二）、了解扫描的范围（三）、了解扫描器官的各层面图像分析方法（一）应注意病灶的位置，大小、数目、形状、密度、轮廓、边缘，相邻结构的变化以及邻近器官或组织结构的情况。（二）病灶的密度可分为高、等、低和混杂密度。综合分析器官大小、形状的变化，病变的表现以及邻近器官受累情况，就有可能对病变的位置、大小与数目、范围以及病理性质作出判断。和其他成像技术一样，还需要与临床资料结合，并同其他影像诊断综合分析，才可作出诊断。肝脏的分叶、分段1954年法国的Couinaud根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。Couinaud肝脏分叶、段法：肝中静脉分肝脏为左、右叶肝左静脉分左叶为左叶内侧段、左叶外侧段肝右静脉分右叶为右叶前段、后段门静脉左、右分支主干的横线分以上四个段为上、下段肝静脉韧带裂与下腔静脉之间向内突出的肝组织为肝尾叶第一肝门第二肝门：医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下五项：

1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、影像号（X线号、CT号、MRI

号、DSA号）、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、

DSA所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。影像学诊断报告书的内容：

一般资料：必须核对受检者的标志：姓名、性别、年龄、影像号、住院号、病区、床号；

检查名称与检查方法：（要求书写各种检查方法）X线检查：如胸部正位、正侧位；上消化道钡餐造影等CT检查写明平扫、增强或平扫+增强MRI检查部位的扫描方法、扫描方位及扫描序列（医学影像学表现）影像描述：文字表达：要求语句通顺，使用专业术语，无错字、别字

关键词：性别男女，病灶左右、上下及术前术后病灶描述：原则上按照主要病变的部位、大小、形状、数目、密度或信号、强化方式及特点，邻近结构改变描写伴随病变：对检查部位显示的所有组织器官全面观察，与主要病变无关的其他改变作为第二或第三诊断的疾病，且放在主要病变后描写影像学诊断（意见）：定位：要求写明病变具体的解剖部位及大小，不能明确者写明范围主要诊断：原则上本次检查目的中发现的病变为第一诊断（包括重要的阴性所见），但如果发现有需急诊处理（如气胸、主动脉夹层）或有可能危及病人生命的（如肿瘤、脑溢血）疾病则放在第一诊断；需要危急值处理的按制度处理次要诊断：按照病变轻重缓急原则排列，不遗漏较重要的次要病变定性诊断：在病变定位定量的基础上进行定性诊断。如诊断肿瘤，则尽量区别良恶性，确实确定不了的，需提出可能性大的倾向性意见并提出复诊或建议其他相关影像检查内容书写、审核医师签名：无独立报告权的医必须有上级医师签名（急诊或值班时除外，但需发临时报告，晚班次日十点前发出正式报告）

，