2023年外科知识点

绪轮分五类:损伤：如肝脾破裂、骨折、烧伤外科感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性腹膜炎肿瘤：如肝癌、结直肠癌、肾癌、骨肉瘤畸形：先天性如先心病、后天性如烧伤瘢痕、小儿麻痹后遗症其他性质：器官梗阻如肠梗阻、胆结石、尿结石,甲亢第一章外科无菌术和手术的基本操作在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采用一定措施,微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口,引起感染。无菌术：运用灭菌和消毒的方法,制定严格的操作规范及管理制度,以保证外科手术和各种诊疗操作不受外源性感染的措施伤口细菌的来源:1病人、医务人员２鼻咽部３手术室空气灭菌:杀灭一切微生物手术器械、物品、敷料的消毒法和灭菌法１高压蒸汽灭菌法蒸汽压力15-——２01ｂ／in时，温度1２1——126度，维持30分钟,可杀灭涉及芽孢在内的一切细菌,物品可保存2周注意事项:①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于５5cm×３３cm×22ｃm；②放入灭菌器内的包裹,不要排得过密;③包内和包外各贴一条灭菌指示带;④易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法;锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝；⑤瓶装液体灭菌时,要用玻璃纸和纱布包扎瓶口,如用橡皮塞的,应插入针头排气;⑥已灭菌的物品应做记号，以便辨认，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错；⑦要有专人负责。2煮沸法合用于金属器械、玻璃、及橡胶类等物品注意事项:①物品必须完全浸没在水中，才干达成灭菌目的;②橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，连续煮沸１5分钟即可取出,以免煮沸过久影响质量;③玻璃类物品要用纱布包好,放入冷水中煮，以免骤热而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒、内芯;④灭菌时间应从水煮沸后算起，假如半途加入其他物品,应重新计算时间;⑤煮沸器的锅盖应严密关闭,以保持沸水温度。3消毒法药液浸泡消毒法锐利器械、内腔镜等不宜热力，可浸泡消毒。2——2.5%碘用于皮肤消毒,涂抹后用７0%酒精拖碘2次，面部、会阴、供皮区、小儿皮肤以及黏膜等禁用１:1０00新洁尔灭溶液,浸泡3０分钟，多用于刀片、剪刀、缝针消毒,药液宜每周换１次４清洁、保管和解决手术人员和手术区的准备手术人员术前准备一般准备换手术室准备的衣裤和靴,戴好口罩和帽子受臂消毒法消毒后，还要戴消毒手套和穿手术衣若前一手书、若前一手术为污染手术，连续手术时需重新洗手,戴消毒手套和穿手术衣如用干手套,应先穿手术衣,后戴消毒手套，如用湿手套，则相反肥皂洗手法洗：清洗手、臂至肘上10厘米刷：先刷指甲、手掌、手背、臂至肘上6厘米，后用清水冲净，冲洗时保持肘关节于最低位,3遍共１０分钟擦:用无菌巾擦干双手及臂泡：双手泡于70％酒精或新洁尔灭溶液5分钟，双手上举至干后穿手术衣、戴消毒手套二病人手术区的准备：消毒与铺巾先用汽油或乙醚擦皮肤上的油脂或胶布残迹，然后用2.5——３％碘擦皮肤,干后,用７０%酒精将碘擦净两次。对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器，一般用1:100０新洁尔灭溶液消毒。植皮时,供皮区可只用酒精注意事项:1擦药时,由手术区中心向四周擦,如为感染伤口或肛门等处手术,则应自四周擦向感染伤口或肛门，2消毒范围涉及手术切口周边15厘米的区域手术进行中的无菌原则1戴消毒手套和穿手术衣后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌区，同样手术台边沿以下的布单,也不要接触。不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边沿外的器械，不准再用2手术中如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌的地方应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。３手术过程中,同侧手术人员如需调换位置,应先退后一步,转过身,背对背转到另一位置。术后应检查胸、腹等体腔,核对器械、敷料数无误后，才干关闭切口，以免异物遗留腔内切口边沿应以大纱布垫或手术巾遮盖,仅显露手术切口。作手术切口以及缝合皮肤前,需用70%酒精再擦皮肤一次,切空腔脏器前,先用纱布垫保护周边组织,参观者不可太靠近手术人员或站得太高,也不可在室内走动。减少污染机会切开:抱负切口、手术执刀法分离：锐性与钝性止血:结扎、电凝、填塞打结：方、外科结缝合:内翻、外翻,注意事项用３0分钟即可杀灭所有病菌。敷料类需3０—4５分钟,金属类器械需15分钟,瓶装溶液类需20—４0分钟,而橡胶类灭菌,在1０４.0—10７.9千帕,121摄氏度时，1５分钟即够。1煮沸灭菌法：在１０0摄氏度的沸水中，维持二十分钟可杀死一般细菌，维持1—2小时能杀灭芽孢细菌。若水中加入碳酸氢钠成为百分之二的碱性溶液，沸点将提到105摄氏度，灭菌时间可缩短十分钟,并能防止金属器械生锈。操作中注意：仅用于金属器械,搪瓷，玻璃及橡胶类物品灭菌，利器经煮沸变钝，内窥镜等易损坏不宜采用。②灭菌的物体必须所有浸于水下，玻璃类用纱布包如(注射器拔出内芯),从冷水煮起，以防骤热破裂，橡胶，丝线类应于水沸腾后放入，经１5分钟取出以免影响质量2火烧灭菌法化学消毒液灭菌法:1阳离子表面活性消毒剂2百分制70酒精３络合碘4醛类制剂5环氧乙烷（氧化乙烯）手术人员的准备:１更换着装并清洁洗手2手臂消毒洗手:肥皂洗手法:反复洗刷三遍，共约十分钟。泡手:酒精，洗比泰,开汞,酒精每周过滤一次，并参兑百分之95酒精以保持百分之7０的浓度,洗必泰每筒仅浸泡40人次，升汞也应准时更换穿手术衣与戴手套手术人员的职责与位置3病人手术区皮肤的准备手术体位手术区皮肤消毒：传统上多用碘酒，酒精消毒法,浸透百分之２。５—３碘酊，手术区向周边顺序涂擦一遍,待碘液蒸干后，改用浸有百分之７0的酒精的纱布块按同步法涂擦两遍脱碘。对感染伤口或肛门手术区消毒，则应从周边逐渐向伤口或肝门外反复涂擦,以免细菌污染。皮肤区消毒范围规定至少距手术切口15厘米以上。手术区皮肤铺巾:第一助手未穿手术衣时的铺巾顺序依次为对侧，上边，下边，近侧。已穿手术衣时的铺巾顺序依次为近侧，对侧，上边,下边。仁两侧与足端部位垂下超过手术台3０厘米五手术进行的无菌原则常用手术器械与缝线手术的基本操作（1)切开（２)剥离（3)止血①压迫止血②钳夹止血③贯穿缝扎止血④其他止血法(4）打结(5）剪线（6)缝合:缝合方法分为单纯，内翻,外翻三类(7）引流1被动引流法乳胶片适宜于皮下及浅表脓肿的引流，1—2天后拔除。②油纱布,多用于深部脓肿的止血或引流,术后三天初次换药拔除，以后每次换药均更换烟卷引流条,重要用于较深部位和腹腔引流,每次换药时需转动1—2圈,并拔出少许剪短，术后三天左右完全拔除。④乳胶管,借助重力以及引流部位与大气压差，将积郁的气,血，脓排除。２积极引流法，多用双套管维持负压吸引，借助外负压装置积极将积血等吸出，引流速度快,广泛用于腹内大手术。第二节手术基本操作技术一手术前准备心里准备一般准备:1改善全身情况2皮肤准备3胃肠准备４药物过敏实验5适应性训练特殊准备:大肠手术前5—7日改低渣饮食，术前2日进全流，并用缓泻剂和肠道杀虫剂，术前1日禁食、接受输液，手术前晚、术日清肠第三节围手术期解决概念手术是治疗外科疾病的重要手段,但手术和麻醉具有创伤性，甚至引起新陈代谢反映，接受手术的病人,难免会有不同限度的心理压力。围手术期解决就是为病人手术做准备和促进康复。围手术期应从病人决定手术治疗开始。术前期也许短至数分钟,也也许是数周，以查清复杂病情,充足做好术前准备，使病人具有充足的思想准备和良好的身体条件，以便更安全的耐受手术。手术后采用综合治疗措施，防治也许发生的并发症，尽快的恢复生理功能，促进病人早日康复。一．术前准备ﻫ按照疾病的轻重缓急，外科手术可分为三种：

（1)ﻩ急症手术（例如肠破裂，肝破裂，腹腔大出血

(２)限期手术（例如恶性肿瘤的根治性手术)ﻫ(3）择期手术(如一般的良性肿瘤切除,疝修补术)

(一）、一般准备ﻫ1、心理准备病人术前难免有恐惊、紧张、焦急等情绪,或对手术及预后有顾虑。医生应从关怀鼓励病人出发,就病情，实行手术的必要性及也许取得的效果，手术的危险性及也许的并发症，术后恢复过程和预后，向病人耐心细致的解释清楚,使病人以积极的心态配合手术和术后治疗。向家属和单位负责人具体介绍病情，取得他们的批准和信任，并严格认真的履行书面知情批准手续,涉及手术志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。2、生理准备

(1)为手术后变化适应性锻炼:如练习床上大小便，在术前教会病人对的咳嗽咳痰方法。吸烟者术前两周停止吸烟。ﻫ（2)输血补液：施行大手术做好血型和交叉配合实验。有水电失衡应予矫正。ﻫ（3）:防止感染:如及时解决龋齿或已发生的感染灶,避免和感冒病人接触,据情况术前用抗菌素。ﻫ(4）热量、蛋白质和维生素补充:手术创伤和术前后的饮食限制，机体消耗增长,如摄入局限性,影响组织修复和创口愈合。因此，通过口服或静脉途径提供。ﻫ(５)胃肠道准备：术前1２小时禁食,4小时禁水,1~2日开始,流质低渣饮食,口服抗菌药3天，术前一日用肥皂水灌肠。如结肠或直肠手术，应在手前一日及手术当天晨行清洁洗肠。

（6)手术前夜用镇静剂,避免经期手术。术前排尽尿液,估计手术时间长或盆腔手术还要行留置导尿，据需要要放置胃管。术前取下病人的义齿(二）、特殊准备:ﻫ1、营养不良:营养不良常出现低蛋白，假如蛋白测定值在30~35g／l，应补充富含蛋白质饮食予以纠正。如蛋白低于３０g/l,通过输血浆，人体白蛋白，以纠正低蛋白血症。

2、脑血管病：围手术期脑卒中不常见(一般＜1%,心脏手术为２～5％近期脑卒中者，择期手术应至少推迟2周，最佳６周。

3、心血管病：病人血压1６0mmHg／1００mｍHg以下不必特殊解决。血压过高者，做降压解决后再行手术。ﻫ对伴有心脏疾病的病人,施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。Goｌdｍan提出心脏危险指数系统CRＩＳ。具体分级：1级0－－－5分,２级6---１２分,3级1３－--25分，4级≥2６分。假如为4级,提醒禁忌进行择期手术。4、肺功能障碍术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者,术前尤应对肺功能进行评估。危险因素涉及慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会导致术后分泌物贮留,增长细菌侵入和肺炎的易感性。红细胞增多症也许提醒慢性低氧血症;PaO２<8.０kPa(６0mmHg)和Ｐaco2＞6.0kＰａ(４5mmHｇ),围手术期肺并发症也许增长，作相应的解决再实行手术。5、肾疾病麻醉、手术创伤都会加重肾的承担。肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时,都应特别慎重。6、糖尿病糖尿病人实行手术,其并发症和死亡率较无糖尿病者上升5０％。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多。(１)仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备。（2)口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上假如服长效降糖药如氯磺丙脲,应在术前2-３日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态（５．6～11.2mmol/Ｌ)较为适宜。(3)平时用胰岛素者,术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常代谢。在手术日晨停用胰岛素。（4)伴有酮酸中毒的病人,应当尽也许纠正酸中毒，术后动态监测血糖,静脉滴注胰岛素控制血糖。7、凝血障碍常规凝血实验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。假如临床拟定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗解决。8、下肢深静脉血栓形成的防止围手术期发生静脉血栓形成的危险因素涉及年龄>４0岁,肥胖,有血栓形成病史，静脉曲张,吸烟,大手术(特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术),长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞,应防止性使用低分子量肝素,间断气袋加压下肢和口服华法令。二、术后解决(一)常规解决１、术后医嘱涉及诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液,各种管道、插管、引流物、吸氧等解决。2、监测重要监测生命体征,记录出入量。有心肺或心梗危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压、肺动脉压。3、静脉输液肠道手术病人术后24小时内需补给较多晶体。但过量又可导致肺水肿,估计恰当的输液量十分重要。４、管道及引流引流管多用于渗液较多者，视具体决定拔除时间。(二）卧位全麻病人尚未清醒,平卧头转向一侧,以防吸入气管，蛛网膜下腔阻滞麻醉，去枕平卧12小时,防止脑脊液外渗致头痛。休克病人应取下肢抬高1５°~20°，头部和躯干抬高20°~３0°的特殊体位。(三)各种不适的解决1、疼痛疼痛会使病人不愿活动，呼吸表浅，易发生肺膨胀不全，妨碍肺分泌物的排除。疼痛也可致心动过速和血压升高，增长心脏负荷，促成心脏并发症。常用的药物有吗啡、哌替啶、芬太尼。２、恶心、呕吐常见因素是麻醉反映，对胃肠及颅脑手术所引起的应查明因素作针对性治疗。3、腹胀术后初期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受克制,肠腔内积气不能排除所致。如数日后仍未排气无肠鸣音,也许是肠麻痹所致,需作进一步检查及解决。如腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进,出现气过水声或金属音者，是初期肠粘连或其它因素引起的机械性肠梗阻，需进一步检查和解决。4、呃逆术后多为暂时性。也许是神经中枢或隔肌直接受刺激引起,施行上腹部手术后如出现顽固性呃逆,应警惕吻合口或十二指肠残端漏,导致膈下感染所致,需及时解决。5、尿潴留术后多见。(四）活动：应初期床上活动,可减少肺部并发症短期内起床活动，改善全身血液循环和肠道蠕动,减少腹胀和尿潴留的发生。（五)饮食：１、非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反映而定。２、腹部手术待胃肠道蠕动恢复2-3天可进水、全流、半流质饮食,7-9天可恢复普食。(六)缝线拆除头面颈部4-５天,下腹会阴部6-７天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天,四肢1０-12天,根据病人的具体情况灵活掌握。切口愈合分三类：（1)清洁切口为I类切口(2）也许污染切口为ＩＩ类切口(3)污染切口为III类切口切口的愈合也可分三级用甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合表达。三、术后并发症的防治（一)、术后出血:术中止血不完善,创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张,接扎线脱落，凝血障碍等,都是导致术后出血的因素。出血可发生在手术切口,空腔脏器及体腔内。(二）、术后发热与低体温：１、发热是术后常见的症状。2、低体温也是术后常见的症状。(三）、术后感染1、伤口感染：表现为伤口局部红、肿、热、痛和触痛,有分泌物，可伴有或不伴有发热和白细胞增长。解决原则：根据情况做相应解决。2、肺不张,肺炎，老年人多见。3、腹腔脓肿和腹膜炎表现为发热腹痛、腹部触痛及白细胞增长。4、尿路感染：尿潴留是术后并发尿路感染的基本因素。5、真菌感染：常发生在长期应用广谱抗生素的病人。（四）切口裂开:多见于腹部及肢体邻近关节的部位,重要因素有：（１)、营养不良，组织愈合能力差；(2)、切口缝合技术有缺陷,如缝线打结不紧，组织对合不全等;（3）、腹腔内压力忽然增高的动作，如剧烈咳嗽,或严重腹胀。第二章麻醉第一节麻醉前准备与麻醉前观测一麻醉前准备(一)体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。营养不良：贫血、低血容量者。充足结识内科并存病的病理生理改变,对的评价。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。高血压者应控制血压，使之稳定在<180/100ｍｍHg较为安全。患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者应控制空腹血糖<８.mmol/L，尿糖低于(＋+),尿酮体（-）。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素，消除酮体、纠酸后手术，但风险仍较大。精神状态的准备:胃肠道的准备:成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时。小儿术前应禁食（奶)4—8小时,禁水2—3小时。麻醉设备、用品及药物的准备:麻醉前用药目的消除病人紧张、焦急及恐惊心情,使之能情绪安定和充足合作。提高痛阈,缓和及解除疼痛、增强全麻效果,减少副作用。克制腺体分泌，保持呼吸道干燥，有助于呼吸管理。消除不良反射,维持血流动力学稳定。麻醉人员的准备:（1)目的:为保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围术期的并发症，我们必须认真做好麻醉前准备。(２）麻醉前病情评估围手术期潜在的危险因素：手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处在应激状态。任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。外科疾病自身所引起的病理生理改变。内科并存病所致的器官功能改变。评估的方法和措施具体的评估方法是：根据美国麻醉医师协会(ASＡ）五级分类法进行评估。二麻醉期间观测（一)呼吸功能的监测:保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务:1．麻醉期间影响呼吸功能的重要因素：2麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的,应及时解决。3.监测：保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。呼吸功能正常的指标：氧分压80-１０0毫米汞柱,二氧化碳分压35-4５毫米汞柱，血液ＰH7.4。循环功能检测其它监测第二节局部麻醉一局麻药物常用局麻药物的特性局麻药的不良反映1毒性反映2过敏反映二局麻类型一般局麻表面麻醉,适应征局部浸润麻醉区域阻滞麻醉，适应征神经阻滞麻醉指（趾)神经阻滞阻呈神经阻滞臂丛神经阻滞椎管内麻醉腰麻1麻醉方法2适应症和禁忘症3并发症及其解决血压下降呼吸困难恶心呕吐术后头痛尿潴留硬膜外麻醉1麻醉方法连续硬膜外麻骨氐麻2适应症和禁忘症3并发症及其解决全脊麻血压下降呼吸克制硬膜外腔充血拨管事导管折断脊骨水损伤第三节全身麻醉一全麻分期（1)乙醚麻醉分期(2）临床麻醉分期二全麻类型吸入麻醉静脉麻醉肌麻醉三全麻意外或并发症呼吸系统的意外或并发症1呼吸克制２气道梗阻3误吸4急性肺水肿循环系统意外或并发症1血压下降2心律不齐3心跳骤停中枢神精系统意外或并发症１高热抽搐２清醒延迟或不醒第四节复合麻醉了解普卢卡因青塑水复合麻醉神经安定镇痛麻醉(三)强化麻醉第三章心肺复杂（一）心跳呼吸骤停病因：1心器质性病变２血液动力学的忽然改变3植物神经功能紊乱4意外事故病理:1心电机械分离2心室纤颤3心室停博诊断：1清醒患者神志忽然丧失,颈动脉无搏动2全麻病人手术区忽然不渗出,大动脉搏动消失防止(二）心肺复苏法心肺初期复苏气道通畅：1拉直气道2清除口内异物３排除气管内异物人工呼吸心按压1胸外心按压：胸骨下陷4厘米，两人时5：1，一人时15:2。2胸外心按压心肺后续复苏１机械人工呼吸2建立畅通的静脉输液通道3药物复苏：肾上腺素、阿托品等4电极除颤心肺复苏后解决１保证心肺肾功能稳定2脑复苏：(1)降温(2）脱水(３)激素疗法３其它第四章全身支持第一节外科营养外科营养一概述营养物质的需要量营养物质的内源消耗病人营养状况评估二外科病人的营养支持一般原则胃肠外营养胃肠内营养第二节补液一.基本概念1.正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运营的基本保证，许多外科疾病、手术、创伤等都可导致水、电失衡,因此，解决这些问题是外科治疗的重要环节,是外科医生必须掌握的最基本内容。2.体液细胞内液男40％男６0%±1５%女35%女50%±15%血浆5%细胞外液20%组织间液1５%3.离子细胞外液中重要阳离子:Nａ阴离子:CI、ＨCO3、蛋白质细胞内液中重要阳离子：K、M阴离子：HＰO4二．体液平衡和渗透压调节1.体液渗透压的稳定:神经——内分泌系统２.血容量的恢复和维持：肾素——醛固酮系统三.酸碱平衡的维持机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.40±0.05ﻩ维持酸碱平衡１缓冲系统H２ＣＯ３/ＨCO３２肺系统ＣO２排出３肾系统Na—H互换，排ＨHＣO3重吸取ＮH3+HＮＨ４排出尿酸化排H四.水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性１.手术方面围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证2.急危重症忽视水电平衡即易发生MＯDS3.伴内科慢性疾病,水电平衡难维持更容易出现术后并发症五体液平衡失调1．容量失调:等渗体液的丢失或增长2．浓度失调：细胞外液中的水分减少或增长3.成分失调:除细胞外液钠外，其他离子的减少或增长第二节水和钠的代谢紊乱（脱水)一．定义细胞外液的容量局限性称为脱水，因体液容量取水的多少又称缺水。二．分类根据钠在脱水过程中的含量分为:等渗性缺水（又称急性缺水,混合性缺水）血钠浓度渗透压无明显改变的细胞外液减少低渗性缺水(又称慢性缺水,继发性缺水)血钠浓度低渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水（又称原发性缺水)血钠浓度高渗透压高的细胞外液减少三．病因1.消化液丢失2．血浆成分丢失3.摄入局限性4．皮肤、呼气失水过多5．排尿过多四.临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变限度、发生的快慢有关1.中枢神经系统(1等渗性体液丢失>6%淡漠、嗜睡、休克(2低渗性头晕、视觉模糊软弱乏力(３高渗性烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷２．胃肠系统(1等渗性恶心、厌食呕吐腹胀(２低渗性恶心呕吐舌边齿痕（３高渗性口渴、唇舌干燥唾液少３.心血管系统(1等渗性浅静脉萎陷心率加快低血压、休克(2低渗性脉软弱血压不稳(3高渗性心率加速血压偏低4．其他（１等渗性尿少皮肤弹性弱（2低渗性尿少尿钠减少(3高渗性体温增高口唇皮肤干燥尿少尿比重增高五.诊断1.病因调查分析消化液丢失?血浆成分丢失？摄入局限性?尿多?２．临床观测指标中枢、胃肠、心血管、其它。3．实验室检查（1RBC压积、RBC计数、Ｈb高于正常值（2血钠测定正常值１３5—145ｍmol/L低渗<13５ｍｍｏｌ/L高渗＞15０ｍmoｌ/L等渗135—1５0ｍｍｏl／L六.防止积极解决和治疗原发病是防治缺水的最主线措施,如肠梗阻。七.治疗１．原则:缺什么？补什么。2.基础需要量静息状态下成人=3５—４5ml/Ｋg/日人体需水量＝1500ｍl/m／日儿童=50—150mｌ／Kg/日钠≈４.5ｇ3.缺水后需要的额外液体补充量(１根据临床症状中度缺水=体重＊5%重度缺水=体重*7%（２根据医嘱和护理记录单胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算4.调整血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（ｍmoｌ)=（血钠正常值—测定值)﹡体重﹡0.６(男）﹡0．5（女)1克氯化钠约等于17mｍｏlＮa和Ｃl高渗缺水补水量(ｍl）=(血钠测定值—正常值)ｍmol/L﹡体重Kg﹡KK为常数男＝4女=3婴儿=５5.补液中的注意事项(１.防治缺水能经胃肠道最佳且安全另一方面静脉（2．根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度(3．输液量第一个２4小时输日基础需要量+1/2额外需要量第二个24小时再输当天基础需要量+剩余１/2额外量（４.补液过程中要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗低钾血症1病因:（１）完全禁食两天以上(２）呕吐、腹泻、消化瘘，或创面导致大量体液渗出（3）肾性排钾增长(4)大量输入高渗GS或多种氨基酸２临床表现:（1)中枢及周边神经兴奋性减少症状乏力、嗜睡、腱反射减弱或消失、重者出现软瘫（2）消化道症状：呕吐、腹胀（3）循环系统：有第一心音低钝、心律失常、典型心电图改变（Ｔ波低平或倒置，出现U波）3诊断:根据病史和临床表现以及心电图4治疗:(1)去除病因（2）补充钾盐,必须做到：浓度不高小于或等于0。3％、滴速但是快小于一分钟８0滴、无尿不补钾（尿量大于一小时40ｍl）、补钾但是量高钾血症1病因:(1）摄入多、排出多(２）体内分布异常(3)酸血症２临床表现：四肢乏力、心跳弱慢而不规则3诊断：心电图T波高尖4治疗代谢性酸中毒一定义ﻫ肌体在代谢过程中，既产生酸，也产生碱,再加外源的酸性和碱性进入体内，必然使体液的酸碱度波动，而人体依靠缓冲系统、肺、肾维持着体液的酸碱平衡、使PH值保持在7.35—7.45之间PH值的生命极限是６．8—7.8PH<７．35代谢性酸中毒体内HCO3减少ﻫ：

呼吸性酸中毒体内ＣO２蓄积

ﻫPH>7.45代谢性碱中毒体内HＣO3增长

呼吸性碱中毒体内pCO２减少ﻫ假如同时存在上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调1病因:ﻫ（1）小肠瘘、胆瘘、胰瘘、腹泻

（2）腹膜炎、休克、高热、心脏骤停ﻫ（3）长期不能进食、糖尿病人ﻫ(4)肾功能不全ﻫ(5）使用氯化胺、盐酸、水扬酸等药物过量2临床表现（1)呼吸深而快RR40~50次/分酮味(烂苹果味）ﻫ(２)疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁ﻫ(３）面色潮红、ＲH下降BP偏低ﻫ(4)严重神志不清、昏迷

(5)对称性肌张力减退、腱反射减弱3诊断(1)病史、临床、血气分析PH＜７.35ﻫ（2）HCO3<２5mmｏｌ／Lﻫ（3）CＯ２-CP<20%4治疗(1.)解除病因和纠正缺水

(2．）轻度酸中毒一般不需治疗

（3.)5%NaHＣO３需要量（ｍｌ)＝(CＯ2-ＣP正常值-测定值)﹡２.24﹡体重﹡０.55．注意事项：ﻫ（1．）临床补充NaCO3时，应在2～4小时内补充1/2需要量,剩余1/２需复查HＣO3或CO２－CP后根据测定值决定是否补充ﻫ（2.）补充ＮａCＯ3过程中,出现手足抽搐、惊厥时,最大也许是液体速度过快,应立即调慢输液速度代谢性碱中毒1病因(1)酸性胃液丢失过多

(2)碱性药物使用过多ﻫ(3)使用利尿剂后

(4)缺钾2临床表现（１．)呼吸变浅变慢ﻫ(2.)嗜睡、谵妄、神经错乱ﻫ（3.）严重时昏迷3诊断(1）病史、临床、血气分析PH>7.45

（２）ＨＣO＞２5mmol／Ｌﻫ(３）CO－CP＞40％4治疗(１.)因丢失胃酸过多或使用利尿剂引起先输等渗盐水，当尿量>4０mL／h，测定CI、Ｋ,根据测定值决定是否补充KCl

(2．)酸需要量(mmol）=（Cl正常值—测定值）﹡体重﹡0.２

＝（HCO3测定值-正常值)﹡体重﹡0.4５.注意事项:ﻫ按公式计算出的需要量一般第一天只给1／2量复合性酸碱平衡失调三补液计划的制定与监测制定补液计划1补液量２补液的程序3补液速度(二)安全补液的监护指标第三节输血同种输血输血途径:静脉输血并发症:１初期并发症：发热反映、过敏反映、溶血反映、污染反映2晚期并发症：乙型肝炎、爱滋病、疟疾、梅毒等输血注意事项自身输血术中出血回输术前血液稀释预存自体血成分输血和血液制品代血浆第五章休克一概述１病因病理(１）微循环变化

(２）体液代谢改变

(3）炎症介质释放和缺血再灌注损伤

（4）内脏器官继发损害2分类：低血容量休克心源性休克血管源性休克:过敏性神经性复合性休克3临床性分期：（1)初期休克相称于微循环收缩期：儿茶酚胺作用为主积极脉弓和颈动脉窦压力感受器产生的加压反射交感和肾上腺素轴兴奋产生儿茶酚胺、肾素-血管紧张素分泌增长。①小血管和微血管的平滑肌收缩毛细血管前括约肌收缩毛细血管后括约肌相对开放②动静脉短路和直捷通道开放毛细血管血流↓血管外液体入管内静脉回心血量尚可保持维持血压基本不变结果:周边组织处在低灌注、低缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。(2）中期休克相称于微循环扩张期：①微动脉、毛细血管前括约肌舒张大量血流滞留→循环血量下降②毛细血管后小静脉收缩毛细血管网静水压↑水、小分子物质外渗、毛细血管周边肥大、细胞分泌组织胺增多、血液浓缩血压下降、心排量减少、回心血量减少、毛细血管网大量开放→毛细血管容积增大（3）晚期休克相称于微循环衰竭期:微循环内滞留血液粘稠度升高、酸性升高→红细胞、血小板凝集→微血栓形成、细胞、器官损害酸性水解酶←细胞缺氧严重←DＩC、各种激肽、严重出血倾向←凝血因子消耗增多4休克限度的判断基本指标:血压，脉搏，呼吸，意识,尿量等特殊指标5防止：（1)去除病因(２）穿抗休克裤(3）提高机体的调节能力6治疗（１)一般疗法:体位上身和下肢均抬高20度、输氧、补给能量底物、防感染、保温或降温(2）扩容：首选平衡盐溶液(３)控制原发病(4）使用血管活性药物（５）纠正酸中毒（6)消除休克毒素:肾上腺皮质激素、抗氧化剂等二外科常见的休克:出血性休克、创伤性休克、感染性休克第六章急性器官功能衰竭(一）急性器官功能衰竭1病因:肾前型肾性肾后性2病理:（1)肾小球滤过滤减少（2）滤过液反流(3）肾小管腔堵塞3类型:少尿型非少尿型4临床表现：（1）少尿或无尿期：连续１—2周，病情最重。致死因素高钾血症、水中毒或酸中毒，24小时内尿量小于40０ml称为少尿,局限性１00ml称为无尿（2)多尿期:尿量逐渐增多,每日超过４00mｌ，即进入多尿期，一日可多达5000——700０ml。后因水和电解质大量排出，出现低钠血症、低血钾、和脱水。此期连续２－3周。（３）恢复期:通常一个月后尿浓缩功能恢复,三个月肾排泄功能恢复少数患者一年后肾功能还不及正常人,则也许转为慢性肾衰5诊断6防止7治疗:少尿期（1）全身支持,能进食，给高热量、高维生素、适量蛋白质、低钠、低钾饮食（2）每日补液量=显性失水+不显性失水—内生水（3）纠正水和电解质、酸碱平衡紊乱，最重要防止高钾血症（4）防止感染（５）透析疗法。多尿期:解决重点维持水和电解质平衡，防止感染，纠正低蛋白血症。恢复期:注意休息，逐步补充营养，避免创伤、肾毒类因素，2年内不宜怀孕第七章损伤第一节机械性损伤一概述1分类：闭合性损伤开放性损伤2病理:损伤反映损伤修复3临床表现4诊断5防止6急救7治疗原则二清创与换药清创术一清创原则二清创方法换药一换药规定1严格无菌操作２换药次数:无菌手术,术后2——3换药一次,感染伤口,每日或隔日换药一次，大量分泌物的伤口,须１日更换数次，始终保持外层敷料干燥3用好引流物4肉芽组织的观测与外理：肉芽水肿5%高渗盐水湿敷,高出创缘的肉芽则予剪平二常用的换药溶液三各种伤口的换药法一战伤二火线救护四大技术止血包扎固定搬运烧伤一、伤情判断1烧伤面积的计算:头颈，发3、面３、颈3。双上肢，双手5、双前臂6、双上臂7。躯干,前面13、后面13、会阴1。双下肢,臀部5、双足7、双小腿13双大腿２１2烧伤深度的估计３烧伤限度的分类：小面积烧伤，成人体表面积在１5%以下（小儿10%以下）的ＩI度烧伤,涉及散在的的IＩI度烧伤。大面积烧伤,烧伤面积超过以上限度,III度烧伤大于5％或头面部烧伤面积较大者二、临床表现1休克期２感染期3修复期特殊烧伤呼吸道烧伤化学性烧伤电烧伤第八章外科感染第一节化脓性感染(一）概述1病因2病理3临床表现4防止5治疗(二)浅软组织急性化脓性感染疖,痈,急性蜂窝织炎丹毒,急性淋巴炎与急性淋巴结炎，脓肿病因，临床表现,诊断,治疗三全身化脓性感染1、临床表现:(１）毒血症,细菌产生的毒素入血，特点,有高热、无寒战,嗜睡或烦躁、乏力、多汗,脉细速，贫血等中毒症状出现早;血培养（—)。(２）败血症，细菌入血生长繁殖产生毒素。特点,寒战、间歇型高热，皮肤、黏膜有出血点,血培养(+)。（３）脓毒症，局部化脓灶的含菌脓栓间歇进入血液循环，并在体内其他部位形成转移灶特点，寒战、弛张热不断出现转移性脓灶一般位于腰背、四肢的皮下或深部软组织内，局部疼痛及压痛均轻第二节特异性感染破伤风一病因病理：伤口窄而深，伴泥土等异物污染或需氧菌感染二临床表现:(1）潜伏期,7——14天,（２)初期有发热、头痛、肌肉酸痛等症状。(3）典型症状,咀嚼肌痉挛：牙关紧闭面肌痉挛：苦笑面容颈肌痉挛:颈项强直背腹肌痉挛：角弓反张四肢肌痉挛:角弓反张三并发症：1窒息2肺不张与肺部感染３脱水、酸中毒4循环衰竭5其他四诊断与鉴别诊断:1化脓性脑膜炎２狂犬病３癔病4颞颌关节炎五防止：1自动免疫2被动免疫:ＴAT，TIG六治疗1一般疗法２控制痉挛:10%水合氯醛、硫喷妥钠等３防止并发症4中和毒素５控制感染6伤口解决第十章颅脑有骨水疾病第一节颅内压增高颅内压增高一病因:1颅内占位性病变2脑水肿3脑血管疾病4脑脊液增多二病理1弥漫性颅高压2局灶性颅高压三临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿四诊断：1颅内压增高2颅内压增高的病因和定位诊断(１)相关病史（2)局灶症状(3)辅助检查CT、ＭRI、头颅X线、脑血管造影、脑脊液检查五治疗第二节颅脑损伤（一)头皮损伤1头皮血肿:(1）皮下血肿:小、圆、痛,可自行吸取，不需特殊解决（2）帽状腱膜下组织疏松：血肿易扩展,血肿内血液不易凝固，治疗时以粗针穿刺抽尽积血，再加压包扎，若继发感染化脓,切开引流，防感染向颅内发展（3）骨膜下血肿:多见出生儿，分娩时受伤所致,以骨缝为界,中央有波动感，边沿因血块和骨膜增厚稍隆起,形似凹陷性骨折。通常不必解决可自行吸取，若血肿大，亦可抽出积血后加压包扎。2头皮裂伤:若帽状腱膜已破，头皮伤口所有裂开；帽状腱膜未破,头皮伤口仅部分裂开,无论伤口大小,出血凶猛,不及时止血，短时内可发生休克，甚至死亡,急救可用手指压迫或加压包扎，即能控制出血,力争２4小时内清创，若创口污染轻,清创彻底,伤后７2小时仍可头皮缝合，但应置乳胶膜引流，头皮缺损过多,清创后可用切开帽状腱膜的皮瓣旋转法消灭创面3头皮撕脱伤：若头皮仍有蒂相连,通过清创缝合，可获得愈合，头皮完全撕脱，骨膜尚存在伤面，争取12——24小时内清创后植皮。若撕下的头皮清洁完整,可剃去头发,将皮下组织和帽状腱膜切削干净,经肥皂水和灭菌生理盐水清洗,缝植于创面上，常能存活,若撕下的头皮已被丢弃或严重污染、破碎，则取其他部位的中厚皮片移植,上述手术不能成功或创面裸露过久的病历,必须等待控制感染,肉芽组织健康后,再做中厚游离植皮。(二)颅骨骨折1颅盖骨折:1诊断：重要依靠颅骨正侧位X线,2治疗（1)线形或星形骨折:不必特殊解决,当骨折线跨过硬脑膜中动脉沟或静脉窦时，须严密观测,注意硬脑膜外血肿(2）粉碎性骨折：一般不须解决，但碎骨片若刺入脑组织，特别是开放伤,应手术摘除碎骨片缝合硬脑膜2颅底骨折：（1）头高位卧床休息（2）避免用力咳嗽、打喷嚏便秘(３）防止颅内感染,全身应用抗生素(4)保持局部清洁，避免堵塞及冲洗耳道、鼻腔(５）脑脊液漏停止前不做腰穿（6)通过一个月治疗，脑脊液漏不断止可手术治疗（７)合并视神经损伤争取以１2小时内视神经探察减压术脑震荡1临床表现:(1）伤后立即昏迷，一般不超过30分钟,此期间，患者四肢松软，浅反射与腱反射消失（2)醒后常有头痛、头晕、呕吐（3）出现逆行性健忘，即清醒后对受伤时甚至受伤前后的情况不能回忆而对往事记忆清楚,健忘的限度与脑震荡的轻重呈正比,2治疗：单纯脑震荡强调卧床休息1——2周,必要时给以镇静剂,颅内血肿硬脑膜外血肿：诊断1出现典型颅内压升高的三联征２意识障碍(１)出现具有中间清醒期的昏迷状态（2)出现无原发昏迷的继发昏迷（３）出现在原发昏迷的基础上，昏迷继续加重，出现神经系统定位体征,ＣT、脑血管造影可以定位诊断硬脑膜下血肿:慢性硬脑膜下血肿上伤后3周以上至数年才出现症状,以半年后发病最常见。常雾诊为脑瘤。有赖ＣＴ及ＭＲI检查确诊急性与亚急性硬脑膜下血肿的治疗,应紧急手术探察,切开硬脑膜清除血肿,术前有脑疝者可大骨瓣开颅，术后按重型脑损伤解决，慢性硬脑膜下血肿,可行颅骨钻孔置管冲洗引流或开颅血肿清除脑内血肿开放性脑内损伤1病因2临床表现3治疗第十一章颈部疾病甲状腺疾病解剖生理甲状腺的部位：甲状腺骨下方,气管两旁组成:左右两极及峡部,并由两层被膜包绕甲状腺血运：A:上下Ｖ:上、中、下上中→颈内V下→无名静脉甲状腺的重要功能：合成、贮存、分泌甲状腺素单纯甲状腺肿病因：（1)饮水及食物中含碘局限性地方性甲状腺肿：原料缺少(２）生理性甲状腺肿需要量增长青春期妊娠绝经期(3)甲状腺素合成和分泌障碍，萝卜,白菜,抗Ｐ２状腺药物临床表现(1）肿大甲状腺及结节压迫症状:喉返神经、气管、食道(２）有些继发甲亢或恶变（3)局部结节(多发或单发）(4)胸骨后甲状腺肿诊断(1)病因及触诊(2）检查显像（１31I或99ｍTc）（３)BUS检查（4）X线:发现胸骨甲状腺肿、钙化结节、气管移位、狭窄(5）细针穿刺细胞学检查治疗生理性甲状腺肿:食物含碘丰富食物20岁以下:服用小剂量甲状腺２0-60ｍg，２0次/日,3-6月手术切除:(1）压迫症状,胸骨后,巨大甲状腺影响生活及工作者（2)结节肿并甲亢结节恶变者甲状腺炎亚急性甲状腺炎病因:病毒感染后引起腺滤泡破坏,液体外溢引起甲状腺物反映,炎浸润。临床表现：甲状腺肿胀，硬,吞咽困难,疼痛，发热,血沉块诊断：上感病史，基础代谢率高，摄碘率低,激素治疗有效。治疗：激素治疗+甲状腺素片慢性淋巴细胞性甲状腺炎——桥本甲状腺肿病因：(１）自身免疫性疾病,甲状腺被大量，纤维细胞浸润(２）血流体多种抗体存在，抗微粒体,抗球蛋白抗体抗甲状腺细胞表面抗体临床表现无痛、弥漫肿大质硬、压迫症状、甲功减退诊断(1）甲状腺肿大（２）基础代谢率低（３）多种抗甲状腺抗体（4）穿刺活检治疗甲状腺素片,长期服用压迫症状,减轻或手术排外恶变甲状腺瘤临床表现:颈部肿物,多单发，表面,活动度，缓慢生长囊内出血,迅速增大,胀痛治疗:手术切除(甲亢和恶变也许）甲状腺癌病理分型:１、乳头状癌，恶性低,多中心型，易累及双侧，颈ＬN转移早,预后好。２、滤泡状腺癌:中度恶性,易血行转移，较少ＬN侵犯,预后较乳头状癌差。3、未分化癌:发展迅速，易淋巴转移，局部侵犯，血行转移，预后较差。4、髓样癌：滤泡旁降钙素分泌细胞,淋巴及血行转移,预后不如乳头状癌。临床表现：肿块、硬、固定、不光滑、不清压迫症状转移症状:血行，淋巴诊断：肿块，压迫症状，短期内迅速增大者临床分期:分期4４岁以下45岁以上Ⅰ期任何TNM0T1N0M0Ⅱ期任何TNM０Ｔ２N0M0T3N0M0Ⅲ期T4N0M1任何TN１M0Ⅳ期任何TNM1治疗手术治疗:甲状腺自身的手术及颈淋巴结清扫（1)腺叶次全切：良性或孤立的乳头状微小癌（２)腺叶加峡部切除:Ｔ≤1．5cm,并局限于一侧(3）近腺叶全切：较广泛的乳头状癌并ＬN转移(4）腺叶全节:适应于高度侵袭性乳头状,滤泡状癌，多灶,两侧LN肿大，侵及周边及远处。内分泌治疗甲状腺作甲状腺次针或全切，终身服用甲状腺素片放射性核素治疗：对乳炎状腺癌，滤泡状腺癌,用B1碘适合于4５岁以上病人多发灶，局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。放射性外照射:治疗未分化甲状腺癌甲状腺结节的诊断和解决原则诊断:病史体格检查血清学检查核素扫描ＢUＳ针吸治疗:针吸+或可疑à手术-核素扫描→冷结节→服用甲状腺素片3月→增大→手术→不变或变小甲状腺功能亢进的外科治疗甲亢:各种因素引起甲状腺异常增多而引起代谢亢进为特性的疾病总称。分类：原发，继发,高功能腺癌病因：不清，也许为自身免疫系统疾病诊断症状:甲状腺肿大，性情暴躁，容易激动,失眠,两弓颤动,怕热，多汗，皮肤潮湿,体重减轻，悸，脉块有力。脉压增大，内分泌紊乱，天力易疲劳,肢体肌渴萎缩。特殊检查方法（1)基础代谢率测定：(脉搏+脉压）-111（2)血清T3、Ｔ4含量测定（3）血清Ｔ3Ｔ4含量测定外科治疗手术指征：（1）继发性或高功能脉瘤(2）中度以上原发甲亢(3）腺体较大伴压迫或胸骨甲状腺肿(4)抗甲状腺药或Ｉ治疗后复发,或长期用药有困难者。禁忌症(1）青少年(2）症状较轻者(3)老年有器质性疾病不能手术者术前准备(１）一般准备:紧张或失眠者,镇静剂或安眠药安定心率过快者:利血平或心得安10mｇTid心率衰竭者:洋地黄(2)术前检查：颈部透视或摄片—气管移位心电图、心彩超声音功能测定基础代谢率,选择时机手术（3）药物准备:硫尿类2周后改服碘剂开始碘剂,2-3周后症状控制后手术手术和手术后注意事项１、麻醉多全麻2、手术轻柔、细致、认真止血、注意甲状腺及喉咙神经(１)暴露腺体（2）切除腺体数量3－4g(3）严格止血(4）生命体征观测,防止甲亢危险手术倂发症（1)术后呼吸困难和窒息，出敌国,喉头水肿,气管塌陷（2）喉返神经损伤，嘶哑(3)吼上神经损伤，呛咳(4）手足抽搐,甲状腺损伤或缺血，血气浓度下降(5)甲状腺危象:高热、脉快、神经、循环、消化系统功能紊乱，昏迷，虚脱,休克,甚至死亡,甲状腺素过量释放引起暴发性肾上腺素能兴奋现象。甲亢危象解决(1）肾上腺素阻滞剂:利血平,心得安，减少周边组织对肾上腺素的反映。(2)碘剂:口服碘化钾或静脉上滴，减少甲状腺素水平。（3）氢化可的松,拮抗甲状腺素反映。（4)镇静:（5)降温:使体温保持37(6）补充能量(7)心衰者用洋地黄。第十二章胸部损伤(一）肋骨骨折：临床表现:(１)骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧（２)呼吸道分泌物增多，患者因胸痛而不乐意咳嗽,易发生肺不张及感染,表现发热、气促（３)有反常呼吸运动或合并血胸，可出现严重呼吸困难及休克(4)若咯血或痰中带血，多提醒有肺挫伤(5）查体见局部肿胀、瘀斑，有压痛点，有时可扪及骨折断端或听到骨擦音，用手前后挤压胸廓，骨折处剧痛，(6)X线检查。胸透骨折处不易诊断，摄片一般可显示骨折线,并能明确骨折数目、部位、断端措位、气胸、肺压缩、纵隔移位等情况(二)损伤性气胸：１闭合性气胸:病理特点,伤侧胸膜腔内压力升高，但低于大气压，仅使肺部萎缩。假如进气少、肺萎缩在３0％以下者，常无明显症状，可自行吸取,不需特殊治疗,当胸腔大量进气，因伤侧肺大部分被压缩、纵隔推向健侧，患者胸闷、气促,伤侧叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失X线检查显示，伤侧肺萎缩,通亮度增大,纵隔向健侧移位。需于伤侧锁骨中线第2肋间穿刺抽金积气，或行胸腔闭式引流，使压缩的肺及早复张，并使用抗生素防治感染2开放性气胸：胸壁有伤口，胸膜腔与外界相通，空气可自由进出,胸膜腔负压消失，其压力等同大气压,结果伤侧肺完全压缩，纵隔被推向健侧，健侧肺也扩张不全，由于呼吸时两侧胸膜腔的压力变化不平衡,吸气时空气自伤口进入，使伤侧胸膜腔的压力增大，纵隔移向健侧,呼气时压力差缩小，纵隔返回原位，既发生纵隔摆动，导致腔静脉回流受阻,，加上进出的冷空气刺激肺门处神经,易发生胸膜肺休克。急救应立即用凡士林纱布、棉垫、毛巾或衣服等,封闭胸壁伤口,有效堵塞的标志是不再听到空气进出的响声，变开放性气胸为闭合性气胸,再穿刺抽气减压,暂时缓解呼吸困难,然后加压包扎，尽快送医院急救3张力性气胸:(１）空气一般来自破裂的支气管或较深、较大的肺裂伤,裂口与胸膜腔相通，呈活瓣,吸气时活瓣开放空气能进入,呼气时活瓣关闭空气不能排出胸膜腔内压力进行性升高，不久超过大气压，故又称高压性气胸,(2)急救须立即在锁骨中线第2肋间用粗针头穿刺减压,变张力性气胸为一小开放性气胸，针管由血管钳固定，针柄缚一乳胶指套，上端剪开约1厘米，任呼气时胸膜腔内积气排出、待病情稍稳定，再转院行患侧胸膜腔闭式引流（三)损伤性血胸：诊断１脉搏逐渐加快、血压继续下降2输血补液后,血压不回升,或暂时升高不久又下降3红细胞计数、血红蛋白、红细胞进行性减少４偶因积血凝固，胸膜腔穿刺虽无所发现，但X线检查显示胸膜腔阴影越来越大5胸膜腔闭式引流量,连续３小时超过200毫升/小时第十五章乳腺疾病乳腺解剖及生理乳腺→腺叶→小叶→腺泡小乳管组成Copor韧带:腺叶、小叶和腺泡间结缔组织间隔。腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连筋膜浅层,下连浅筋膜深层。乳房淋巴输出途径（１)胸大肌外缘淋巴管→腋LＮ→锁骨下LN（2)乳房内侧的淋巴管→肋间淋巴管→胸骨旁LN（3）两侧乳房间皮下淋巴管从一侧流至另一侧（4）乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝腋ＬＮ分组（1）腋下组：胸小肌外侧(乳腺外侧组、中央组、腋静脉LＮ、胸大小肌间LＮ）（2)腋中组:胸小肌深面(3）腋外组:胸小肌内侧乳房检查视诊：乳头乳晕皮肤大小凹陷红肿桔皮样变触诊；顺序肿块腋LN辅助检查;（X线、B超、红外线）病理检查：细针吸、粗针吸、切检乳头溢：乳管镜、涂片、刮片、印片ＭRI、ＣT、ＰEＴ-CT等多乳头、多乳房畸形胚胎期自腋窝至腹股沟连线，6-8对乳房始基,出生时退化,退化或退化不全→副乳,一般不需解决，但有肿瘤发生时需解决急性乳腺炎病因：（1)乳汁淤积（２）细菌入侵临床表现:红、肿、热、痛、寒战、发热、肿块WBC↑治疗:抗感染，排空乳汁(1)抗生素治疗药物选择(2）切开引流切口(3）退乳、口服溴隐亭热敷排乳乳腺囊性增生病病因:(1）雌孕H比例失调增生过度(2)性H受体质量异常,敏感性差异临床表现:（1)疼痛(2）肿块（3)局限性增厚(4)乳头溢流诊断:（1）病史(２）X线(３)Bus表现治疗:（１)中药调理疏肝理气(2)怀疑恶变者应切检乳房肿瘤１纤维瘤:病因,表现，治疗2乳管内乳头状瘤:乳头溢流(血性或浅黄色、小肿块、手术治疗为主）3乳房肉瘤:间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、淋巴肉瘤、叶状囊肉瘤乳腺癌病因不清，相关因素如下:（１）雌H对乳癌有直接关系(2）月经初潮早,绝经年龄晚(3）不孕或晚育（4）家庭史(５)良性病变（６）营养、肥胖、脂肪可延长H对上皮细胞的刺激病理类型(1）非浸润性癌:导管内癌，小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌（２)初期浸润性癌:初期导管癌、初期小叶癌（3）浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘性腺癌、大汗腺样癌(4)浸润非特殊癌:浸润小叶癌、浸润导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌（5)其他罕见癌途转移径局部：沿导管、筋膜→Cooｐeｒ韧带和皮肤淋巴转移血行转移临床表现肿块、乳头凹陷、桔皮样变、破溃、腋LN肿大转移至其他器官时症状、肝、肺、骨炎性乳癌湿疹样乳癌诊断肿块、淋巴结X线Bｕs、CＴ及ＭRI、ＰＥＴ-CT注意隐匿性乳癌诊断鉴别诊断纤维腺瘤乳腺囊性增生瘤浆细胞性乳腺炎乳腺结核乳腺癌分期(TNM分期法）Ｔ0原发肿瘤未查出ＴIS原位癌Ｔ１≤2cmT2≥２cｍ,≤５cｍT３≥5cmT4任何侵及皮肤或胸壁NOLN（-)N１LN(＋)LＮ(+)未融合N2ＣN融合并与局部粘连N3有同侧胸骨旁LN转移锁骨上ＬN（+)M0无远处转移Ｍ1有远处转移分期０期TiｓN0M0Ｉ期T1N0Ｍ0II期T0－1N1M0T2N0－１M0T3Ｎ0M0ＩII期T0-２N2M０T3N１-2Ｍ0T4任何NM０任何TＮ3MIＶ期涉及M１的任何ＴＮ治疗手术治疗(1）乳癌根治术(2)乳癌扩大根治术（3)乳腺癌改良根治术(４)全乳房切除术化疗指征(1）浸润性癌LＮ（+)（2）LＮ(-）T>1cm(３)高危者T>2ｃｍER（-）PR(-)Ｓ期比率高Her－2/neｕ(+)方案：ＣMＦCEF内分泌治疗三苯氧胺:作用机理芳香化酶克制剂放疗及生物治疗放疗指征:（１）ＬN+>3(２）T＞5cm（3)内乳区有争议（4）保乳手术后生物治疗：曲妥珠单抗第十七章肺癌1按解剖部位分类（1)中心型肺癌:在段支气管以上至主支气管的肺癌,位于肺门附近,发生率高，以磷状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见（2）周边型肺癌：在段支气管以下的肺癌，位于肺周边部分，以腺癌多见２按组织细胞学分类（1)磷状上皮细胞癌：最常见,多见于老年人，以中心型多见，并有向管腔内生长的倾向,常初期引起支气管狭窄,导致阻塞性肺炎、肺不张，易发生癌性空洞或癌性肺脓肿,生长缓慢,转移晚,手术的机会相对多（2）小细胞未分化癌:是恶性限度最高的肺癌，发病年龄40---50岁。多见肺门附近的大支气管，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。生长快,远处转移早。易出现副癌综合征（3）大细胞未分化癌:可发生在肺门附近或肺边沿的支气管,较小细胞癌恶性限度低,转移晚,手术切除机会较多（4）腺癌:女性多见，多生长在肺边沿的黏膜。易转移至肝、脑,更易侵犯胸膜而引起胸腔积液第十八章食管癌1诊断(1）病史;中年以上患者出现与吞咽有关的症状（２)食管脱落细胞检查:我国首创带带网气囊拉网法，初次检出率可达90％左右,第二次检出率可达100%，现为食管癌普查或初期诊断一方面(3)钡餐X线食管检查:初期显示管壁僵硬、黏膜皱襞增粗或断裂、伴有细小的充盈缺损龛影(４)纤维食管镜检查：为最重要、最常用的检查方法,可直视观测病变情况，尚可取材做病理(５）核素磷扫描：癌呈热区,(６）组织活检：有颈淋巴结肿大者可取材活检,拟定是否转移2鉴别诊断（1）食管炎；有类似食管癌的胸骨后刺痛或灼痛。但X线吞钡食管检查无黏膜皱襞紊乱、断裂等征象,必要时需做脱落细胞或食管镜检查确诊（2)食管憩室：常有胸闷、胸骨后灼痛等,吞钡检查或食管镜检查可发现憩室第十九章腹外疝疝:体内某个脏器或组织离开正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位称为疝。疝多发腹部,又以腹外疝多见。腹外疝：由腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成病因①腹壁强度减少:某些组织穿孔腹壁的部位，如脐血管、精索、股AV、子宫圆韧带。手术切口愈合不良,外伤、瘢痕、N损伤、老年久病肥胖②腹内压升高:咳嗽、便秘、排尿困难、妊娠、腹水、举重、婴儿啼哭。病理解剖组成:疝囊：壁层腹膜突出部,由疝囊颈疝囊体组成。疝内容物:突入疝囊的脏器或组织。疝外被盖：疝囊以外的各层组织。临床类型(1)易复性(2）难复性(３）嵌顿性（4)绞窄性腹股沟疝腹股沟区：前外下腹壁三角型区域下界:腹股沟韧带内界:腹直肌外缘上界：髂前上棘至腹直肌外侧缘水平线腹股沟斜疝：疝囊通过腹壁下动脉、外侧的腹股沟深环突出。向内、向下、向前斜行经腹股沟管→腹股沟浅环→阴囊腹股沟直疝:疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不通过内环,也不进入阴囊为腹股沟直疝。腹股沟区解剖(1）皮肤、皮下组织和浅筋膜（2)腹外斜肌(3)腹内斜肌和腹横肌（4）腹横筋膜（５）腹膜外脂肪和腹膜壁层腹股沟管解剖腹股沟管：腹前壁、腹股沟韧带内上方,腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的间隙。深环：腹股沟管内口。浅环:腹股沟管外口。组成:前壁——皮肤、皮下组织,腹外斜肌腱膜，外1／3有腹内斜肌覆盖。后壁——腹横筋膜和腹膜,内１/3有腹股沟镰.上壁——腹内斜肌、腹横肌的弓状缘。下壁——腹股沟韧带和腔隙韧带。直疝三角(Heｓseｌbach’strianglｅ）——腹股沟直疝由此向前突出。外侧边——腹壁下动脉内侧边——腹直肌外侧缘底边——腹股沟韧带发病机制解剖异常:阴囊下移过程中,腹膜形成鞘突、未闭或闭锁不全成为先天性斜疝。右侧睾丸下降比左侧晚,鞘突闭锁较迟，右斜疝较左多。后天性腹壁薄弱或缺损:任何腹外疝都存在腹横筋膜薄弱或缺损。腹横筋膜和腹内斜肌发育不全。腹肌松驰与腹股沟韧带分离。④弓状缘发育不全，位置偏高。临床表现和诊断易复性:腹股沟区肿块,可复性，偶有胀痛腹压增高时增大，平卧可还纳难复性:不能完全还纳,如滑疝嵌顿疝:斜疝多见，腹内压骤增引起；疝块忽然增多,疼痛,不能还纳;大网膜；肠袢；肠管壁疝⑥绞窄疝。直疝与斜疝的鉴别鉴别诊断(１)睾丸鞘膜积液（2)交通性鞘膜积液(3）精索鞘膜积液（4)隐睾（5)急性肠梗阻治疗非手术治疗——多用于婴幼儿或老年人手术治疗:①单纯疝囊高位结扎术；②疝修补术:加强前壁Feｒgｕｓon法加强后壁BasｓiniHalstedＭcＶaySｈouldicｅ③无张力疝修补术:腹膜前法完全腹膜外法腹膜内网片贴置法嵌顿疝和绞窄疝解决①嵌顿疝手法复位A、3-4小时内,压痛不明显,无腹膜刺激症者；B、年老体弱,有严重疾病,未绞窄者。②嵌顿疝原则上需紧急手术，防止肠坏死，根据肠管情况作出解决。A、肠管未坏死;B、肠管坏死；C、不允许行肠切除时,外置肠管。③手术注意：Ａ、警惕逆行性嵌顿;B、可疑肠袢；Ｃ、自行回复的肠袢;D、肠切除后，疝修补问题。复发疝的解决①真性复发疝②遗留疝③新发疝股疝股管的解剖概要：上口称股环D=1．5ｃm前缘：腹股沟韧带后缘：耻骨梳韧带内缘：腔隙韧带外缘：股静脉下口：卵圆窝病理解剖：①腹内压增高时,对着上口腹膜被下坠的腹内脏推向下方，经股环向股管突出形成股疝。②内容物：大网膜或小肠。③股疝特点：易嵌顿,绞窄。临床表现：卵圆窝半球形突起可复性肿块肠梗阻表现鉴别诊断（１）腹股沟斜疝（２）脂肪瘤(3）肿大淋巴结（4）大隐静脉曲张结切样膨大(５）髂腰部结核性脓肿治疗:易嵌顿，应手术治疗其他腹外疝切口疝：手术因素损伤肌肉损伤神经手术操作不妥,感染，切口缝合不严撕裂愈合不良,切口血肿,肥胖,营养不良。表现：切口处膨隆，肿块,站立及平卧肿块牵拉感难复性疝不全肠梗阻肠型蠕动波治疗:手术治疗切除瘢痕显露疝环回纳疝内容物脐疝脐环导致缺损腹压增高可复性较少绞窄可自行闭锁可手术疗法非手术疗法第二十一章阑尾炎1适应症：各种类型的阑尾炎均适应手术治疗，多次发作的慢性阑尾炎也应劝患者手术治疗2阑尾炎切除的要点(1）麻醉：一般采用硬脊膜外腔麻醉，也可应局麻（2)切口：一般取麦氏切口，若诊断不明确或已穿孔腹膜炎者,选右下腹直肌旁切口（3)手术重要环节:打开腹腔,寻找阑尾。解决系膜,结扎阑尾动脉。切除阑尾，包埋残端。关闭腹腔,缝合切口第二十三章胃十二指肠疾病.胃癌（一)临床表现1消化不良：以往健康,忽然出现顽固性消化不良症状，且病情进展较快,体重明显下降2胃痛：过去无胃病史,忽然出现疼痛,或过去有胃病史,疼痛节律变为连续性，进食后加重，抗酸剂多不奏效３出血:有呕血、黑便,甚至贫血（二)诊断1大便隐血实验:大便隐血实验多次反复检查为阳性，应怀疑胃癌2钡餐X线检查;是目前发现胃癌的常用方法，若用气钡双重对比造影，检出率更高3纤维胃镜检查：为初期诊断4脱落细胞检查:钡餐Ｘ线检查、纤维胃镜检查、胃液细胞学检查是三项关键性手段，联合应用可提高胃癌初期诊断率到９8%第二十四章肠梗阻１病因与分类(1）按发生因素分:ａ机械性肠梗阻，最常见，因素有肠腔内容物阻塞、肠壁病变、肠管受压ｂ动力性肠梗阻,有两种类型，麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻，多因神经反射或毒素、炎性介质导致的肠功能紊乱ｃ血运性肠梗阻,因肠系膜血管栓塞或血栓形成，虽少见但后果严重(2)按肠壁血运有无障碍分:a有肠壁血运障碍的称绞窄性肠梗阻，血运性肠梗阻在性质上也属此类b无肠壁血运障碍的称单纯性肠梗阻其他：a按梗阻部位分为高位、低位和结肠梗阻ｂ按病程分为急性和慢性肠梗阻ｃ按限度分为完全性和不完全性肠梗阻2常见肠梗阻的共同表现:腹痛、呕吐、腹张及停止肛门排气排便第二十五章直肠肛管疾病（一）直肠指诊的意义及体位1直肠指诊的意义：是简朴而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患意义重大,直肠指诊可以使不少初期直肠癌得到诊断，避免因误诊为痔、肠炎、慢性痢疾等疾病而延误治疗2直肠指诊的体位:（1）膝胸位:双膝跪于检查床上，两前臂屈曲于胸前，头颈及前胸部垫枕，臀部抬高，双膝略分开(２）左侧卧位:患者向左侧卧，左下肢略屈,右下肢屈曲贴近腹部（3)截石位：双下肢抬高并外展,屈髋屈膝。

（二）肛裂、直肠肛管周边脓肿，肛瘘、痔、直肠息肉的诊断治疗１概念（1）痔:是齿状线附近直肠上下静脉丛曲张而形成的局部团块（２)肛裂：患者表现排便痛、肛管皮肤全层裂开,继发感染形成的慢性溃疡，好法部位在肛管后正中线（３）直肠肛管周边脓肿及肛瘘:是直肠、肛管周边急性化脓性感染２诊断（1)痔：根据齿状线上、下或上下均出现的淤血、屈张的静脉团块常可做出痔的诊断（2）肛裂:根据患者排便痛、便秘和便后带血及肛管后正中线处可见慢性溃疡及在溃疡下端形成“哨兵痔”,可诊断（3）直肠肛管周边脓肿:a肛旁皮下脓肿，由于炎症最为表浅,全身症状不如局部红肿热痛明显，化脓后有波动感b坐骨肛管间隙脓肿,全身症状较明显,有畏寒发热，脓肿位置较深，可有里急后重,肛旁皮肤红肿范围较广，有触痛，直肠指诊有触痛，有时有波动感c骨盆直肠间隙脓肿，脓肿位于肛提肌以上,局部表现不明显，而全身症状严重。有里急后重和排尿困难，直肠指诊可触到直肠壁隆起，有触痛和波动感（4）肛瘘:凡有直肠肛管周边脓肿史者,有肛门周边出现瘘口、排便、排气均可见分泌物或气体排出时均可做出诊断直肠癌１临床表现与诊断(1）临床表现:ａ大便习惯和性状的改变，是初期症状，表现为便意频繁、排便不尽、里急后重、腹泻与便秘交替ｂ黏液血便或黏液脓血便，还可发生粪便变细、变扁或不成形等c晚期可出现膀胱刺激征,连续剧痛,远处转移及贫血、消瘦等恶病质表现（2)诊断:成年人出现因素不明的大便习惯的改变,特别是发现黏液血便，均应考虑有无直肠癌2治疗原则根治性手术是直肠癌的重要治疗方法,a低位直肠癌需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术,并在左下腹做乙状结肠造口b癌肿距肛门口７厘米以上的中、高位直肠癌,应在保证疗效的基础上,尽量争取保存肛门,以提高患者的生活质量(2)姑息性手术，对晚期直肠癌患者，仅做结肠造口术、暂时解除肠梗阻,延长生命（3）手术前后配合化疗和放疗可提高疗效第二十六章肝脏疾病原发性肝癌一临床表现：原发性肝癌缺少典型症状,一旦出现症状和体征，往往已属中、晚期(1）症状：ａ肝区疼痛,连续性隐痛或胀痛,晚期加重b消化道症状,食欲减退、恶心、乏力、腹胀c癌性中毒症状,低热、消瘦、体重下降、贫血及恶病质d其他如黄疸、肝癌破裂致腹膜炎等(2）治疗:ａ根治性切除,肝段切除、半肝切除、肝三叶切除等b姑息性手术,对不能切除的肝癌外科治疗,可采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、冷冻、激光、微波等单独或联合应用，部分患者还可以获二次手术的机会第二十七章门静脉压症门静脉高压症的诊断和治疗原则(１）分流术:常用手术方式有脾肾静脉分流术、脾腔静脉分流术、门腔静脉分流术、肠系膜上、下腔静脉分流术，分流术能有效的减少门静脉压力，有较好的止血效果(2）断流术:常采用贲门周边血管离断术，即切除脾脏，并加腹膜后大网膜固定以形成侧支循环，同时切断结扎曲张的胃冠状静脉和近端2/3胃周边血管，涉及动脉,该术式有即刻达成止血的目的，但术后复发率较高第二十八章胆道疾病一急性胆囊炎１分型(1)急性单纯性胆囊炎（２）急性化脓性胆囊