HIV合并肝炎治疗

HIV合并肝炎对疾病进程的影响

及治疗策略

1.WHOFactsheetsHBV,HCV,HIV;2.AlterMJ.JHepatol2006;44(Suppl.1):S6-S9.350.000.000170.000.00033.000.0002-4.000.0004-5.000.000WHO报导全球HIV、HBV、HCV感染的发病率HBV,HCV在HIV感染患者中的发病率是正常人群的10–20倍中国HIV合并HBV,HCV感染的现状：

三个不同HIV人群中HBV和HCV血清学检查结果人群1(IDU人群)人群2(FPD人群)人群3(性传播人群)HBsAg阳性103/517

(19.92%)14/449

(3.12%)85/466(18.24%)HCV抗体阳性485/517

(93.81%)339/445

(76.18%)126/466(27.04%)不同因素导致的肝硬化进展速度180HIV-HCV701酒精812HBV血色素沉着病2313HCV93脂肪肝BMI>25200原发性胆汁淤积性肝硬化0.000.170.330.500.670.831.00020406080Hazardfunctionn=4681:年龄(years)PoynardT,etal.JHepatol.2003;38:257–65SmithC,CROI2009;145D.A.D研究：

33,347患者

2.192死亡病例（共158,959人.年）

13.8例死亡/1,000人.年(95%CI:13.2-14.4)D:A:D研究显示:

HIV+患者死亡原因中约70％为非AIDS相关疾病导致,其中肝脏相关是首要死因AIDS-相关32％肝脏相关14%心血管疾病相关11%Non-natural9%BacterialInfection7%LacticAcidosis/Pancreatitis1%肾1%Otherunknown13%非AIDS癌症12%终末期肝病是HIV/HCV合并患者的主要死亡原因HIV/HCV合并感染者免疫恢复较差MillerMF,etal.ClinInfectDis.2005;41:713-720.治疗第一年的CD4增加(细胞/mm3)HIV/HBV感染者ESLD发生率高AIDS多中心人群研究4967HBsAg-阴性MSMHIV:47%(n=2346)326HBsAg-阳性HIV:65%(n=213)HIV/HBV合并感染与HBV单独感染相比，合并感染的肝相关死亡风险增加19倍以下情况肝相关死亡率增加酗酒CD4+细胞计数低抗病毒治疗ThioCL,etal.Lancet.2002;360:1921-1926.*P<.001肝相关死亡率（/1000患者-年）*PvalueisforHIV/HBVvsHBVonlyandHIVonly.AASLD、EACS推荐HIV/HCV合并感染

的规范筛查、评估指标HCV/HIV合并感染的筛查、确诊所有HIV确诊患者都应该接受抗-HCV筛查抗-HCV阳性或出现临床症状的患者应接受HCVRNA检测肝脏损伤的评估指标纤维化分级(如：FibroScan、肝活检、血清标志物)肝功能(如：血凝、白蛋白)肝硬化患者每6个月检查超声和AFP(诊断为肝硬化时，以及随后每1–2年行胃镜检查)RockstrohJK,etal.HIVMed.2008;9(2):82-8.AlbertiA,etal.JHepatol.2005;42(5):615-24.GhanyMG,etal;AASLD.Hepatology.2009;49(4):1335-74.HIVHCV/HBV合并感染的HIV治疗DHHS指南2012版:

HIV合并HCV,HBV的治疗时机推荐对所有HIV感染者进行抗病毒治疗针对不同CD4+细胞计数和合并疾病状态推荐强度不同

accordingtoCD4+cellcountCD4+CellCountRecommendation<350cells/mm³StartART(AI)350-500cells/mm³StartART(AII)>500cells/mm³StartART(BIII)ClinicalConditionsFavoringInitiationofTherapyRegardlessofCD4+CellCountHistoryofAIDS-definingillness(AI)Pregnancy(AI)HIV-associatednephropathy(AII)HBVcoinfection(AII)PatientsatriskoftransmittingHIVtosexualpartners(AI,heterosexuals;AIII,others)HCVcoinfection*(BII)Patients>50yearsofage(BIII)DHHSGuidelinesforAntiretroviralTherapyinAdultsandAdolescents.March27,2012.*IncludingthosewithhighCD4+cellcountand/orwithcirrhosis.SomeptswithCD4+counts>500cells/mm³mayelecttodeferARTuntilafterHCVtherapyiscompleted.我国免费抗病毒治疗指南2012版CD4细胞计数开始ART的时机<350／mm3开始ART同时亦开始抗HBV治疗>=350／mm3慢性活动性肝炎或肝硬化需要抗乙肝病毒治疗时，应同时开始ART治疗CD4细胞计数治疗处理﹤200/mm3先抗HIV治疗，待CD4上升至>200/mm3并稳定3个月以上，可考虑抗HCV治疗200～350/mm3如肝功能异常或转氨酶升高（﹥2ULN）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。＞=350/mm3先抗HCV治疗，抗HCV治疗过程中如CD4下降至200/mm3以下时启动抗HIV治疗HIV/HCV的治疗推荐HIV/HBV的治疗推荐国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册2012ARV药物的肝毒性IntergraseinhibitorsRALHIV/HCV合并感染抗HCV治疗期间的HAART方案

TDF+3TC+EFV/(LPV/r)国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册2012

HIV/HBV合并感染的抗HBV治疗治疗原则对所有HIV/HBV合并感染的患者，如果需要HIV或HBV抗病毒治疗，应同时开始抗HIV及抗HBV治疗。HIV/HBV合并感染的HAART方案一线方案备注首选治疗方案

TDF+3TC+EFV

定期监测肝功能。妊娠妇女孕3月内禁用EFV次选治疗方案TDF+3TC+NVPNVP不用于中重度肝损伤患者（肝硬化Child-PughB或C）

仅用于CD4<250／mm3的女性患者，CD4<400／mm3的男性患者二线方案

备注AZT+TDF+3TC+LPV/rART治疗失败，TDF及3TC仍用于抗HBV2012年国家免费艾滋病抗病毒治疗指南HIV/HBV合并感染的抗病毒治疗核苷类似物对HBV和HIV都有抑制作用，因此不建议单独用于HBV的治疗！更改HAART药物组合时要兼顾HBV的治疗。3TC、FTC、TDF等撤除时可能会发生肝炎活动。EACSGuidelines2011/guidelinespdfHIV/HBV合并感染的抗HBV治疗HIV/HCV合并感染的抗HCV治疗HCV感染能够治愈检测与告知慢性感染的治疗能够获得持续病毒学应答（SVR）1

SVR能够永久2SVR能够预防死亡3抗HCV治疗后493例没有SVR，218例获得SVR1TorrianiNEJM2004;2SorianoAntivirTher2004;3BerenguerHepatology2009

MonthsafterHCVtreatment治愈丙肝更有利于HAART的安全性抗HIV治疗过程中严重肝脏毒性的发生率LabargaP,etal.JInfectDis.2007;196(5):670-6.ALT或AST水平升高达到3–4级(达到ULN的15倍或基线水平的13.5倍)或由于症状加剧导致抗HIV治疗中止APASL指南2013HCV/HIV合并感染患者中，其HCV感染对HIV疾病的进展影响较小。相反的，HIV感染状态在不同区域改变了HCV的自然进程HCV治疗上，HIV/HCV合并感染患者中，用PEG-IFN+RIB(长效干扰素α+利巴韦林）联合H治疗HCV的SVR（持久病毒学应答）15–20%，低于HCV单独感染治疗应答的预测因素大部分仍为HCV相关的因素：RVR（快速病毒应答）,HCV基因型,HCV病毒载量，IL28B基因多态性和肝脏疾病分期。,andliverdiseasestagePEG-IFN+RIB治疗达到SVR能减少HIV/HCV合并感染缓则的肝脏相关疾病并发症和病死率HCV/HIV合并患者的肝脏失代偿发生率高于HCV单独感染者HepatolInt.DOI10.1007/s12072-012-9342-y目前HCV的标准治疗方案Peg-IFN-α+RBVPeg-IFN-2b,1.5μg/kg按体重给药，一周一次；或者Peg-IFN-2a,180μg，一周一次

基于体重给药的利巴韦林（RBV）：体重<75kg，1,000mg每天；分两次服用体重>75kg，1,200mg每天；

分两次服用疗程：HCV基因1,4型：疗程48周HCV基因2,3型：疗程24周HepatolInt.DOI10.1007/s12072-012-9342-yHCV/HIV合并感染抗HCV治疗的优化疗程*Inpatientswithbaselinelowviralloadandminimalliverfibrosis.EACSGuidelinesVersion6.0,October2011HCV-RNAnegativeW4W12W24W48W72G2/3G1/4StopStopG2/3G1/424weeks’therapy*48weeks’therapy72weeks’therapyHCV-RNApositiveHCV-RNAnegativeHCV-RNApositive>2logdropinHCV-RNA<2logdropinHCV-RNAW,week;neg,negative;pos,positive;G,genotype.HCV直接抗病毒药物—新的希望和新的挑战NS3蛋白酶NS5B聚合酶NS5A亲环素核苷酸类非核苷酸类TelaprevirBoc