PDCA循环管理培训

质量与安全管理办公室2015.1.815:00-17:00PDCA管理循环

内容1234PDCA的内涵及实质是什么如何在实际工作中运用PDCA我院PDCA的开展情况、案例采摘分享PDCA循环九步骤详解

前言二级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章，未执行PDCAPDCPD仅P或全无标准条款的性质结果（评分说明的制定遵循了PDCA循环管理）项目类别第一章至第六章评审标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%第一章至第六章评审结果预-复外-训全面精细二级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（职能.比赛）

二级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）4．2．5．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【Ｃ】1．医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。

2．医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理工作有持续改进。二级综合医院评审标准实施细则

（2012年版）4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量

管理技能，开展质量管理工作。【Ｃ】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相关质量管理技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并应用质量管理技能开展质量管理与改

进活动，有案例说明。【Ａ】符合“Ｂ”，科室管理工作有持续改进。（有所改进．路）对PDCA管理的误解将管理当成“理论性”、“抽象性”、“精神性”。将管理当成“管制”、“限制”、“钳制”。将管理当成高阶层或某些阶层的事，并非全员参加。没有重视管理目的、目标之明确。将管理局限于D-D-D-D“爱拼才会赢”，不重视方法。完全用直觉、经验、胆识，不重视QC（品管）手法。管理的目标内涵提升科室(部门)工作的效能做对的事科室发展方向／经营策略的选择决定科室应该做什么事(排定事情的轻重缓急)是

科室中各级管理者之要务与责任。提高科室运营的效益把事情做对做事方法的选择科室之投入资源与产出比(与市、县比，评价技术、平均费、扁桃体、绩效、内涵、牢骚.．主人．每月检查)．医院质量管理工具----

2015全面质量管理（TQM）全面质量管理（TQM）中的三全含义三全全体员工全范围全过程彼得.杜鲁克(PeterDrucker)：「做对的事比把事情做对更重要」中国企业的平均寿命为何短暂?

数据显示，美国中小企业平均寿命不到7年，大企业平均寿命不足40年。而在中国，中小企业的平均寿命仅2.5年，集团企业的平均寿命仅7-8年。美国每年倒闭的企业约10万家，而中国则为100万家。失去寿命的企业，绝大多数在于对待诚信的态度。诚信在中国企业中广泛缺失，导致“夭折率”颇高。

外企屹立不倒在诚信中企诚信度缺失司马迁曾提到，“天下熙熙,皆为利来;天下攘攘，皆为利往”。追求利润，是企业存在的最根本价值所在（人员）。但真正能够成大器的企业，必定是从诚信做起，一步步打好根基。将此根基打好，利润自然就会蜂拥而至。在历史长河中，不乏将诚信做到极点的外企，它们是诚信成就辉煌最好的代言人。劳斯莱斯能够将一个企业文化发展到全世界的顶级行列，与诚信的态度密不可分。很多外企已经将诚信作为最大教条，融入在自己的企业基因中。正是将诚信当做原则（守信），诸多声名显赫的外企才能屹立百年而不倒。但在国内市场，诚信似乎已经成为一层窗户纸，一捅就破。诚信度的缺失几成蔓延之势，出现在各个行业。以智能手机、平板电脑为例，诸多三无厂商推出的白牌产品，引起多起电池爆炸事件，公众信誉度直线下滑。中企平均寿命过短，大多数都是因为不珍惜自己的“羽毛”，视诚信如无物。而在当下耗时很短、靠鼠标点击就能完成交易的年代，“诚信”反而变成一种重要的品质，而且正变得愈发重要。宣传窗口传递出的“句句属实”才会让消费者在点击的那一刹那，感觉到“安全”。而只有最终的和营销中所说的那样物超所值，品牌的NPS(客户净推荐值)才会向良性发展，整个企业才能真正做大做强。“让我们做得更好”是一些百强企业的信念，也是他们对全球作出的承诺。除了提供更好的产品和服务外，致力改善人们工作及生活质素而做得更好的意义更为重大。那么我们怎样才能实现我们的信念呢（守信.制度.职责、问题重现.评审）？在我们的工作中,我们必须坚持持续不断的改善精神，运用PDCA循环，不断地改善我们的工作质量、服务质量，以达成患者的满意、员工的满意。小结12PDCA循环九步骤详解34PDCA的内涵及实质是什么

如何在实际工作中运用PDCA内容我院PDCA的开展情况、案例采摘分享PDCA的内涵及实质是什么1、PDCA是一种不断进步、持续改进的管理科学2、PDCA的特征是追求改变、追求完善、追求卓越3、PDCA的要求是针对质量过程，以期达到量化和精细化管理4、PDCA要求数字化，根本原因分析，做事要有评估、追踪与考核5、PDCA要求建立具体目标，并确定完成的期限及时效PDCA的内涵及实质是什么PDCA蕴含的最重要、最本质的内涵----80%的不足归诸于20%的原因，但我们常常花费过多的精力处理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解决根本原因的方案。（基本点就是要求我们只要抓住“关键的少数”就可以了，针对医疗安全管理，我们抓好高发科室(强度)、高发人员（窗口）、高发时段就解决绝大部分的问题（不良）。PDCA要做的就是----找到原因、找到最佳改进方案并验证其效果PDCA与质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI评审）CQI采用FOCUS-PDCA相结合的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项。利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。PDCA的内涵及实质是什么

质量的形成冰山水面质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶质量冰山现象与三层次结构病案300起未遂先兆1000起事故隐患29次轻微事故严重事故（2014）安全法则

海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩认为，任何严重事故都是有征兆的，每个事故征兆背后，还有300次左右的事故苗头，以及上千个事故隐患，要消除一次严重事故，就必须敏锐而及时地发现这些事故征兆和隐患并果断采取措施加以控制或消除。

墨菲定律源自一个名叫“墨菲”的美国上尉，他认为“只要存在发生事故的原因，事故就一定会发生”，而且“不管其可能性多么小，但总会发生，并造成最大可能的损失”。这就告诉我们，对任何事故隐患都不能有丝毫大意，不能抱有侥幸心理，或对事故苗头和隐患遮遮掩掩，而要想一切办法，采取一切措施加以消除，把事故案件消灭在萌芽状态。

PDCA的内涵及实质是什么12PDCA循环九步骤详解34PDCA的内涵及实质是什么

如何在实际工作中运用PDCA内容我院PDCA的开展情况、案例采摘分享如何在实际工作中运用PDCA一、医院为什么要做PDCA二、PDCA的四个阶段和九个步骤三、可以从哪些方面着手做PDCA四、各类型问题及事件的PDCA比较

一、医院为什么要做PDCA

1、PDCA适用于全院、全员（1）不仅适用于医院整体质量管理，也同样适用于医院各科室、个人等各项工作的持续改进（2）通过PDCA把医院各项工作有机联系起来，彼此协同，互相促进。2、PDCA能够促进问题的解决（1）PDCA的循环就是发现问题、解决问题的过程（2）问题已解决可以暂时不循环，待新问题出现后再开始新的循环。如何在实际工作中运用PDCA3、PDCA能够促进工作阶梯式上升（1）大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APDCAPCDAPCDAPDC有利于质量的持续改进和提高

一、医院为什么要做PDCA如何在实际工作中运用PDCA（2）PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提

高一步APDC原有水平新的水平APDC3、PDCA能够促进工作阶梯式上升一、医院为什么要做PDCA如何在实际工作中运用PDCADCPAADPCCPDA原有水平改进改进不断改进新目标新目标3、PDCA能够促进工作阶梯式上升如何在实际工作中运用PDCA一、医院为什么要做PDCA如何在实际工作中运用PDCA一、医院为什么要做PDCA二、PDCA的四个阶段和九个步骤三、可以从哪些方面着手做PDCA四、各类型问题及事件的PDCA比较

PDCA循环八个步骤检查实施

巩固成果处理遗留问题找问题成立CQI小组明确问题流程规范

找原因确定目标计划对策APDC

PDCA四个阶段九个步骤F-发现问题

O-成立改进小组

C-明确现行流程和规范

U-出现问题的根本原因分析

S-选择可改进的流程

A处理P计划C检查D实施

PDCA四个阶段和九个步骤FOCUS-PDCA质量改进策略

P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程。（列问题、立小组、找原因、定目标、定方案）

有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑5W1H。P是整个循环中最重要的一步，计划阶段需要投入相对较多的时间和精力，是为了在下一个阶段之前能够全面把握形势，深入了解当前问题的背景和情况，准确地发现问题产生的根本原因。PLAN第一阶段：计划（P）第一阶段：计划（P）PLAN步骤1（F）：分析现状，找出存在的质量问题，尽可能用数据说明，并确定需要改进的主要问题（标杆分析

法或趋势图）。

1.1确认问题

1.2收集和组织数据

1.3设定目标和测量方法步骤2（O）：成立改进小组（小组名单）.步骤3（C）：明确现行流程和规范（流程图），查找有用的信息（标杆分析法等）。步骤4（U）：分析产生问题的各种原因或影响因素，尽可能将各种影响因素罗列出来，逐个详加分析。找出主要的影响因素，影响质量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、仪器设备、材料、环境等。每项大的影响因素中又包含小的因素。应在诸多因素中，找出影响质量的最主要、最直接的因素（鱼骨图、排列图或散点图）。

4.1寻找可能的影响因素并验证4.2

找出影响质量的主要因素4.3

比较并选择主要的、直接的影响因素第一阶段：计划（P）PLAN步骤5（S）：选择可改进的流程。针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划（小组拟定并选择改进方案的讨论记录）。措施和活动计划要详尽具体，明确

“5W+1H”的内容：为何制定这一措施，预计达到什么目标，在哪里执行这一措施，由哪个单位或哪个人来执行，何时开始、何时完成，如何执行。

5.1寻找可能的解决方法

5.2测试并选择

5.3提出行动计划和相应的资源第一阶段：计划（P）PLAN5W1H检查每一个实施项目是否明确规定了Who、What、Where、When、Why、How。5Ｗ１Ｈ１层次２层次结论Who是谁为什么是他定人（hu）What要做什么为什么做这件事情定事（wet）Where在哪里为什么在这个地点定地点（waier）When什么时候为什么在这个时候定时间（wen）Why为什么为什么是这个原因定原因（y）How怎样做为什么采用这个方法定方法（hau）第一阶段：计划（P）PLAN第二阶段：实施（D）

步骤6（D）：实施行动计划。按照制定的计划措施认真执行。按照要求去做，以实现质量持续改进的目标。6.1按照既定的计划执行措施(协调和跟进)，执行过程中没有特殊情况不得改变计划，遇有极特殊情况可考虑审慎、及时修改计划。6.2收集数据（数据=事实）DO第三阶段：检查（C）

步骤7（C）：评估结果(分析数据)。

根据措施计划的要求，检查、验证实际执行的情况及结果，看是否达到了预期的效果。检查效果要对照措施计划中规定的目标进行，必须实事求是，不得夸大，也不得缩小，未完全达到目标也没有关系。

7.1结果同目标相符吗

7.2每项措施的有效性如何?7.3哪里还存在着距离?7.4我们学到了什么?确认措施的标准化确认新的操作标准CHECK第四阶段：处理（A）

总结成功的经验和失败的教训，纳入相应的标准、程序、制度，巩固成绩，克服缺点。

步骤8（A）：巩固成果，制定巩固措施。根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。把成功的经验和失败的教训都纳入有关标准、规程、制度之中，巩固已经取得的成绩标准化和进一步推广。在涉及更改标准、程序、制度时应慎重，必要时还需要进行多次PDCA循环加以验证。

8.1

采取措施以保证长期的有效性

8.2

将新规则文件化：设定程序和衡量方法

8.3

分享成果

8.4

重复解决方法(交流好的经验)ACT

步骤9（A）：处理遗留问题（介于两循环之间）。将上一循环未解决的问题带入下一循环的第一步去。将本次检查结果作为下一个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。对遗留问题进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗留问题而打击了对质量改进的积极性；另一方面也不能盲目乐观，对遗留的问题视而不见。质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的。

第四阶段：处理（A）

ACT程序项目：XXX资料

P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……

C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录

A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）

PDCA：简表P：制定计划

1、选择课题：外出打工，不能常伴父母左右2、设立目标：尽孝，令父母放心3、提出最佳方案：每月回家一次4、制定措施计划PDCA案例应用——做一个孝顺的好孩子D：执行措施计划

措施计划：1、帮父母做家务，比如打扫卫生。√2、和父母聊天说话两个小时。√3、给父母购买需要的物品。√4、陪母亲逛逛街，与爸爸下下棋、打打牌。√5、每周六晚上给父母打电话问候。√PDCA案例应用——做一个孝顺的好孩子C：检查父母的满意情况2、希望早日成家检查执行的结果按措施继续执行总结经验，标准化PDCA案例应用——做一个孝顺的好孩子1、父母笑容多了A：效果情况1、父母很开心、放心2、希望早日成家（将“找一个女朋友”转入下一个PDCA循环）PDCA案例应用——做一个孝顺的好孩子步骤内容计划（P）收集培训要求，明确培训目的，确定培训负责人、培训内容、需要参加的培训人员、时间、地点、培训形式及需要哪些条件，培训资料，策划如何评价这次培训。实施（D）发通知，确认参加，举办培训，培训记录检查（C）通过调整/访谈/测验/实践检验等方式检查是否达到培训的目的，培训安排是否有问题，培训师在内容和形式上有没有需要改进的地方，培训的资料是否满足要求，参训人员还有没有其他建议和要求改进（A）把成功的和行之有效的地方固化下来，形成标准，把需要改进的地方明确下来，制订改进计划，进入下一个ＰＤＣＡ的循环。PDCA案例应用——员工培训PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.成立COI小组

3.分析产生质量问题的各种原因或影响因素4.找出影响质量的主要因素5.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源DO6.实施行动计划CHECK7.检查、评估结果（分析数据）ACTION8.标准化（巩固）和进一步推广9.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环

PDCA小结如何在实际工作中运用PDCA一、医院为什么要做PDCA二、PDCA的四个阶段和九个步骤三、可以从哪些方面着手做PDCA四、各类型问题及事件的PDCA比较

三、可以从哪些方面着手做PDCA如何在实际工作中运用PDCA

1、硬件和软件3、系统和细节2、组织和个人硬件：如科室某类医疗设备的报修率软件：如科室某项制度的依从性组织：如科室诊疗组中的某一个组的共性问题个人：如具体某一个人的问题,如诊疗死亡率，手术并发症等

系统：宏观政策、管理机制、工作方法等细节：输液挂钩的高度、病房地面湿滑等

PDCA管理的对象对人的管理：主要涉及人员分配、工作评价、人力开发等。对资金的管理：主要涉及财务管理、预算控制、成本控制、资金使用、效益分

析等。对物的管理：主要涉及资源利用、物料的采购、存储与使用，设备的保养与更

新、办公条件和办公设施等。对信息的管理：主要涉及科室外部、内部信息的快速收集、传递、反馈、处理

与利用、发展趋势的准确预测等。对技术的管理：主要涉及新技术新方法的研发、引进与使用，各种技术标准和

工作，方法的制定与执行等。对时间的管理：主要是如何合理安排工作时间并提高工作效率，在最短的时间

内达到科室目标等。对信用的管理：如通过科室的实践活动、媒体宣传和从事公益事业等手段，树立本科室良好的社会声誉和社会地位，为组织目标的实现创造良好的环境。如何在实际工作中运用PDCA一、医院为什么要做PDCA二、PDCA的四个阶段和九个步骤三、可以从哪些方面着手做PDCA四、各类型问题及事件的PDCA比较

如何在实际工作中运用PDCA四、各类型问题及事件的PDCA比较不同类型、不同问题、不同性质事件PDCA侧重点比较类型主题内容适用人群分析PDCA循环发生型（解决已发生的问题）质量、安全、成本、效率等方面的改善各级员工对根本原因（P）的强调；数量/分析记录改善相关工作方式、验证结果完整的PDCA循环探索型（想要做的更好的问题）重要政策、管理实践、组织流程等以各部门负责人为主当前状态的改善；定量和定性分析相结合高度关注于“计划”和“行动”（P）两个步骤根植于实施计划持续改进型（想获得工作进展情况或工作结果的问题）总结问题解决或提议实施之后的变化和结果各级员工和部门负责人皆适用多关注假设和既定措施的验证高度关注于“检查”和“行动”（A）步骤，包括确认结果，采取跟进措施，完成认知循环发生型问题及事件的ＰＤＣＡ（解决已发生的问题BL）主题：______背景当前情况目标根本原因分析跟进措施效果确认对策计划执行、检查、行动

如何在实际工作中运用PDCA四、各类型问题及事件的PDCA比较PDCA探索型问题及事件的PDCA（想要做得更好的问题流程．制度）主题：______

如何在实际工作中运用PDCA四、各类型问题及事件的PDCA比较背景当前情况推广应用评估试点实施方案和实施计划进度表计划执行、检查、行动PDCA建设替代方案分析持续改进型问题及事件的PDCA（想获得工作进展情况或工作结果的问题）主题：______

如何在实际工作中运用PDCA四、各类型问题及事件的PDCA比较背景当前情况结果计划执行、检查、行动PDCA尚未解决的问题／跟进措施内容12PDCA循环九步骤详解34PDCA的内涵及实质是什么如何在实际工作中运用PDCA案例采摘分享“F”阶段发现问题

Findaprocesstoimprove

1、选择有待改进的问题（趋势图．标杆．讨论记录）高风险、高频率、易出问题2、确定CQI是解决该问题的最佳途径3、定义问题的范畴3.1领导层指定的重要领域

XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用

3.2内/外部顾客的抱怨

“CT预约排队时间太长了！”

3.3不良事件或近似错误

严重不良事件

3.4监控指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图九步骤详解步骤1目的：对问题进行切实可行的定义提出：管理层设定和提出的最初的问题过程：1.评审现有的描述问题的数据2.收集团队的反馈–其它实际数据3.如果可能，去调查一下问题4.完整的描述-何事/何地/何人/何时/何为/如何(六何法)5.确认如果问题得到解决，情况会有什么变化“F”阶段发现问题

九步骤详解步骤1解决：何事:问题描述–有什么现象？何地:发现了问题?何人:同这个问题有关?何时:从何时开始?重复发生?为何:问题是重要的?如何:用%,个数,PPM（平均合格率达到高度质量水平的一种管理方法，1PPM：就是百万分之一）,时间等术语量化清晰的问题定义(记录在项目记录上)流程图“F”阶段发现问题

九步骤详解步骤1工具问题陈述5W1H流程图提示不要将问题表述成了原因避免问题式的或方案式的表述尽可能用事实去定义问题是不是急待解决的或实际存在的问题?（上报）TOOLS“F”阶段发现问题

九步骤详解步骤1

“O”阶段成立CQI小组

Organizeateamthatknowstheprocess确定CQI小组组长从科室（医院）的不同层面恰当地选择小组成员必要时确定一位协调员指导小组工作CQI小组成员达成一致的改进目标

6~10人？九步骤详解步骤2

“O”阶段成立CQI小组

CQI小组是临时性组织九步骤详解步骤2成员名单职称学历年资分工李燕宁主管护师本科18监督、指导、培训黄兰娟护师大专11组织小组活动袁秋红护师大专13采集、组织、交流李利利护师大专11采集、整理、交流李丹丹护师本科3记录、整理、交流姜会平护师本科3查找材料、数据统计王营营护师本科4实施、数据统计陈露护师大专6实施、数据统计李文护士大专4实施、跟踪调查例：小组名单目的：收集数据以便更好地理解问题，清晰地界定和确认目标过程：1.用头脑风暴法收集所需要的数据2.画流程图，识别该流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息3.准备数据收集计划(何人/何事/何时/如何)4.执行收集计划，建立流程监控指标并收集数据5.用直观的形式组织数据(图表,曲线,排列图…)6.根据数据分析，找出关键质量特性（KQC质量目标），确认问题陈述和

相关联的目标（时间/成本/质量）和测量方法同管理层确认目标(管理层认可的、可测量的目标)步骤3

“C”

阶段

明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息

Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

九步骤详解提示在这个阶段不要匆忙下结论设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指标”。

设立目标是应满足的条件，可以用SMART黄金原则体现。S(specific)-------明确性：具体标准，不能含糊和笼统。M(measurable)-----衡量性，可度量。A（acceptable）---可接受性：目标是要能够被执行人所接受R（realistic）---实际性：指在现实条件下是否可行、可操作T（timed）--------时限性：完成目标的时间限制。

“C”

阶段

明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息

步骤3提示要明白你为什么要作这些图形“要避免没有目的地滥用图表”–戴明工具数据收集计划检查表排列图控制图直方图流程图其他图形步骤3TOOLS

“C”

阶段

明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息

九步骤详解流程图

“C”

阶段

流程图-用于制作流程步骤3九步骤详解流程图用于表示涉及推行计划的各步骤的逻辑关系检查表--收集和组织数据缺陷MOTUWETHFR合计A3B1C5D15E18合计l17866542周/March2-6负责主管：xxx最终XX缺陷情况作用用什么样的事实或数据形式可以帮助我们更好地理解发生的问题及造成的原因?如何将我们对问题的看法转化为事实？检查表用于活动起始时捕获事实数据.检查表由员工根据数据收集计划填写，来描述情况.步骤3

“C”

阶段

九步骤详解排列图--描述问题的相对重要性各类问题的排列(事件的数目)频数(缺陷/时间)缺陷作用问题的各个部分的相对重要性如何?问题解决的出发点应该是什么?我们应该将注意力放在什么地方?步骤3

“C”

阶段

九步骤详解控制图--了解在一个流程中的变异情况作用在质量诊断方面，可以用来度量过程的稳定性，即过程是否处于统计控制状态?在质量控制方面，可以用来确定什么时候需要对过程加以调整，而什么时候则需使过程保持相应的稳定状态?在质量改进方面，可以用来确认某过程是否得到了改进?步骤3

“C”

阶段

控制图超出控制界限

下控限中心线

上控限单位时间九步骤详解直方图--描写质量特性数据的分布状态组距频数作用某个具体影响出现的频率是多少?分布的形状如何–是正态分布还是某些其它统计分布?超出规格的频率是多少?考察流程能力，估算工作过程不合格品率，了解过程能力对服务质量的保证情况。步骤3

“C”

阶段

九步骤详解其他图表--分析和表述不同类型的数据趋势图柱状图ABCDEFG饼分图DEBCGFA

雷达图作用随着时间的变化，数据呈现什么样的趋势或形态?均值随着时间变化了吗?结果随时间变化吗？具有周期性吗？同类似情况相比，某个时段、班次或操作活动是不是有更多的问题发生?步骤3

“C”

阶段

九步骤详解目标：寻找所有可能的原因，然后辨认对质量

问题有直接影响的主要因素（确认根本原因）过程：1.用头脑风暴法收集和整理所有的末端因素2.组织数据(因果图)，评估是否这些末端因素是可控的？对

末端因素逐条确认3.根据因果图选择(通过小组讨论)2至3个主要原因4;对主要原因进行进一步的分析,5why’s5.通过逐条确认和测量确认，所选择的原因是问题真正的原

因(根本原因)步骤4

“U”

阶段问题的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation

九步骤详解可选工具头脑风暴排列图因果图散布图5why’s关联图/亲和图亲和图提示不要匆匆忙忙就排除原因原因仅限于那些对质量有直接影响的TOOLS

“U”

阶段问题的根本原因分析

步骤4TOOLS九步骤详解分析原因可以使用的工具Rankingofproblems

(numberofevents)Frequency(defects/week)排列图Variable1Variable2散布图头脑风暴PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果图

“U”

阶段问题的根本原因分析

步骤4激发灵感，集体创造思维的方法所有的小组成员都应该参与明确头脑风暴会议的目的发表想法、观点，但不评论、不驳斥别人的想法和观点发表观点时应简单明确每次讨论结束之后组织、归类和评估步骤4

“U”

阶段问题的根本原因分析

使用工具——头脑风暴问题法料机人环作用用于辨认问题的症结所在,和描述造成某个具体问题的可能原因哪些是造成这个问题的根本原因?在规模上哪些因素是重要的?哪些因素是可能被项目小组所解决的?在我们行动目标里，哪个具体的“原因”或问题的导火线是我们想要解决的?描述造成某个具体问题的可能原因步骤4

“U”

阶段问题的根本原因分析

使用工具——因果图(特性要因图)环境事项设备人员患者安全规定药材业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量

危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房病床相关药物鱼骨图安全教育

操作常规规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通

手卫生管理人员因果图举例研究成对出现的两个变量之间的相关关系作用确认两个变量是否相关。变更之间关系的性质是什么?变量1变量2步骤4

“U”

阶段问题的根本原因分析

使用工具——散布图作用打破沙锅问到底，连续的why越接近根本原因。更全面的思考问题的各个层面。确认问题的主要根源步骤4

“U”

阶段问题的根本原因分析

使用工具——5why’s

最容易看到的原因往往不是根本原因，问题解决要将调查工作进行到底，直到发现根本原因，即消除了这个隐患后，将来不会发生同样的问题。例：丰田公司某零件废品率高1、为什么出废品？--机器停止转动；2、为什么机器停止转动？--过载电路跳闸；3、为什么过载电路跳闸？--泵被卡住；4、为什么会出现泵被卡住？--金属碎屑导致电机轴损坏；5、为什么金属碎屑导致电机轴损坏？--金属碎屑进入润滑系统

最终找出的根本原因是：润滑剂输入管道中没有滤网（末端）

就这样一直问下去，直到解决某个原因就可以预防该问题的再次发生。如何寻找根本原因解决关系复杂、因素之间又相互关联的原因与结果的技术作用表明因素与因素之间，区域与区域之前，或者工序与工序之间所具有的所有不同关系使人们容易在某个情况下挑出导致许多其他现象或因素的原因它不是按照某种逻辑顺序依次排列因素，而是使得每个项目都和许多其他部分关联，从而表明它们之间相互影响一旦画出项目之间所有的关联，对末端原因逐一验证。那些关联最多的一般就是我们需要关注的最重要的因素。步骤4

“U”

阶段问题的根本原因分析

使用工具——关联图将一个复杂的问题按相互间亲近程度加以归类、汇总作用归纳思想，认识事物打破现状，提出新的方针计划组织贯彻方针

“U”

阶段问题的根本原因分析

使用工具——亲和图步骤4

“S”阶段选择流程改进的方案

Selecttheprocessimprovement运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行步骤5九步骤详解目标：运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案。确认所有可能的解决方法，以及简单、快速地验证这些方法的可能性过程：1.用头脑风暴法获得所有的解决方法2.针对主要原因验证所建议的解决方法3.选择那些最佳的备选方法对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致4.明确描述解决方法5.决定简单的验证是否可能结果：关于解决方法的简明清单步骤5“S”阶段选择流程改进的方案

九步骤详解（SMART黄金原则：明确性.衡量性.可接受性.实际性.时限性）工具头脑风暴和投票法提示解决方案限制在10个以下TOOLS步骤5“S”阶段选择流程改进的方案

九步骤详解选择解决方案的一种技术1票每个小组成员从建议的方案中选择一个得票最多的方案将被接收3票每个小组成员可以投3票，而3票分别标上1分、2分或3分每个小组成员对建议的方案进行打分得分最高的方案将予保留“S”阶段选择流程改进的方案使用工具——投票法

步骤5九步骤详解“P”阶段计划阶段制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集步骤6九步骤详解目标：建立有效的和可操作的行动计划过程：对每一个解决方案，界定:做什么？谁去做？何时完成？需要哪些资源？预期结果是什么？结果：完整的行动计划“P”阶段计划阶段步骤6九步骤详解工具行动计划甘特图提示确保必要的协调，以免各项任务间的冗余如果行动责任人不是小组成员，应和该责任人分享相关信息TOOLS步骤6“P”阶段计划阶段九步骤详解行动计划界定/何事/何地/何人/所需资源/何时/预期结果步骤6“P”阶段计划阶段九步骤详解对策拟定案例：提高功能锻炼干预率甘特图推行计划初始会议制定计划改良设备试运行确认评审结果改进标准化流程图用于表示涉及推行计划的各步骤的逻辑关系甘特图表示将要推行的各个步骤，以及每个活动开始和结束的时间，关键项目间的联系。步骤6“P”阶段计划阶段九步骤详解

月份步骤2014.42014.052014.062014.072014.08负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定全体组员拟定计划袁、利现状把握营、利目标设定会、利解析文、娟对策拟定丹、袁实施与检讨露、文丹、效果确定文、会标准化袁、娟检讨与改进露、营30%40%20%注：

计划

实施10%计划案例：甘特图“D”阶段实施阶段

Dotheimprovement,datacollection,andanalysis实施改进措施收集数据步骤7九步骤详解目标：将措施付诸实施过程：1.实施培训和信息计划（行动和推进）2.在实验的基础上实施措施3.评估结果4.措施的全方位应用5.检查所有措施的完成情况结果：所有完成了的措施相关的测量方法和收集的数据“D”阶段实施阶段

步骤7九步骤详解工具行动计划甘特图TOOLS提示在现场推动和跟进将措施和结果可视化

“D”阶段实施阶段

步骤7九步骤详解“C”阶段检查阶段（评估结果：分析数据）

Checkandstudytheresults

检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论放弃改变保持对流程的改变进一步研究后定论九步骤详解步骤8目标：将措施付诸实施确认措施是否产生预期的结果检查项目目标是否得到满足过程：1.收集数据和审核相关区域/流程……2.用有效的形式组织数据3.分析信息--结果确实体现出改进吗?结果同目标相比如何?分析差距?(5why

’s),…4.如果可能，完成措施5.确认每个措施的有效性6.决定后续步骤如果结果满意或可接收--转到步骤9如果结果不满意--回到步骤2“C”阶段检查阶段（评估结果：分析数据）

步骤8九步骤详解结果：针对将要标准化的措施的协议有关所学到的知识系统整理工具所有的图表(参见步骤1.2)TOOLS步骤8九步骤详解“C”阶段检查阶段

（评估结果：分析数据）

目标：保持改进，在类似区域内传播、分享知识和方法过程：1.定义所需的规则和指标2,设立相关联的测量手段3.更新操作指示、设置要点和程序4.确保针对新的操作活动的沟通或培训5.列出其他也可以应用所实施的方法的地方6.向管理层展示小组过程/措施和标准化情况7.建议类似的措施在哪些地方也可以应用步骤9“A”阶段处理阶段（标准化和进一步推广）

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess九步骤详解结果建立的新标准有准备地进行新的PDCA循环小组解散或转向新的改进机会工具程序...步骤9“A”阶段处理阶段(标准化和进一步推广)

九步骤详解总结未能解决的问题不要期望在一次PDCA循环中就解决所有的问题;过程改进应在科学性和哲学性之间取得平衡;在下一个PDCA循环中考虑未解决的问题“A”阶段处理阶段小结

步骤9九步骤详解工具矩阵图在PDCA的各个步骤中我能用什么工具?

质量管理的常用方法与具体工具计划（P）是写你要做的执行（D）是做你所写的检查（C）是看你所做的处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制,形成量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。总结12PDCA循环九步骤详解34PDCA的内涵及实质是什么如何在实际工作中运用PDCA我院PDCA的开展情况、案例采摘分享内容我院PDCA开展情况在全院、全员范围内分期分批开展PDCA培训、考核

2013.1.11：16:00-17:00现代化管理工具的应用

衡雪源院长2013.1.11：21:00-22:00，追踪方法学

车峰远院长2013.1.11：医疗质量管理与管理工具2013.1.26：常用管理工具与管理方法2013.5：印发《现代医院管理工具汇编》2013.10.17：二级医院检测指标统计与分析利用2013.10.25：医院管理工具培训（常用质量管理工具、追踪方法学、

根本原因分析）2014.1.17：《现代医院管理工作汇编》考试一、PDCA应用案例分享提高住院患者微生物样本送检率

按照《二级综合医院评审标准细则》，住院患者使用抗菌药物微生物样本送检率是医院合理用药管理中重点监测指标。

目前，通过每月质量指标监测、数据统计反馈中发现微生物样本送检率较低，小于上级部门要求的30%。1、F阶段—发现问题（职）

抗菌药物微生物样本送检率连续16个月≤30%2、Q阶段—成立小组

在第一季度医院质量与安全管理委员会中作为问题提出，以医院质量与安全委员会牵头，成立改进课题小组。3、C阶段—明确现行流程

初步调研，明确现行科室标本送检执行流程医生使用前抗菌药物下达医嘱医生根据检验结果下达医嘱护士执行医嘱，采集标本检验科护工收取标本或护士/家属送标本检验科根据医嘱对标本进行采样分析检验科出具报告发送至临床科室改进期限：2014年5月1日—30日设定改进目标：住院患者使用抗菌药物

微生物送检率≥30%改进目标改进前均值4、U阶段—分析原因，确定主因在医院质量与安全管理会议中，运用“头脑风暴法”各委员针对现状问题逐一发言，并特邀检验科主任发言。根据讨论的结果，鱼骨图分析住院患者使用抗菌药物送检率低制度人员方法材料环境无多部门联合监管机制无送检率达标相关规定、奖惩多部门未联合监管医生使用抗菌药物未开具送检医嘱检验人员检验技术正确性护士采集标本方法正确性标本阳性率低医生积极性降低

标本容器培养皿质量

标本留取后转运培养过程中环境5、S阶段—根据分析结果，提出改进计划分管院领导总牵头，建立多部门联合机制针对送检率低的问题进行改进，6月初召开会议听取改进结果汇报。1、感控办牵头，完善下发相关管理规定，与绩效挂钩2、护理部组织对正确留取血标本的培训。3、检验科针对阳性率低组织室内质控评价。4、药剂科组织委员会成员进行使用抗菌药物微生物样本送检专项检查。5、质管办负责改进后资料、数据收集分析，形成书面报告报医院质量与安全管理委员会。6、P阶段--制定书面改进计划，下发执行部门实施项目负责人5月10日15202530下发通知（关于提高送检率的规定）感控办组织培训（如何正确留取标本）护理部组织室内质控“专项检查”检验科组织送检率“专项检查”药剂科收集改进资料、数据质管办改进计划进度表7、D阶段—实施阶段组织跟进、协调、督导、检查，得出相关记录8、C阶段—检查结果科室送检例数治疗性使用抗菌药物例数送检率（%）内一1617内二101855.55内三2540内四51436外一122842.86外二2450外三11100五官科030骨科11100妇产科4580儿科102245.45ICU1010100全院5811749.575月28-29日运行病历微生物送检率统计经过多部门联动监管，5月全院住院患者使用抗菌药物微生物样本送检率为49.5%，超出设定目标30%，达到49.5%，为历史最高。改进前均值改进目标改进结果9、A阶段—处理评价总结经验，找出本阶段未解决的问题进入下一个PDCA。1、巩固措施：（1）将下发的规定通知正式纳入医疗质量管理制度中。（2）各部门加强医生、护士、检验各层各级人员在执行环节中相关知识的培训，保证流程执行偏差最小化。（3）继续发挥多部门联动的监管机制，实施后续动态监管，并根据第三季度的监测指标完善修订规定通知及优化执行流程。（4）每月向全院公示监测指标达标情况，对出现偏差的科室执行绩效，根据情况召开协调会分析、解决。

通过采用PDCA循环在改进微生物样本送检率低中的活动，加强了院领导与部门、部门与部门、部门与科室之间的沟通，凸显了团队的凝聚力，完善了执行环节中的相关规定与奖惩，优化了工作流程，充分发挥了多部门协调联合的监管作用，达到了预期的的改进目标。但仍存在一些需继续改进的问题。今后管理工作的启示

此次PDCA循环方法在质量管理过程的应用，针对住院患者使用抗菌药物微生物标本送检率低的问题改进起到了事半功倍的作用，帮助了管理人员用科学的方法、真实的数据寻找问题、分析问题，按照规范的程序进行系统改进。此案例的成功改进为各级质量管理人员在逐步养成科学、精细化的管理习惯上提供了有力的学习模板，为提升医院整体管理内涵质量中起到了积极的作用。二、PDCA应用案例之二

药物不良事件根本原因分析与质量改进项目简介事件类型：药物不良事件冠状动脉CT造影剂过敏性休克发生时间：2008.07.23发生地点：放射科小组活动次数：4次RCA小组组长：医务科主任（吴）主要成员：医务科：2人（吴、杨）放射科：2人（吴、刘）药剂科：2人（王、肖）急诊科：1人（宋）麻醉科：1人（薛）内一科：1人（张）内二科：1人（张）一、事件详细描述时间过程描述9:50患者及其家属到放射科前台，