医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施1018

莱芜钢铁集团有限公司医院医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施一、急危重病员质量安全管理标准及措施（一）标准：1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。2、病历书写及时、准确、规范，按照《山东省病历书写基本规范》（2010版）及《莱钢医院病历书写管理制度》执行。3、会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在W10分钟到达现场。4、门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。涉及3个专业以上会诊的执行《多学科综合诊疗制度》。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。6、急危重病员抢救成功率三85%。7、急救药品物品齐全，设备处于正常状态。8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（二）措施：1、认真执行首诊负责制，严格交接班。2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“绿色通道”简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。4、组织医务人员的培训，全体医护人员熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。6、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复述。8、及时与病人家属进行沟通，履行知情同意，并签署知情同意书。9、按时完成病历书写和记录。10、加强质量检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。二、围手术期质量安全管理标准及措施（一）标准：1、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。2、术前检查齐全，准备完善。3、有术前小结，非急诊手术前进行术前讨论，制定详细的手术方案。4、择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。5、麻醉医师必须进行术前术后访视，签署麻醉知情同意书，填写麻醉访视单，制定麻醉方案。6、病历书写按照《山东省病历书写基本规范》（2010版）执行。7、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。8、手术人员安排按照《手术分级管理制度》及授权文件执行。9、消毒灭菌隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：1、严格执行围手术期管理制度。2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。3、做好各项术前准备工作，注意手术禁忌症及相对禁忌症。4、术前履行告知义务，并签署《手术同意书》及相关知情同意书等医疗文书。5、严格执行手术分级管理制度。6、提前通知手术相关部门做好手术准备。7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，保护组织。8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论方案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。9、严格掌握拔管指征，尽可能不带管回病房。10、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。11、严格查对制定和手术安全核查制度。严格手术器械管理，术前术后清点无误。212、严格请示汇报，手术安排变动、术中发现异常、意外等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。13、及时书写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。15、离体组织必须送病理检查，必要时展示给病员及家属。16、麻醉师护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况随时随访。17、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。18、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。三、有创诊疗操作质量安全管理标准及措施（一）标准：1、操作人员必须具有相应授权。2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。3、病员及家属、授权委托人知情同意。4、配备必要的抢救药品和设备。5、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：1、严禁无资质人员操作。2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。5、及时完成相关操作记录。6、操作完成后告知患者操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。四、急诊质量安全管理标准及措施（一）标准：1、急诊急救人员相对固定，必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。4、病历质量按照《山东省病历书写基本规范》及《莱钢医院病历书写基本规范与管理制度》执行。5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。（二）措施：1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、交接班等医疗核心制度的学习和落实。2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。五、血液透析室质量安全管理标准及措施（一）标准：1、诊疗操作按照相关血液透析技术操作规范和流程执行。2、治疗室必须配备必要的抢救药品和设备。3、病员及家属知情同意。4、执行《医疗机构血液透析室基本标准》和《医疗机构血液透析管理规范》5、人员配备及分布布局合理。6、消毒灭菌按照医院感染管理的相关制度和《传染病防治法》等执行。7、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。8、建立与完善运行数据库，做到实时监测记录。（二）措施：1、操作医师必须了解相关病史，掌握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理等），应先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。2、HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过器械应先消毒一再清洗一灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。定期监测使用消毒剂的有效浓度和卫生学监测，并记录。3、对个别高危病员必须进行此检查，应做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。4、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。5、加强质量控制、检查和考核，对质量管理指标进行分析评价，对考核结果纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。六、新生儿室质量安全管理标准及措施（一）标准：1、新生儿监护室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2、新生儿监护室是仪器设备密集的科室，护士长应做好管理工作，抢救药品和器械应随时保持有效期和完好。3、工作人员无传染病者。非新生儿监护室工作人员不得入内。新生儿监护室谢绝参观、探视。4、病历质量按照《山东省病历书写基本规范》及《莱钢医院病历书写基本规范与管理制度》执行。5、护理人员对新生儿进行特护，应到床头交接班，详细交待诊断、病情、治疗及护理要点。6、新生儿监护室为独立病区，以邻近新生儿室、产房、手术室、急诊室为宜。室内光线应充足，温度以24℃〜26℃,湿度以55%〜65%为宜。7、新生儿监护室是危重病儿集中的地方，极低出生体重儿多，严格执行消毒隔离制度。8、危重新生儿的转运工作绝不是一般的运送患儿，应该在转运的同时能对患儿进行急救和监护。9、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：1、室内每日通风换气、进行空气消毒。2、严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。室温适宜。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。面盆专用。3、工作人员进入新生儿监护室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。4、新生儿监护室内的器械、物品均应固定专用。5、新生儿监护室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。6、新生儿的手腕带、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。7、新生儿应按要求称量体重并接种预防疫苗。8、及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。9、严格执行《NICU安全管理制度》，防止意外及差错事故发生。10、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。七、内窥镜室质量安全管理标准及措施（一）标准：1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。2、HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒一再清洗一灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每日监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。4、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。八、产房质量安全管理标准及措施（一）标准：1、产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。2、产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持有效期和完好。3、产房严格执行24小时值班制。4、非产房工作人员不得入内。谢绝参观、探视。5、产妇在产后一般留观2小时，无特殊情况才可送回病房。6、出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手腕带等，进行皮肤接触，然后送产后休息室。7、病历质量按照《山东省病历书写基本规范》及《莱钢医院病历书写基本规范与管理制度》执行。8、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程9、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：1、值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。2、产房应备齐产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。3、应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及时发现和处理异常情况。4、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。5、接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。6、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。7、产房应有刷手设施。8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。九、ICU、CCU质量安全管理标准及措施（一）标准：1、应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。2、床位及人员配备符合标准。3、制定并落实收治范围、转出制度。4、制定并落实交接班制度、值班制度，24小时专人值班监护。5、制定并落实探视制度。6、病历书写按照《山东省病历书写基本规范》执行。7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。9、建立与完善质量与安全数据库，明确相关质量指标，做到实时监测记录。（二）措施：1、严格执行《诊疗常规及技术规范》。2、ICU、CCU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。3、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。4、严格交接班，班班交接、床头交接。5、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋或穿鞋套，戴口罩。6、患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午4：30—5：00o7、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。8、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。十、介入导管室质量安全管理标准及措施（一）标准：1、专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。2、执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。3、制定介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。4、严格掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作。5、导管室纳入全院感染管理和监测范围。6、严格诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。7、环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（二）措施：1、介入诊疗检查实行预约制度，做好术前准备工作。由经治医师开具申请单，到介入诊疗室预约，介入诊疗室安排专人负责预约。实行24小时X7天诊疗服务。2、介入诊疗检查前，临床有关科室应做好术前的各项检查准备工作。导管室做好导管及各项必需物品的准备。3、造影前，检查者对患者全身情况予以检查。造影中，严密观察患者，注意造影反应等，遇有情况，及时妥善处理。4、造影后，由检查者填好造影记录，并嘱患者术后注意事项防止并发症发生。5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。6、严格遵守操作规程，精心维护仪器设备，遇有故障，应及时通知维修人员检修。7、做好导管室的卫生清洁，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充、更换。定期空气消毒、细菌培养，检测资料应逐日归档保存。8、放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计、穿戴防护铅衣、铅围脖、防护眼镜等防护器具。对患者的敏感器官和组织进行防护。9、加强质量控制、检查和考核，对质量管理指标进行分析评价，对考核结果纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。十一、输血质量安全管理标准及措施（一）标准：1、输血科（血库）功能、任务、科室设备、房屋设施与卫生学要求、人员配备、仪器设备、业务管理、业务技术范围、质量管理和质量考核指标等符合要求。2、应贯彻国家和地方政府有关法律、法规、行政规章和强制性国家标准、卫生行业标准。3、输血科（血库）应选择靠近病区和手术室，具备畅通的通讯设施。4、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。5、具备血液储存，确保血液质量。6、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）措施：1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。3、建立质量监测、考核和信息反馈制度。4、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。6、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。7、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。8、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。9、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。10、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输技术。十二、药物治疗质量安全管理标准及措施（一）标准：1、建立健全药事管理与药物治疗管理组织，完善职能。2、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。3、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。4、制定抗菌药物、激素类、肿瘤化疗药物、肠道外营养等药物临床应用指南，用于指导合理用药。5、落实抗菌药物临床应用的相关管理规定，合理应用抗菌药物。6、建立临床药师制，开展临床药学工作。7、健全临床用药的管理和安全性评价制度。（二）措施：1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。102、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核等。4、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌