促性腺激素释放激素激动剂在辅助生殖技术黄体支持中的应用进展

促性腺激素释放激素激动剂在辅助生殖技术黄体支持中的应用进展谭卫红;覃捷【期刊名称】《广西医科大学学报》年(卷),期】2017(034)007【总页数】4页(P1107-1110)【关键词】促性腺激素释放激素激动剂;黄体支持;辅助生殖技术;妊娠结局【作者】谭卫红;覃捷【作者单位】广西壮族自治区人民医院生殖医学与遗传中心,南宁530021;广西壮族自治区人民医院生殖医学与遗传中心,南宁530021【正文语种】中文【中图分类】R711.6正常的黄体功能对早期妊娠必不可少，黄体功能不全可导致不孕症或流产。在自然月经周期,育龄期女性黄体功能不全发病率为3%~10%；在辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology，ART)的控制性超促排卵(controlledovarianhyperstimulation，COH)周期，因多个黄体发育分泌超生理量的雌激素(E2)、孕激素(PH),负反馈抑制下丘脑一垂体轴及黄体生成素(LH)分泌，引起黄体功能不全的发生率接近100%[1],其特点是黄体过早衰退，黄体期缩短(<10d)，孕酮(P)水平低，子宫内膜延迟分泌。黄体功能不足可降低胚胎着床率和妊娠率，增加流产率，因此黄体支持(lutealphasesupport,LPS)在ART治疗中尤为关键。目前，黄体支持药物有黄体酮针剂、口服及阴道用药，以及人绒毛膜促性腺激素(HCG)、E2等。黄体酮单独或与HCG联合使用是常规LPS方案，但因HCG会增加卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)发生的风险而被限制使用；不同剂型黄体酮的给药方式亦有优、缺点；E2能否促进LPS目前尚存在争议。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)因在黄体期意外使用发现不影响ART结局，反而能提高种植率［2］，从而有可能成为LPS的一种新选择，但目前其在LPS的应用对妊娠结局的影响尚存在争议，具体用药方案也未达成共识。因此，本文就GnRH-a在ART中的LPS的应用进展综述如下。GnRH-a特性及其在ARTLPS中的作用机制1.1GnRH-a的生物结构及药理特性GnRH-a是由天然GnRH置换或去除第6、第10位氨基酸后生成，与相应受体结合能力增加100~200倍［3］,其生物学特性是天然GnRH的50~100倍。GnRH-a与其受体特异性结合，出现短期的“激发效应”，使卵泡刺激素(FSH)与LH水平短期内升高，长期使用则会出现其受体下调，抑制FSH、LH及卵巢E2、PH的合成与分泌，因此在ART中常用于COH的垂体降调节，以避免隐匿性LH峰出现。早期研究认为GnRH-a有可能导致黄体溶解,影响胚胎种植［4］。但1993年Balasch等［2］首次报道,在黄体中期意外给予GnRH-a并不影响妊娠结局,相反胚胎种植率更高。之后陆续出现多项关于GnRH-a作为LPS辅助用药的研究［5-6］,但结论尚存在争议,作用机制亦不清楚。1.2体外受精一胚胎移植(IVF-ET)中COH对黄体功能的影响在COH过程中，黄体功能主要从以下几个方面受到影响：(1)GnRH-a或促性腺激素释放激素拮抗剂能抑制内源性LH峰而使其分泌不足，使黄体期PH水平低下；⑵COH产生超生理量的E2、PH，通过负反馈抑制垂体LH释放，使黄体发育不良和提前溶解；⑶卵泡成熟扳机时使用大剂量外源性HCG,可通过负反馈降低黄体期LH水平，导致黄体功能不全；(4)取卵时颗粒细胞大量丢失，导致黄体期合成和产生PH的细胞减少。因此在COH各种方案中，均会发生黄体功能不全。1.3GnRH-a在LPS中的作用机制目前推测GnRH-a在LPS中的可能的机制包括:⑴GnRH-a可促进下丘脑一垂体分泌FSH和LH，LH作用于黄体从而促进E2、PH的分泌，进而促进胚胎的种植发育。⑵卵巢、胚胎表面、子宫内膜、孕早期合体滋养层和细胞滋养层等均存在GnRH受体，可与GnRH-a结合发挥作用。研究表明，围着床期的鼠胚存在GnRH受体mRNA表达，在体外给予GnRH-a可促进胚胎发育,而给予拮抗剂则抑制胚胎的生长［7］。人类胚胎及子宫内膜基质细胞同样存在GnRH受体mRNA,在黄体中期给予GnRH-a可促进着床早期的胚胎分泌HCG［8-9］；LH的释放还可增加子宫内膜基质细胞血管生长因子及与种植相关的细胞因子如金属蛋白酶组织抑制剂(TIMP)-1、TIMP-3、基质金属蛋白酶(MMPs)等表达，促进胚胎着床。⑶GnRH-a可直接刺激体内胎盘HCG的分泌［10］，促进胚胎发育；GnRH-a还可降低血管内皮生长因子(VEGF)受体的表达，用于LPS不增加OHSS发生风险。目前临床使用的GnRH-a有皮下注射的亮丙瑞林、曲普瑞林、诺雷德和鼻吸的布舍瑞林等。GnRH-a在ART技术不同治疗周期LPS中的应用IVF-ET常用的COH方案有标准人群的黄体期降调长方案、高反应或多囊卵巢综合征患者的拮抗剂方案、子宫内膜异位症患者的超长方案及低反应人群的微刺激、短方案等；而胚胎解冻移植周期(FET)常用的方案有自然周期、人工周期以及促排卵方案等。不论采用何种治疗方案,LPS均不可少。除了黄体酮单用或与HCG联合使用外，自1993年起有多项研究发现在黄体期添加GnRH-a有可能改善治疗结局，但也有研究发现其作用不明显，尤其在黄体期降调长方案中对妊娠结局的影响争议较大。2.1GnRH-a长方案自1993年有研究发现黄体期误用GnRH-a后，孕妇的妊娠结局没有变差，反而提高了种植率［2］。Tesarik等［6］、Razieh等［11］及Kung等［12］在前瞻性随机对照研究(RCT)中发现，使用长方案的卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)患者，在ICSI后第6天给予单次皮下注射0.1mg曲普瑞林，胚胎种植率和临床妊娠率、活产率比给予安慰剂的对照组有所提高；此外，其妊娠周期血清HCG、PH和E2水平均较对照组提高［6］°Isikoglu等［13］、Fujii等［14］在取卵后连用14dGnRH-a0.1mg/d，临床妊娠率、活产率等也有明显提高。Yildiz等［15］在ICSI移植后第3天及第6天各用一次或两次1mg亮丙瑞林，除可提高种植率和临床妊娠率外，还提高了多胎率。上述研究结果初步推测GnRH-a在黄体期添加应用的作用机制主要为加强黄体功能、提高子宫内膜容受性以及直接促进胚胎发育，从而改善妊娠结局。然而，也有研究者持不同意见，Ata等［16］、Aboulghar等［17］及Isikoglu等［13］发现长方案在ICSI移植后第3天给予0.1mg曲普瑞林并没有提高继续妊娠率、临床妊娠率和种植率。Inamdar等［18］在2012年一项RCT显示，长方案行ICSI后第6天添加1mg亮丙瑞林，种植率、临床妊娠率和多胎率与仅应用黄体酮组相比没有显著增高。2015年Erhan等［19］将2739例IVF周期使用长方案及拮抗剂方案的患者随机分成两组，取卵后均予阴道塞用黄体酮，研究组移植后第3天加用单剂量0.1mg曲普瑞林，活产率、妊娠率、种植率两组间无差异，但多胎妊娠率在研究组升高。推测妊娠结局无明显改善的原因有以下几点：(1)既往研究尚无明确数据证实添加GnRH-a后黄体期PH、E2、HCG等水平与对照组有差异［20］。⑵在长方案中，虽然自扳机日到移植后3d已停用降调8d，受体的降调和脱敏作用仍不能完全消除，因此黄体期添加单剂量GnRH-a未必起效［16］。⑶拮抗剂方案中虽然拮抗剂对受体的抑制作用能迅速消除，但黄体期每日注射0.1mgGnRH-a刺激黄体所产生的P仍不足以支持黄体［20］。(4)GnRH-a半衰期短，注射后不论是跨越内膜并作用在尚未黏附于蜕膜的胚胎，还是通过早期建立的子宫胎盘血液循环影响胚胎都是很困难的［21］。尽管如此,GnRH-a对胚胎及胚胎一内膜对话的间接作用仍需考虑。2.2拮抗剂方案Pirard等［22］在队列研究及RCT［23］中发现使用拮抗剂方案患者，单纯使用布舍瑞林喷鼻给予LPS14d与阴道塞用黄体酮的临床妊娠率和种植率结果相似°Isik等［24］及Tesarik等［6］研究拮抗剂方案GnRH-a扳机后，在ICSI后第6天添加0.1mgGnRH-a与仅使用黄体酮组相比，种植率、临床妊娠率及活产率显著提高，多胎妊娠率也有显著差异。Erhan等［19］发现黄体期加用GnRH-a后，妊娠率、种植率和流产率均无差异，但多胎率明显增加。Ata等［25］在RCT及Kung等［12］在回顾性研究中均发现取卵后第6天加用曲普瑞林0.1mg，可明显提高种植率、临床妊娠率和继续妊娠率。已发表的拮抗剂方案研究结果多数支持黄体期添加GnRH-a可提高种植率和临床妊娠率，但尚存在用药方式、剂量、安全等问题，其应用仍受到一定的限制。2.3赠卵周期Tesarik等［26］在前瞻性病例对照研究中发现，接受赠卵的患者在人工周期方案移植后3d给予皮下注射曲普瑞林0.1mg，临床妊娠率由安慰剂对照组的21.5%上升到31.1%，种植率由对照组的25.1%上升到36.9%，多胎率也明显增加，而流产率无变化，推测LPS添加GnRH-a可能直接作用于子宫内膜或胚胎，提高胚胎发育潜能及促进着床。2.4FETDavar等［27］对200例采用人工周期行FET患者进行单盲RCT研究，研究组除给予阴道黄体酮+E2作为LPS外，还给予单剂量0.1mg曲普瑞林，结果并不能提高临床妊娠率及继续妊娠率。在自然周期方案行FET中，因为垂体处于正常生理状态，对GnRH敏感，添加GnRH-a可能达到促进LH分泌的目的，有助于LPS;但在人工周期中因缺乏黄体，对GnRH-a不敏感，因此在移植胚胎后仍需给予常规LPS。2.5宫腔内人工授精(IUI)Pirard等［28］在刺激周期IUI后使用布舍瑞林喷鼻能达到良好的LPS效果，可提高患者的临床妊娠率。推测为GnRH-a刺激LH、E2和PH分泌，加强黄体作用，且可能作用于子宫内膜及胚胎，促进胚胎的着床及发育潜能。GnRH-a在不同治疗人群LPS中的应用情况对于反复IVF-ET失败、卵巢低反应及子宫内膜薄的困难患者，常规ART方案治疗效果差，研究发现针对上述特殊人群，黄体期添加GnRH-a有可能改善妊娠结局3.1反复IVF/ICSI-ET失败的患者Zafardoust等［29］在一项RCT研究中发现，有两次及以上失败史的患者，在拮抗剂方案取卵后第6天添加0.1mgGnRH-a可明显提高种植率和临床妊娠率。其可能机制为GnRH-a对胚胎和(或)子宫内膜的直接作用，但该人群的研究较少，目前尚无统一意见。3.2卵巢低反应人群Kung等［12］的回顾性研究发现，对卵巢储备功能减退的低反应患者，不论何种COH方案，在黄体期加用单剂量GnRH-a0.1mg均可明显提高临床妊娠率和种植率，其作用机制同样可能为促进胚胎发育潜能和加强黄体功能3.3子宫内膜薄患者2008年Qublah等［30］在一项RCT研究中发现，长方案取卵日子宫内膜厚度S7mm的患者，在取卵日、移植日和移植后3d分别加用曲普瑞林0.1mg，临床妊娠率和种植率均明显提高，血清E2、PH水平及内膜厚度在移植日明显增加。其机制可能为GnRH-a对子宫内膜和黄体的直接作用，通过激活内分泌—旁分泌机制来改善胚胎—子宫内膜对话，提高子宫内膜容受性，但对此还需要更多的RCT来证实。4结语由于目前推断黄体期添加GnRH-a促进黄体功能、胚胎发育潜能和子宫内膜容受性的作用机制尚不明确，在研究方案设计、COH方案使用、治疗人群选择、GnRH-a的使用剂量、时间、途径等方面并没有统一标准，研究结果各异，仍需大样本和设计良好的研究方案进行重复验证。尽管如此，多项研究仍显示GnRH-a有可能作为LPS的新选择。此外，研究并未提示移植后添加GnRH-a对围产儿产生不利影响，意外暴露于GnRH-a的胎儿发育也未见异常报告，但孕期应遵循“简单安全”的原则仍要求对这些子代进行长期的随访。因此，黄体期添加GnRH-a的安全性、添加的时机和剂量等，仍是临床需要进一步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