胃癌NCCN指南中文版2021.v5

NCCN肿瘤临床实践指南(NCCN指南®)2021.v5—2021年10月06日NCCN.org关于NCCN患者指南®可在/patients免费获取继续本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021肿瘤治疗新技术新方法日新月异，瞬间手里的资料已被更新或再版。“单打独斗”的时代已经过去，靠个人去收集最新资料，着实困难。为了给广大医生同行节约宝贵时间。我们几位医生为大家搜集了众多肿瘤相关资料，合成“肿瘤资料库”。资料库涵盖了2021各大版本指南及最新解读、最新各大瘤种专家共识、规范、PD1免疫治疗相关最新资料及不良反应处理共识、NCCN指南 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*JafferA.Ajani,MD/主席†¤德克萨斯大学MD癌症中心ThomasA.D’Amico,MD/副主席¶杜克癌症研究所DavidJ.Bentrem,MD,MS¶RobertH.Lurie西北大学综合癌症中心JosephChao,MD†希望之城加州大学戴维斯综合部癌症中心SamanthaCollier,MD,MBA患者倡导losCorveraMDPrajnanDas,MD,MS,MPH§德克萨斯大学MD癌症中心CrystalS.Denlinger,MD†FoxChase癌症中心PeterC.Enzinger,MD†Dana-Farber/BrighamandWomen’sCancerCentermasEnzlerMDPhD癌NCCN指南专家组信息公开lFantaMDUCMooresFarhoodFarjah,MD¶FredHutchinson癌症研究中心/西雅图癌症治疗联盟DMemorialringCancerMichaelGibson,MD,PhD†‡Vanderbilt-Ingram癌症中心chwaldMDRoswellPark癌症中心WayneL.Hofstetter,MD¶德克萨斯大学MD中心DavidH.Ilson,MD,PhD†MemorialSloanKetteringCancerCenterRajeshNKeswaniMD当前RobertH.Lurie西北大学综合癌心imMD癌症中心LawrenceR.Kleinberg,MD§约翰霍普金斯大学SidneyKimmel综合癌症中心继续elKlempnerMD院癌症中心JillLacy,MD,†耶鲁癌症中心/Smilow癌症医院QuanP.Ly,MD¶Fred&PamelaBuffett癌症中心KristinaA.Matkowskyj,MD,PhD≠威斯康星大学Carbone癌症中心MichaelMcNamara,MD†CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteMaryFMulcahyMD‡†RobertH.Lurie西北大学综合癌症中心HaeseongParkMDMPH巴恩斯犹太医院和华盛顿大学医学院研究中心KyleAPerryMD¶癌症中心-JamesSolove究所JosePimiento,MD¶Moffitt癌症中心rgergeAPoultsidesMDMSScottReznik,MD¶UTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterRobertE.Roses,MD¶宾夕法尼Abramson心VivianE.Strong,MD¶MemorialSloanKetteringCancerCenterHanlinLWangMD,PhD≠加州大学洛杉矶分校Jonsson综合GeorgiaWiesner,MD/联系人∆Vanderbilt-Ingram癌症中心ChristopherG.Willett,MD§杜克癌症研究所DannyYakoub,MD,PhD¶St.JudeChildren’sResearchHospital/TheUniversityof田纳西州健康科学中心HarryYoon,MD†梅奥医学中心癌症中心NicoleMcMillian,MSLenoraA.Pluchino,PhD≠病理学≠病理学§放疗/放疗∆遗传学‡血液学/血液肿瘤学肿瘤学*讨论写作委员会成员*讨论写作委员会成员†肿瘤内科本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌 临床试验：NCCN认为，对任何癌症患临床试验：NCCN认为，对任何癌症患者的最佳治疗方法是进行临床试验。尤其鼓励参与临床试验。选择免费的最先进的靶向治疗或免疫治疗临床试验项目利器，全国在线查找临床试验，请单击此处：/RCTS。或扫码下方二维码：NCCN证据和共识类别：除非特别说明，所有建议均为2A类。见NCCN证据和共识分类。NCCN推荐类别：所有推荐方案都认为是合适的。指导原则更新总结工作和附加评价(GAST-1)多学科综述结论，初级治疗(GAST-2)缓解评估，额外管理(GAST-3)未接受术前治疗的患者的手术结局/临床病理学结果(GAST-4)接受术前治疗的患者的手术结局/临床病理学结果(GAST-5)治疗后评估/额外管理(GAST-6)随访/监测(GAST-7)复发(GAST-8)姑息治疗(GAST-9)内镜分期和治疗原则(GAST-A)病理学检查和生物标志物检测原则(GAST-B)手术原则(GAST-C)胃癌遗传风险评估原则(GAST-D)食管癌和胃癌多学科团队方法原则(GAST-E)全身治疗原则(GAST-F)放射治疗原则(GAST-G)监测原则(GAST-H)生存原则(GAST-I)姑息治疗/最佳支持治疗原则(GAST-J)NCCN疗方法观点的证据和共识声明。任何寻求应用或咨询NCCN指南的临床医生预期将在个体临床情况的背景下确定任何患者的护理或治疗。美国国家综合癌症网络®(NCCN®)对其内容、使用或应用不作任何声明或保证，并对其以任何方式担任何责任。NCCN指南版权归NationalComprehensiveCancerNetwork®所有。保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以NCCN南及其插图。©2021版权所有。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021 NCCN胃癌指南第5.2021版较第4.2021版的更新内容包括：不可切除的局部晚期、复发性或转移性疾病的全身治疗原则STF•二线或后续治疗；在特定情况下适用增加了多塔利单抗(Dostralimab-gxly)用于MSI-H或dMMR的肿瘤新增了脚注k：适用于在治疗过程中或治疗后出现进展，且没有满意的替代治疗方案的患者全身治疗原则-方案和给药方案GASTF•增加以下给药方案用于“在特定情况下适用”多塔利单抗(Dostralimab-gxly)用于MSI-H或dMMR的肿瘤多塔利单抗(Dostralimab-gxly)500mgiv每3周，共4次，随后1000mgiv每6周1次全身治疗原则-参考文献GAST-F16/16•增加新的参考文献：BertonD，BanerjeeSN，CuriglianoG，等.Antitumoractivityofdostarlimabinpatientswithmismatchrepair-deficient/microsatelliteinstability-hightumors：AcombinedanalysisoftwocohortsintheGARNETstudy.JClinOncol2021；39:2564-2564.NCCN胃癌指南第4.2021版较第3.2021版的更新内容包括：不可切除的局部晚期、复发性或转移性疾病的全身治疗原则STF•二线或后续治疗；首选治疗方案删除帕博利珠单抗用于PD-L1表达水平(CPS≥1)的胃癌三线或后续治疗。GAST-B)。全身治疗原则-方案和给药方案GASTF•更新了给药方案，以反映治疗流程的改变。全身治疗原则-参考文献GASTFGAST-F16/16 更新参考页以反映治疗流程改变。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。 NCCN胃癌指南3.2021版较2.2021版的更新内容包括：不可切除的局部晚期、复发性或转移性疾病的全身治疗原则GAST-F3/16•一线治疗其他推荐方案针对HER2过度表达的阳性腺癌增加以下方案–氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)和顺铂以及曲妥珠单抗和帕博利–氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)和奥沙利铂以及曲妥珠单抗和帕–限定词“曲妥珠单抗应包含在HER2过表达阳性腺癌的一线化疗中”情况下针对HER2过度表达阴性，新增氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)、奥沙利PDLCPS4)(2B类)增加新脚注j：曲妥珠单抗应纳入HER2过度表达阳性腺癌的一线化疗中。FDA批准的生物类似药是曲妥珠单抗全身治疗原则-方案和给药方案TF•更新了给药方案，以反映治疗流程的改变。增加了曲妥珠单抗和帕博利珠单抗与氟尿嘧啶和奥沙利铂或顺铂(仅针对HER2过表达阳性腺癌)的新给药方案，包括帕博利珠单抗给药，如下所示：第1天帕博利珠单抗200mgIV，每3周一次或第1天帕博利珠mgIV，每6周一次全身治疗原则-参考GAST-F14/16至GAST-F16/16•更新参考页以反映治疗流程的改变，包括：ChungHC,etalFirst-linepembrolizumab/placeboplustrastuzumabandchemotherapyinHER2-positiveadvancedgastriccancer:KEYNOTE-811.FutureOncol2021Feb;17(5):491-501..NCCN胃癌指南第2.2021版相对于第1.2021版的更新内容包括：不可切除的局部晚期、复发性或转移性胃癌的全身治疗原则GASTF共15页•二线或后续治疗新增用于HER2过度表达阳性腺癌的Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki作为2A类建议，并附相应的参考文献，ShitaraK,BangYJ,IwasaS,etal.TrastuzumabderuxtecaninpreviouslytreatedHER2-positivegastriccancer.NEnglJMed2020;382:2419-2430.其他推荐方案勘误：建议将氟尿嘧啶和伊立替康+雷莫芦单抗从2B类更新为2A类。全身治疗原则-方案和给药方案GAST-F6/15•新增氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)给药方案。GASTF，共15页•增加fam-trastuzumabderuxtecan-nxk(HER2过度表达阳性腺癌)的疗转移性HER2阳性乳腺癌，第1天以5.4mg/kgIV剂量给药，每21天期。•给药方案修订为紫杉醇：紫杉醇80mg/m2IV，第1天，每周一次，每28天为一个周期。4of6本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。4of6NCCNGuidelinesVersion5.2021 从第4.2020版开始，NCCN胃癌指南第1.2021版的更新内容包括：GAST-1•诊断处理修订第9条：建议在所有新诊断患者中通过IHC检测是否确诊/怀疑有转移性疾病的PCR/MMR进行MSI通用检测。增加新项目符号：如果上述检测完成后有足够的组织可用，可考虑使用S•不可切除的局部晚期、局部复发或转移性胃癌；第三列；增加建议，如果上述检测完成后有足够的组织可用，可考虑进行NGS。GAST-B病理学检查和生物标志物检测原则第1页，共6页•病理学检查(表1)；分析/解释/报告；增加新项目符号：活检：建议在所有新确诊患者中通过IHC的PCR/MMR进行MSI通用检测。内镜下粘膜切除术：建议对所有新确诊患者采用PCR/MMRIHC进行MSI通用检测。既往未接受过放化疗的胃切除术：建议所有新确诊患者(如果之前未进行过)通过IHC的PCR/MMR进行MSI通用检测。3of6•HER2过度表达或扩增胃癌的评估修订日期：“...NGS提供了同时评估众多突变的机会，如扩增、缺失、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定状态等其他分子事件。当可用于检测诊断组织有限，且患者无法接受其他操作时，当有限的诊断组织可用或患者无以考虑使用NGS代替单一生物标记物的顺序检测。应注意的是，NGS有几个固有的局限性，因此只要可能，应首先使用金标准分析(IHC/ISH)，如果有足够的组织可用，可考虑进行额外的NGS测试。”•微卫星不稳定性(MSI)或错配修复(MMR)：►修订，应使用聚合酶链反应(PCR)或IHC的MMR进行MSI的通用检测考虑PD-1抑制剂治疗患者的局部晚期、复发或转移性胃癌。对所有新诊断的胃癌进行.测试。.MSI-H或dMMR肿瘤患者应该可能转诊至遗传学医生进行进一步评估在适当的临床背景下.PD-L1检测：修订，“…用来应在FFPE组织上可用使用FDA批准的伴随诊断试验，以帮助识别使用PD-1抑制剂治疗的患者。”4of6•二代测序(NGS)：修订，“帕博利珠单抗是基于PCR检测MSI/IHC检测MMR、或CPS检测PD-L1表达或NGS检测高肿瘤突变负荷(TMB)。FDA批准使用选定TRK抑制剂治疗NTRK基因融合阳性实体瘤。当可用于检测的组织有限，或患者无法接受传统活检时，序贯检测单一生物标志物或使用有限的分子诊断组合可能会迅速耗尽样本。在这些情况下，在CLIA批准的实验室通过经验证的NGS试验进行的全面基因组分析可用于鉴别HER2扩增、MSI、MMR突变、TMB和NTRK基因融合。需要注意的是，NGS有几个固有的局限性，因此在可能的情况下，应首先使用金标准检测 (IHC/FISH/靶向PCR)，如果有足够的组织可用，可考虑进行额外的NGS检测。”液体活检：者……”本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021STC•可切除肿瘤修订第1条：“...EMR或ESD，如果它们符合适当标准(在有经验的中心)。”修订第2条：“...获得阴性镜下切缘同时进行淋巴结切除术。”修订第3条：T4T4b肿瘤需要整块切除受累结构。第6项修订：“考虑在选择时放置饲管接受全胃切除术的患者(尤其是……”增加了关于微创手术方法(MIS)和腹腔热灌注化疗(HIPEC)或腹腔镜HIPEC•增加了MIS和HIPEC的新参考文献。GASTD基因评估的原则8•与胃癌风险增加相关的遗传性癌症易感综合征；遗传性弥漫性胃癌；箭头分项：更新并大范围修订了CDH1突变基因检更新参考文献：BlairVR,McLeodM,CarneiroF,etal.Hereditarydiffusegastriccancerupdatedclinicalpracticeguidelines.LancetOncol2020;21:e386-e397.5of8•筛查建议表；遗传性弥漫性胃癌：新项目添加，对于无明显DGC家族史的，需要进行多学科审查的遗传学咨询。GAST-F：全身治疗原则1of15•术前放化疗案：1类改变为2B类建议。之前被列为首选。氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)和紫杉醇为作为一种选择被删除。4of15•二线或后续治疗首选方案：对本节的方案进行了重新排序。修订内容：“帕博利珠单抗用于胃腺癌伴……三线或后续治疗的”案+雷莫芦单抗从“在某些情况下有用”移到“在某些情况下有用增加用于治疗NTRK基因融合阳性肿瘤的恩曲替尼或拉罗替尼。之前将其列在“其他推荐方案”项下。增加了用于MSI-H或dMMR肿瘤的帕博利珠单抗。之前该适应症被列为首选方案。已添加帕博利珠单抗治疗TMB高(≥10个突变/兆碱基)肿瘤。这是一个新适应症。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021全身治疗原则-方案和给药方案GAST-F5/15至GAST-F12/15•更新了给药方案，以反映治疗流程的改变。6of15•术前放化疗；首选方案增加了氟尿嘧啶和奥沙利铂的额外给药方案：–氟尿嘧啶300mg/m2IV持续输注每天24小时以上，每周4天(96小时以上)9of15•增加新脚注m：根据共识意见，专家小组修订了GO2试验C级中研究的剂量和给药方案。全身治疗原则-参考GAST-F13/15至GAST-F15/1512/14•更新参考文献以反映治疗流程改变，包括增加：•SakaiD,BokuN,KoderaY,etal.AnintergroupphaseIIItrialoframucirumabplusirinotecaninthirdormorelinebeyondprogressionafterramucirumabforadvancedgastriccancer(RINDBeRGtrial).JClinOncol2018;36,(15_suppl):TPS4138..•MarabelleA,FakihM,LopezJ,etal.Associationoftumourmutationalburdenwithoutcomesinpatientswithadvancedsolidtumourstreatedwithpembrolizumab:prospectivebiomarkeranalysisofthemulticohort,open-label,phase2KEYNOTE-158study.LancetOncol,2020;21:1353-1365.•MarabelleA,LeDT,AsciertoPA,etal.Efficacyofpembrolizumabinpatientswithnoncolorectalhighmicrosatelliteinstability/mismatchrepair-deficientcancer:resultsfromthephaseIIKEYNOTE-158study.JClinOncol2020;38:1-10.GAST-I生存率原则•长期疾病后遗症或治疗的管理在化疗诱导的神经病变项下，增加新的菱形分项：对于存在跌倒风险的化疗诱导神经病变患者，考虑转诊至职业、康复和/或物理治疗。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌•上消化道内镜检查和活检a•口服和IV造影剂的胸部/腹部/盆腔CT•如果无M1疾病的证据b且有临床指征，则进行FDG-PET/CT评价(颅底至大腿中部)•CBC和生化全套•如果怀疑早期疾病或如果需要确定早期与局部晚期疾病，则进行内镜超声(EUS)检查(首 根据临床指征对转移性疾病进行活检•建议对所有新确诊患者进行通用的MSI检测(PCR法)/MMR(IHC法)dPDL1检测d,e如果上述检测完成后有足够的组织可用，可考虑二代测序(NGS)•评估Siewert分类f•营养评估和咨询•根据指示提供戒烟建议、咨询和药物治疗g•家族史筛查h或fj胞学胞学检查(2B类)手术f，j无法切除IV期(cM1)姑息治疗(见注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-1本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌STa见内镜分期和治疗原则(GAST-A)。b可能不适用于T1。cER也可用于治疗早期疾病/病变。d见病理学检查和生物标志物检测(GAST-B)原则。e肿瘤eb病毒状态正在成为胃癌个性化治疗策略的潜在生物标志物，但目前不推荐用于临床护理。f见手术原则(GAST-C)。g见NCCN戒烟指南。h见胃癌遗传风险评估原则(GAST-D)。另见NCCN结直肠癌筛查指南和NCCN指南遗传/家族高风险评估：乳腺、卵巢和胰腺。i肿瘤分类见分期(ST-1)。j医学上能够耐受大手术。k医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。I当考虑放化疗或手术时，进行腹腔镜检查和细胞学检查以评价腹膜扩散。如果计划进行姑息性切除，则不适合进行腹腔镜细胞学检查。腹腔镜联合细胞学检查适用于临床T1b期或更高分期。m见多学科团队方法原则(GAST-E)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021人kTa除的ff,kRaERa或或未接受术前治疗患者的手术结果(见GAST-4)围手术期化疗(1类)(首选)或术前放化疗o，p(2B类)放化疗o，p或姑息治疗(见GAST-9)进一步处理 (cM1)A见内镜分期和治疗原则(GAST-A)。d见病理学检查和生物标志物检测原则(GAST-B)。fGAST-C)。i见分期(ST-1)。j医学上能够耐受大手术。姑息治疗(见GAST-9)k学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。n≥T1b癌或活动出血性癌，或首选术后治疗时，宜将手术作为主要的治疗方法。o见全身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021患者的主要(1类)(首选)或o,p(2B类)•胸部/腹部/盆腔CT•根据临床指征进行FDGPETCTdfn(首选)或姑息治疗(见GAST-9) 受术前治疗的患者的手术结局(见GAST-5)或姑息治疗(见GAST-9)d见病理学检查和生物标志物检测(GAST-B)原则。fGAST-C)。n≥T1b癌或活动性出血癌，或首选术后治疗时，宜将手术作为主要的治疗方法。o身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。GAST本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021手术结果/临床病理结果(患者未接受术前化疗或放化疗)或R除qpT2，NR除qpT2，N0然后基于氟尿嘧啶的放化疗，o,p,r然后对于特定患者s使用氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)o,r氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)o,r然后进行基于氟尿嘧啶的放化疗，o,p,r意N或任意意N或任意或接受过初次D2淋巴结清扫的患者的化疗f,o(1类)R除qR除q op(基于氟尿嘧啶) 根据临床情况姑息治疗(见GAST-9) 根据临床情况姑息治疗(见GAST-9)参见随访参见随访姑息治疗(见pMGAST-9)f见手术原则(GAST-C)。i肿瘤分类见分期(ST-1)。o见全身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。qR0=切缘无癌症，R1=显微镜下残留癌症，R2=肉眼下残留癌症或M1。rSmalleySR,etal.JClinOncol2012;30:2327-2333.见全身治疗原则(GAST-F)。s高危特征包括低分化或高级别癌症、淋巴血管浸润、神经浸润或<50岁或未接受D2淋巴结清扫的患者。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。 本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork, NCCNGuidelinesVersion5.2021手术结果/临床病理结果肿瘤分类i术后管理(术前接受过化疗或放化疗的患R除q淋巴结阴性 (yp任意T，N0))t (yp任意T，N+)tR除qR除q至疾病进展(如果接受术前放化疗)或，o如果术前接受(1类)化放疗o,p(基于氟尿嘧啶)，术前未接受或切除化放疗o,p(基于氟尿嘧啶)术前未接受或根据临床指征进行姑息治疗(见GAST-9)pMti肿瘤分类见分期(ST-1)。o见全身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。qR0=切缘无癌症，R1=显微镜下残留癌症，R2=肉眼下残留癌症或M1。t前缀yp用于指示术前治疗后进行分期的病例。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。GAST本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021管理病或选人k•使用口服和IV造影剂的胸部/腹部/盆腔CT•CBC和生化全套•根据临床指征进行FDG-ETCTu上可手术的或术手术(首选)df合适或ST姑息治疗(见d见病理学检查和生物标志物检测原则(GAST-B)。f见手术原则(GAST-C)。k医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。u在肾功能不全或对CT造影剂过敏的情况下。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌讨论TisERvpI期(T1a、N手术IIIIIpI–III期(v第1-2年，每3-6个月进行一次H&P；第3-5年，每6-12个月进行一次H&P。此后每年进行一次H&P根据临床指征进行CBC和生化检查上消化道内镜检查(EGD)，每6个月一次，持续1年，然后每年一次，持续3年根据症状和复发问题，根据临床指征进行常规成像(胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影剂)第1-2年，每3-6个月进行一次H&P；第3-5年，每6-12个月进行一次H&P。此后每年进行一次H&P根据临床指征进行CBC和生化检查对于接受ER治疗的患者，EGD每6个月一次，持续1年，然后每年一次，持续5年。此后，根据症状和/或学结果按需复查对于接受手术切除治疗的患者，根据临床指征进行EGD根据临床指征使用口服和IV造影剂进行胸部/腹部/骨盆CTx监测手术切除患者中(尤其是全胃切除术)营养情况(例如，维生素B12和铁离子)并根据指征治疗第1-2年，每3-6个月进行一次H&P；第3-5年，每6-12个月进行一次H&P；此后每年进行一次H&P根据临床指征进行CBC和生化检查对于接受部分或次全胃切除术的患者，根据临床指征进行EGD前2年内每6-12个月使用口服和IV造影剂(首选)进行胸部/腹部/骨盆CT扫描，然后每年一次，直至5年x和/或可根临床指征考虑FDG-PET/CT监测手术切除患者中(尤其是全胃切除术)营养缺乏情况(例如，B12和铁离子)在手术切除患者中(尤其是全胃切除术)并根据指征治疗或v对于接受全胃切除术以治愈为目的的患者，除内镜检查外，应遵循这些建议。内镜检查在全胃切除术的常规监测中没有意义，除非患者有症状。w参见监测原则(GAST-H)。x5年后，可根据风险因素和合并症考虑进一步随访。y参见生存原则(GAST-I)。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。GAST7本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌讨论除和身体可耐受手术考虑手术d,f或姑息治疗(见GAST-姑息治疗(见GAST-9)姑息治疗(见GAST-9)d见病理学检查和生物标志物检测原则(GAST-B)。f见手术原则(GAST-C)。z审查手术是否适用于孤立局部复发的患者。对于医学上适合的患者，应考虑手术作为局部复发的一种选择。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021胃癌讨论或转移性疾病Karnofsky评分≥60或ECOG体能状态评分≤2或ECOG体能状态评分≥3定或怀疑是转移性腺 检测(如果先前未进行)述测试完成后有足够的组织可用，则可考虑使用放化疗(仅用于局部不可切除且先前未接受放化)o,p或支持治疗aaaad见病理学检查和生物标志物检测原则(GAST-B)。见全身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。aa见姑息治疗/最佳支持治疗原则(GAST-J)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion5.2021内镜检查已成为胃癌患者诊断、分期、治疗和缓解的重要工具。尽管一些内镜手术可以在没有麻醉的情况下进行，但大多数操作是在内镜医师或辅助护士给予清醒镇静，或内镜医师和护士、麻醉护士或麻醉师提供更深度麻醉(监测麻醉护理)的情况下进行的。一些在内镜检查过程中存在误吸风险的患要全身麻醉。•进行诊断和监测内镜检查的目的是确定肿瘤性疾病是否存在和位置，并对任何可疑病变进行活检。因此，充分的内镜检查可解决这两个问题。应仔细记录肿瘤在胃内的位置(贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门)以及近端肿瘤与食管胃交界处(EGJ)的关系，以制定辅助治疗计划和随访检查。•应使用标准尺寸的内镜钳进行多次(6-8)活检，以提供足够大小的标本用于组织学检查，尤其是在溃疡性病变的情况下。1,2更大的镊子可获取更多样本。•小病灶的评价可利用内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜下黏膜剥离术(ESD)。≤2cm的局灶性结节可以安全地进行EMR或ESD，以获取更多标本，便于病理学医生更好地评估，提供更多关于分化程度、是否存在淋巴血管浸润(LVI)和浸润深度的信息，从而提供准确的T分期。3这样的切除活检有力。4•刷片或灌洗液细胞学检查难以用于初步诊断，但当活检无法诊断时，可用于确认是否存在癌症。•在任何治疗前进行的EUS在胃癌的初始临床分期中很重要。5仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度(T类)、存在可能隐藏癌症的异常或肿大淋巴结的证据(N评估)，偶尔出现远处扩散体征，如周围器官病变(M类)或存在腹水。6这在考虑内镜切除(EMR或ESD)的患者中尤其重要。7•胃壁层的低回声(暗区)扩大可确定肿瘤的位置，正常胃壁的分层模式逐渐丧失，对应于肿瘤穿透深度越大，与T分类越高相关。1-3层的暗区扩大对应于浅层和深层粘膜的浸润加上粘膜下层，为T1期病变。1-4层的暗区扩大提示浸润固有肌层，为T2期病变；肿瘤突破固有肌层导致外界不规则提示浆膜下层侵犯，为T3期病边。现在将公认浆膜亮线缺失分期为pT4a期，将肿块扩展到肝、胰、脾等周围器官归为pT4b病。•通过EUS很容易观察到胃周淋巴结，发现胃周有增大的低回声(暗区)、均匀、边界清楚的圆形结构，提示恶性或炎性淋巴结的存在相关。这种诊断的准确性随着特征的结合而显著增加，同时也可能通过使用细针穿刺活检(FNA)进行细胞学评估确认。8因此，如果细针穿刺活检不穿过原发肿瘤或大血管，并且活检结果将影响治疗决策，应对可以淋巴结进行FNA。此外，应考虑是否存在腹水并行FNA以排除腹膜扩散。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。OF3本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerOF3NCCNGuidelinesVersion5.2021•对于早期胃癌，当病灶直径≤2cm、组织病理学显示高或中高分化、未穿透浅表粘膜下层、未显示淋巴血管浸润(LVI)且具有清晰的侧切缘和深切缘时，EMR或ESD能行足够的治疗。对于小的早期胃癌治疗，ESD整块切除胃小病灶比EMR更有效，但需要更好的技术和设备来进行，并有显著的并发症风险(包括穿孔)。9•低分化、有LVI证据、浸润至深黏膜下层深部、侧切缘或深切缘阳性，或淋巴结转移的胃癌，EMR或ESD被认为治疗不完全。应考虑通过胃切除术和淋巴结清扫术进行进一步治疗。10•化疗或放疗后进行的EUS检查，其判断治疗后分期的准确性降低。11同样，化疗或放疗后进行的活检可能不能准确诊断残留病灶的存在，但仍可提供有价值的信息。12•内镜下肿瘤消融可用于出血的短期控制。内镜下置入金属扩张支架可有效长期缓解EGJ或胃流出道的肿瘤梗阻，但存活期更长的患者而已，外科胃空肠吻合术可能更有效(见姑息治疗/最佳支持治疗原则[GAST-J])。13,14•严格筛选的远端胃未受肿瘤累及的情况下，通过内镜或放射影像辅助放置饲喂胃造口管或放置饲喂空肠造口管，可以厌食、吞咽困难或营养不良(J-管)得到长期缓解。15•胃癌根治性治疗后的内镜监测需要密切关注粘膜表面细节的变化，并对任何所见异常进行多次(4-6)活检。应进行狭窄活检以排除肿瘤原因。EUS结合内镜检查在检测疾病复发方面具有较高的灵敏度。16对于疑似转移的淋巴结或胃壁增厚区，应行EUS引导下FNA。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。OF本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerOFNCCNGuidelinesVersion5.20211HatfieldAR,SlavinG,SegalAW,LeviAJ.Importanceofthesiteofendoscopicgastricbiopsyinulceratinglesionsofthestomach.Gut1975;16:884-886.2GrahamDYSchwartzJT,CainGD,GyorkeyF.Prospectiveevaluationofbiopsynumberinthediagnosisofesophagealandgastriccarcinoma.Gastroenterology,1982;82:228-231.3JapaneseGastricCancerAssociation.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2010(ver.3).GastricCancer2011;14:113-123.4AkiyamaM,OtaM,NakajimaH,YamagataK,MunakataA.Endoscopicmucosalresectionofgastricneoplasmsusingaligatingdevice.GastrointestEndosc,1997;45:182-186.5BotetJF,LightdaleCJ,ZauberAG,etal.Endoscopicultrasoundinthepre-operativestagingofgastriccancer:AcomparativestudywithdynamicCT.Radiology,1991;181:426-432.6BentremD,GerdesH,TangL,BrennanM,CoitD.Clinicalcorrelationofendoscopicultrasonographywithpathologicstageandoutcomeinpatientsundergoingcurativeresectionforgastriccancer.AnnSurgOncol2007;14:1853-1859.7OkadaK,FujisakiJ,KasugaA,etal.Endoscopicultrasonographyisvaluableforidentifyingearlygastriccancersmeetingexpanded-indicationcriteriaforendoscopicsubmucosaldissection.SurgEndosc2011;25:841-848.8KeswaniRN,EarlyDS,EdmundowiczSA,etal.RoutinepositronemissiontomographydoesnotalternodalstaginginpatientsundergoingEUS-guidedFNAforesophagealcancer.GastrointestEndosc2009;69:1210-1217.9YahagiN,FujishiroM,KakushimaN,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancerusingthetipofanelectrosurgicalsnare(thintype).DigEndosc,2004;16:34-38.10AhnJY,JungHY,ChoiKD.Endoscopicandoncologicoutcomesafterendoscopicresectionforearlygastriccancer:1370casesofabsoluteandextendedindicationsGastrointestEndosc2011;74:485-93.11ParkSR,LeeJS,KimCG,etal.Endoscopicultrasoundandcomputedtomographyinrestagingandpredictingprognosisafterneoadjuvantchemotherapyinpatientswithlocallyadvancedgastriccancer.Cancer2008;112:2368-2376.12SarkariaIS,RizkNP,BainsMS,etal.Post-treatmentendoscopicbiopsyisapoor-predictorofpathologicresponseinpatientsundergoingchemoradiationtherapyforesophagealcancer.AnnSurg2009;249:764-767.13SchmidtC,GerdesH,HawkinsW,etal.Aprospectiveobservationalstudyexaminingqualityoflifeinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction.AmJSurg,2009;198:92-99.14VakilN,MorrisAI,MarconN,etal.Aprospective,randomized,controlledtrialofcoveredexpandablemetalstentsinthepalliationofmalignantesophagealobstructionatthegastroesophagealjunction.AmJGastroenterol2001;96:1791-1796.15ShikeM,LatkanyL,GerdesH,BlochAS.Directpercutaneousendoscopicjejunostomiesforenteralfeeding.GastrointestEndosc1996;44:536-540.16LightdaleCJ,BotetJF,KelsenDP,TurnbullAD,BrennanMF.Diagnosisofrecurrentuppergastrointestinalcanceratthesurgicalanastomosisbyendoscopicultrasound.GastrointestEndosc1989;35:407-412.注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-BOF6本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveGAST-BOF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理学检查和生物标志物检测的原则病理学检查表1标本类型分析/解释/报告a活检病理学报告包括以下内容：•浸润，如存在•组织学类型b•分级•建议在所有新确证的患者中通过PCR/MMRIHC进行MSI的通用检测内镜下粘膜切除术病理学报告包括以下内容：•浸润，如存在•组织学类型b•分级•肿瘤浸润深度•血管/淋巴管浸润•粘膜和深切缘状态•建议在所有新确诊的患者中通过PCR/MMRIHC进行MSI的通用检测胃切除术，无既往放化疗史病理报告除包括内镜下粘膜切除术的所有要素外，还包括•肿瘤中心位置与EGJ的关系c•肿瘤是否跨域EGJ•淋巴结状态和恢复的淋巴结数量•如果之前未进行，建议对所有新诊断的患者采用PCR/MMRIHC进行MSI的通用检测胃切除术，有既往放化疗史•新辅助治疗后肉眼无明显肿瘤残留的标本，应在肿瘤部位广泛采样•对于病理学报告，包括无既往放化疗胃切除所有要，加治疗效果评估a使用标准化的最小数据集，如美国病理学家学会癌症方案(可在)报告病理结果是推荐的。b胃腺癌的亚分类为肠型或弥漫型可能对治疗有意义，因为肠型癌症可能更可能过度表达HER2.1c发生于胃近端2cm并跨域EGJ的肿瘤中点被归类为食管癌，而肿瘤中心位于胃近端2cm以上者被归类为胃癌。2续注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-B2OF6本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveGAST-B2OF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理学检查和生物标志物检测的原则治疗效果评估应报告原发肿瘤和淋巴结转移对既往化疗和/或放疗的反应。尽管胃癌肿瘤疗效的评估尚未被统一，但一般而言，病理医生中三分类系统提供了良好的可重复性。据报道，为直肠癌开发的以下系统可提供良好的观察者间一致性，但也可使用其他系统。放化疗后可能大的无细胞粘液湖，但不能认为是残留肿瘤。3退评分完全缓解)可见癌细胞，包括淋巴结解)单个癌细胞或罕见的小群癌细胞(部分缓解)肿瘤明显消退但超过单个癌细胞或少数小癌细胞群的残留癌细胞3(缓解差或无缓解)广泛癌细胞残留，无明显肿瘤消退淋巴结数量•虽然建议至少对16个区域淋巴结进行病理评估，但最好对30多个淋巴结切除和评估。2dReproducedandadaptedwithpermissionfromShiC,BerlinJ,BrantonPA,etal.Protocolfortheexaminationofspecimensfrompatientswithcarcinomaofthestomach.In:CancerProtocolTemplates.Northfield,IL:CollegeofAmericanPathologists;2017.(availableat).续注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-B3OF6本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveGAST-B3OF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理学检查和生物标志物检测的原则胃癌HER2过度表达或扩增的评估对于考虑使用曲妥珠单抗e治疗的不能手术的局部晚期、复发性或转移性胃腺癌患者，建议使用免疫组化(IHC)和荧光原位杂交(FISH)或其他原位杂交(ISH)方法进行肿瘤HER2过度表达评估。4NGS提供了同时评估众多突变的机会，以及扩增、缺失、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定状态等不稳定性状态。当可用的诊断组织有限或患者无法接受传统活检时，可以考虑使用NGS代替单一生物标志物的序贯检测。需要注意的是，NGS固有的局限性，因此在可能的情况下，应首先使用金标准检测(IHC/ISH)，如果有足够的组织可用，可考虑进行进一步的NGS检测。表3：胃癌HER2表达的免疫组化评分标准f,g手术切除标本表达形式，免疫组化活检标本表达形式，免疫组化HER2过度表达评估0无染色或<10%癌细胞存在膜染色无染色或所有癌细胞均不存在膜染色≥10%的癌细胞中出现微弱或几乎察觉不到的膜染色；细胞仅在其部分膜存在染色成簇(5个或更多)癌细胞有微弱或几乎察觉不到的膜染色，无论阳性细胞百分比2+在≥10%的癌细胞中存在弱至中度完全、基侧膜或侧膜染色。成簇(5个或更多)癌细胞具有弱至中度完全、基外侧或侧膜染色，无论阳性细胞百分比不明确3+≥10%的癌细胞有强烈的完全、基侧膜或外侧膜染色成簇(5个或更多)癌细胞具有强烈完全、基侧膜或外侧膜染色，无论阳性细胞百分比eAnFDA-approvedbiosimilarisanappropriatesubstitutefortrastuzumab.fTheNCCNGuidelinesPanelrecommendsthatHER2IHCbeordered/performedfirst,followedbyISHmethodsincasesshowing2+(equivocal)expressionbyIHC.Positive(3+)ornegative(0or1+)HER2IHCresultsdonotrequirefurtherISHtesting.CaseswithHER2:CEP17ratio≥2oranaverageHER2copynumber≥6.0signals/cellareconsideredpositivebyISH/FISH.gReprintedandadaptedfromBartleyAN,WashingtonMK,ColasaccoC,etal.HER2testingandclinicaldecisionmakingingastroesophagealadenocarcinoma:guidelinefromtheCollegeofAmericanPathologistsAmericanSocietyofClinicalPathology,andAmericanSocietyofClinicalOncology.JClinOncol2017;35:446-464withpermissionfromtheAmericanSocietyofClinicalOncology续注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-B4OF6本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerGAST-B4OF6NCCNGuidelinesVersion5.2021病理学检查和生物标志物检测原则微卫星不稳定性(MSI)或错配修复(MMR)测试h•对于所有新确诊的胃癌，应通过聚合酶链反应(PCR)进行MSI的通用检测或通过IHC进行MMR的通用检测。5监测标本为福尔马林固定、石蜡包埋(FFPE)的组织，根据CAPDNA错配修复生物标志物报告指南，结果报告为MSI-高(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)。6MMR或MSI检测应仅在CLIA认证实验室进行。MSI-H或dMMR肿瘤患者可转诊至遗传学顾问，以便在适当的临床背景下进行进一步评估。MMR解读无MMR蛋白的核表达缺失：无dMMR证据(MSI-H低概率)一种或多种MMR蛋白的核表达缺失：dMMRMSI解读MSI-稳定型(MSS)MSI-低频型(MSI-L)–1%-29%标志物显示不稳定性–5个单核苷酸标志物有1个显示不稳定性MSI-H–≥30%标志物显示不稳定性–5个单核苷酸标志物有2个及以上显示不稳定性PDL测•对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发性或转移性胃癌患者，可考虑进行PD-L1检测。应在FFPE组织上使用FDA批准的伴随诊断试验，以辅助识别接受PD-1抑制剂治疗的患者。PD-L1检测应仅在CLIA认证的实验室进行。•胃癌中PD-L1蛋白表达的评估这是一种使用抗PD-L1抗体的定性免疫组织化学法，用于检测胃腺癌FFPE组织中的PD-L1蛋白。PD-L1染色玻片中必须至少有100个肿瘤细胞，才能认为标本足以进行PD-L1评价。如果综合阳性评分(CPS)≥1，则认为标本有PD-L1表达。CPS=PD-L1染色细胞(即肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞)