结肠癌NCCN指南中文版2021.v2

NCCN肿瘤临床实践指南(NCCN指南®)2021.v2—2021年1月21日NCCN.orgNCCN患者指南®，网址：/patients继续本指南由邱立新医生团队编译仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌肿瘤治疗新技术新方法日新月异，瞬间手里的资料已被更新或再版。“单打独斗”的时代已经过去，靠个人去收集最新资料，着实困难。为了给广大医生同行节约宝贵时间。我们几位医生为大家搜集了众多肿瘤相关资料，合成“肿瘤资料库”。资料库涵盖了2021各大版本指南及最新解读、最新各大瘤种专家共识、规范、PD1免疫治疗相关最新资料及不良反应处理共识、NCCN指南 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静脉常规细胞外或肝胆GBCA的肝脏MRI而不是CT(和PET/CT)，以评估转移灶的准确数量和分布，从而制定局部治疗计划。•监测；增加项目符号2(也适用于监测；项目符号3；COL-A2上的子项目符号2/2)►PET/CT可用于评估图像引导肝脏导向治疗(即消融、放射栓塞)后的反应和肝脏复发COL-A2/2•增加参考文献4-8。病理学检查原则COL-B2/8•第4项；肿瘤出芽：“等级”变更为“等级”。COL-B3/8•前哨淋巴结及微转移的免疫组化检测►第1项；第3句修改：第8版AJCC癌症分期手册和手册将直径≥0.2mm但≤2mm的肿瘤细胞团块或10-20个肿瘤细胞簇定义为微转移，并建议将这些微转移视为标准阳性淋巴结(pN+)。COL-B4/8•KRAS、NRAS和BRAF突变检测►增加第2项：也可选择通过免疫组织化学进行BRAFV600E突变检测。•错配修复试验的微卫星不稳定性►第6项修改了以下修改内容：注：正常为蛋白染色阳性(保留/完整)，异常为蛋白染色阴性或染色缺失。通过IHC检测任何一个MMR基因的蛋白表达缺失指导进一步的基因检测(对未观察到蛋白表达的基因进行突变检测)。MLH1IHC异常后应进行BRAFV600E突变或MLH1启动子甲基化的肿瘤检测。BRAFV600E突变或MLH1启动子甲基化的存在是符合散发性癌症。医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌从第4.2020版开始，NCCN结肠癌指南第1.2021版的更新内容包括：C第5项：基于残肝体积不足，当肝转移性疾病不能最佳切除时，采用以下方法可考虑采用术前门静脉栓塞、分期肝切除术或钇-90放射栓塞。身治疗LD•适合强化治疗的患者►增加以下初始治疗选择：纳武利尤单抗±伊匹单抗(仅dMMR/MSI-H)►将帕博利珠单抗记录为dMMR/MSI-H的首选(在整个COL-D中适用)•患者不适合强化治疗：Fam-trastuzumabderuxtecan-nxki(HER2扩增以及RAS和BRAFWT)(也在COL-D2至COL-D6页的选择中增加)FU输注OLD续治疗►添加±贝伐珠单抗改良的曲氟尿苷+替匹嘧啶(也适用于COL-D3至COL-D6)LD•添加脚注o：在既往HER2靶向治疗方案后观察到一些活性。可能不适用于肺毒性引起的基础肺部问题患者(2.6%报告死于间质性肺病)。•修改了脚注x，增加了“联合或不联合贝伐珠单抗”•从西妥昔单抗或帕尼单抗中删除脚注LD•增加FOLFOXIRI+西妥昔单抗和FOLFOXIRI+帕尼单抗的给药方案。增加参考文献。LDFamtrastuzumabderuxtecannxki医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌从第4.2020版开始，NCCN结肠癌指南第1.2021版的更新内容包括：放化疗原则E►第1项修改：如果要使用放射治疗，应常规使用适形外照射，IMRT/SBRT应仅适用于独特的临床情况，如既往接受过治疗的复发性疾病患者的再放增加第2项：对于寡转移性疾病患者，考虑SBRT。第3项修改：在IMRT和SBRT治疗过程中，应常规使用千伏(kV)成像和/或锥形束CT成像的图像引导放射治疗(IGRT)。COL-E2/2增加支持治疗章节女性患者应考虑使用阴道扩张器，并指导患者出现阴道狭窄症状(如适用)。应告知男性患者性功能障碍和不育风险，并提供有关精子库的信息(如适用)。应告知女性患者不孕风险，并提供有关既往卵母细胞、卵子或卵巢组织库的信息治疗，如适用。COL-G1/2•第1项修改：FOLFOX用于III期结肠癌患者优于5-FU/甲酰四氢叶酸。卡培他滨/奥沙利铂优于推注对于III期结肠癌患者，CAPEOX或FOLFOX优于5-FU/亚叶酸钙。CAPEOXvsCAPEOXCAPEOXvs%；HR，0.96)，且毒性相当低。这些结果支持在绝大多数III期结肠癌患者中使用3个月辅助CAPEOX超过6个月辅助CAPEOX。在分期为T1-3、N1(低危III期)的结肠癌患者中，CAPEOX3个月在无病生存期方面不劣于CAPEOX6个月；3个月vs.FOLFOX的6个月尚未得到证实。在分期为T4、N1–2或T任何、N2(高风险III期)的结肠癌患者中，FOLFOX3个月在无病生存期方面劣于FOLFOX6个月，而CAPEOX3个月与6个月的非劣效性尚未得到证实。接受3个月治疗的患者的3+级神经毒性发生率低于接受6个月治疗的患者(FOLFOX为3%vs.16%；CAPEOX为3%vs.9%)。II。参考文献5。医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌床表现a检查b有蒂或无蒂息肉(腺瘤)伴浸润性癌•病理学检查c,d结肠镜检查•标记癌性息肉部位 周内，如果医生认为必要•MMR/MSI检测e小肠腺癌腹膜间皮瘤或其他胸膜外间皮瘤，完全切除织学特征良好f且边润碎或切缘无法估或具有不良组织学特征fNCCN南考虑盆腔MRIb•胸部/腹部/盆腔CTb•PET/CT扫描不作常规检查c根据NCCN结肠癌指南，考虑全身治疗(COL-D)或结肠切除术h加完整区域淋巴结清扫La患者，都应该询问其家族史并考虑行风险评估。对于疑似Lynch综合征、家族性腺瘤性FAP家族性腺瘤性息肉病(AFAP)的患者，参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结b见影像学检查原理(COL-A)。d尚不确定分子标志物是否可用于治疗确定(预测标志物)和预后判断。CollegeofAmericanPathologistsConsensusStatement1999.Prognosticfactorsincolorectalcancer.ArchPatholLabMed2000;124:979-994.e理学检查原则(COL-B4/8)-MSI或MMR检测。f检查原则(COL-B)-内镜下切除恶性息肉。g可考虑观察，但必须认识到不良预后(肿瘤残留、肿瘤复发、死亡率、血行转移，但无淋巴结转移)的h见手术原则(COL-C1/3)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.COL-1考虑新辅助治疗医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。考虑新辅助治疗NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌的结肠癌(非转移MRMSIe•病理检查f检查虑腹部/盆腔MRIb,j胸部/腹部/盆腔CTb•肠造口治疗师在术前标记PETCT扫描不作为对于适当患者，应进行生结肠切除术h加完整区域淋巴结清扫肠切除术h加完整、辅助治、辅助治 道或hh巴结清扫支架(在所选病例中)巨大淋巴结或临床巨大淋巴结或临床T4b手手术±术中放疗k或全身治疗(COL-D)转换为病b,h或输注5-FU+放疗k，l或卡培他滨+放疗k，l确诊的转移性腺癌疑似或确诊同时性转(COL-4)的管理a肠癌患者，都应该询问其家族史并考虑行风险评估。对于疑似Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病(FAP)和轻表型AFAP的患者，参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠。e学检查原则(COL-B4/8)-MSI或MMR检测。f学检查原则(COL-B)-适用于手术切除、病理分期和淋巴结评价的结肠癌。h见手术原则(COL-C1/3)。i年癌症患者的最佳评估和管理工具，请参见NCCN老年肿瘤指南。j考虑进行MRI，以辅助诊断直肠癌与结肠癌(例如，低位乙状结肠肿瘤)。直肠位于MRI确定的从骶骨岬到联合上缘的虚线下方。lFU/甲酰四氢叶酸/放疗是不能耐受卡培他滨或输注5-FU患者的一种选择。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。COL-2Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.•FOLFOX(3-6个月)q,t医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc•FOLFOX(3-6个月)q,tNCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌阶段m)或(低风险III期)(高风险III期)辅助治疗b,u观察虑卡培他滨(6个月)q或5-FU/亚叶酸(6个月)q卡培他滨(6个月)q,r或5-FU/甲酰四氢叶酸(6个月)q,r或FOLFOX(6个月)q,r,s,t或CAPEOX(3个月)q,r,s,t或观察•CAPEOX(3个月)q,t或或其他选择包括：卡培他滨(6个月)q或5-FU(6个月)q•CAPEOX(3-6个月)q,r,t或•FOLFOX(6个月)q,r,t或其他选择包括：卡培他滨(6个月)q,r或5-FU(6个月)q,rCOL8)b影像学检查原则(COL-A)。m病理学检查原则(COL-B)。n参见II期疾病风险评估原则(COL-F)。o复发的高危因素(不包括MSI-H癌症)：II风险特征与化疗选择相关。p没有足够的数据推荐使用多基因检测来确定辅助治疗。q原则(COL-G)。r对于穿透固定组织的T4，考虑放疗。见放疗和放化疗原则(COL-E)。s加奥沙利铂至5-FU/亚叶酸钙方案中可以为II期结肠癌患者带来生存获益。TournigandC,etal.JClinOncol2012;30:3353-3360.t尚未证实增加奥沙利铂至5-FU/亚叶酸可使70岁或70岁以上的患者受益。u虽然3个月与6个月CAPEOX的非劣效性尚未被证实，但3个月CAPEOX与6个月CAPEOX的5年总生存率在数值上相似(82.1%vs.81.2%;HR,0.96)，毒性明显降低。(AndreT,etal.LancetOncol2020;21:1620-III患者中使用3个月辅助CAPEOX超过6个月辅助CAPEOX。个月FOLFOX的无病生存期劣于6个月FOLFOX，而3个月与6个月CAPEOX的非劣效性尚未得到证实。接受3个月治疗的患者的3级+神经毒性发生率低于接受6个月治疗的患者(FOLFOX为3%注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.COL-4Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN. 医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。 NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌疑似或确诊同时转移性腺癌(任NM结肠镜检查•胸部/腹部/盆腔CTbCBC生化•确定RAS和BRAF突变和HER2扩增的肿瘤基因状态(单独或作为二代测序的一部NGSpanel)v,w•确定肿瘤MMR或MSI状态(如果之前•活检，如有临床指征•如果在选定病例中可能手术治愈的M1疾病，应考虑PET/CT扫描(颅底至大腿中部)b对于可能切除的肝转移，考虑进行肝脏MRIb包括具有肝胆或肺转移瘤切除经验的参见治疗和辅助治疗(COL不可切除(潜h或不不可切除(潜h或不同时仅肺转移辅助其他部灶b见影像学检查原理(COL-A)。e学检查原则(COL-B4/8)-MSI或MMR检测。h见手术原则(COL-C2/3)。Fw如果已知有RAS/RAF突变，则不需要进行HER2检测。NGSpanel具有发现罕见和可操作的突变和融合的能力。x存在即将发生梗阻、显著出血、穿孔或其他显著肿瘤相关症状的风险时，才考虑结肠切除术。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。COL-5Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌辅助治疗b(不超过6个月的围手术期治疗)(切除的转移性疾病)同期或分期结肠切除术y联合肝或肺切除(首选)和/或局或FOLFOX(首选)或CAPEOX(首选)或FOLFIRI(2B类证据)或FOLFOXIRI(2B类证据)新辅助治疗(2-3个月)，随后同期或分期结肠切除术y和转移性瘤切除术或FOLFIRI(2B类证据)或FOLFOXIRI(2B类证据)随后化疗(2-3个月)和转移瘤分期切除或考虑([纳武利尤单抗±伊匹单抗]或帕博利珠单抗[首选]) 性瘤切除术FOLFOX(首选)或CAPEOX(首选)或或5-FU/亚叶酸钙COL8)COL8)b见影像学检查原则(COL-A)。h参见手术原则(COL-C2/3)。y肝动脉灌注±全身5-FU/亚叶酸钙(2B类证据)对具有外科和内科肿瘤方面经验的医疗机构也是一种治疗选择。z手术切除优于局部消融手术(例如，影像引导的消融或SBRT)。然而，这些局部治疗技术可考虑用于肝脏或肺寡转移瘤(COL-C和COL-E)。aa数据有限，早期进展的风险可能高于化疗。AndreT,etal.NEnglJMed2020;383:2207-2218.注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌身治疗OLFOXIRI或►FOLFIRI或FOLFOX或FOLFOXIRI±帕尼单抗或西妥昔单抗dd(联合FOLFOXIRI为2B类证据)(KRAS/NRAS/BRAF基因野生v,ee或►([纳武利尤单抗±伊匹单抗]或帕博利珠单抗[首选])(仅dMMR/MSI-H)aa•仅当存在即将发生梗阻、严重出血、穿孔或其他显著肿瘤相关症状的风险时，才考虑结肠切除术h是月重新评可切除性b,h除辅助治疗b(不超过6个月的围手术期治疗)h全身治疗±生物治疗ff(COL-D)(生物治疗为2B类)或考虑观察或缩短化疗疗程 hCOLCFaa数据有限，早期进展的风险可能高于化疗。AndreT,etal.NEnglJMed2020;383:2207-2218.bb贝伐珠单抗末次给药与择期手术之间应至少间隔6周，并在术后至少6-8周重新开始贝伐珠单抗治疗。卒中和其他动脉事件的风险增加，尤其是年龄≥65岁的患者。使用贝伐珠单抗可能会干扰伤口愈合。ccFDA物类似药是贝伐珠单抗的适当替代品。ddFOLFOX西妥昔单抗用于潜在可切除肝转移患者的数据存在矛盾。ee指南专家组将左半结肠定义为脾曲至直肠之间的结肠。有证据表明，肿瘤起源于右半结肠(肝曲至盲肠)的患者，西妥昔单抗和帕尼单抗作为转移性疾病一线治疗不太可能有效。缺乏西妥昔单抗和帕尼单抗对起源于横结肠(肝曲至脾曲)的原发性肿瘤患者有效的数据。ff生物治疗仅适用于持续有效的转换治疗。注：除非另注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌无梗阻见全身治疗(COL-D)或x或或对即将梗阻部位行旁路手术或COLD)h参见手术原则(COL-C2/3)。x存在即将发生梗阻、显著出血、穿孔或其他显著肿瘤相关症状的风险时，才考虑结肠切除术。gg限腹膜转移且可能实现R0切除的患者中，有经验的医疗中心可考虑行彻底的肿瘤细胞减灭术和/或腹腔内化疗。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.EA或发证据疗(COL-9)医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。EA或发证据疗(COL-9)NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌年结肠镜检查a•如果有晚期腺瘤，1年重复•病史和体格检查，每3-6个月一次，持续2年，然后每6个月一次，共5年•CEAjj每3-6个月一次，持续2年，然后每6个月一次，持续5年共5年a，6个月内进行结肠镜检查►如果有晚期腺瘤，1年重复►如果无晚期腺瘤，3年内重复一次hh，然后每5年一次ii•不推荐常规PET/CT扫描•参见生存原则(COL-H)•病史和体格检查，每3-6个月一次，持续2年，然后每6个月一次，共5年•CEAjj每3-6个月一次，共2年，然后每6个月一次，共5年•每3-6个月进行一次胸部/腹部/盆腔CT扫描(频度<6个月为2B类)，a因梗阻病变未进行术前结肠镜检查，则在3-6个月内进行结肠镜检查►如果有晚期腺瘤，1年重复一次►如果无晚期腺瘤，3年内重复一次hh，然后每5年一次ii•参见生存原则(COL-H)a有结肠癌患者家族史，并考虑进行风险评估。对于疑似Lynch综合征、FAP和轻表型FAP患者，请参见NCCN遗传/家族高风险评估指南：结直肠。b参见影像学检查原则(COL-A)。iiKahiCJ,etal.Gastroenterology2016;150:758-768.jj如果患者是进一步干预的潜在候选者。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。COL-8Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.COL-9Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌阴性•3个月内重新评价胸部•体格检查阴性•3个月内重新评价胸部•体格检查结果/腹部/盆腔强化CTbCEA持•结肠镜检查阳性见下述确诊的异时续升高•胸部/腹部/盆腔强结果转移患者的治疗阳性 时转移患者的治疗化CT阳性 时转移患者的治疗可切除h见初始治疗(COL-10)可切除h可切除hPET/CT扫描b经CT、MRI和/或不可切除活检发现的异时性转移kk,ll(潜在可转化h见初始治疗(COL-11)b见影像学检查原则(COL-A)。h参见手术原则(COL-C2/3)。kk确定RAS和BRAF突变和HER2扩增的肿瘤基因状态(单独或作为NGSpanel的一部分)。如果已知RAS/RAF突变，则不需要进行HER2检测。确定肿瘤MMR或MSI状态(如果之前未进行)。参见病理学检查原COLBKRASNRASBRAFMSIMMRNGSpanel融合的能力。ii均应由多学科团队进行评价，包括对潜在可切除患者进行外科会诊。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。COL-10Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌既往未接初始治疗辅助治疗b(多达6个月的围手术期治疗)切除(首选)y切除(首选)y局部治疗z或或卡培他滨或5-FU/亚叶酸钙新辅助化疗(2-3个月)FOLFOX(首选)或CAPEOX(首选)或 (卡培他滨或5-FU/亚叶酸)(2B类)切除(首选)yFOXCAPEOX或或FU酸或切除(首选)y局部治疗z或新辅助化疗(2-3个月)FOLFOX(首选)或CAPEOX(首选)或5-FU/亚叶酸观察(首选既往含奥沙利铂的治疗)或全身治疗±生物治疗(COL-D)(生物治疗为2B类)切除(首选)局部治疗zyCAPEOX滨或Ub见影像学检查原理(COL-A)。y肝动脉灌注±全身5-FU/亚叶酸钙(2B类证据)对具有外科和内科肿瘤方面经验的医疗机构也是一种治疗选择。z手术切除优于局部消融手术(例如，影像引导的消融或SBRT)。然而，这些局部治疗技术可考虑用于肝脏或肺寡转移瘤(COL-C和COL-E)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。全身治疗(COL-D)医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。全身治疗(COL-D)NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌无法切除的异时转移初始治疗mm (FOLFIRI或伊立替康)± (贝伐珠单抗nn[首选]或阿柏西普或雷莫芦单抗)oo或•既往12个月内曾接•既往12个月内曾接OXPEOX (西妥昔单抗或帕尼单抗) (仅适用于KRAS/NRAS/BRAF型)个可能实标，则应重新评的可切除 ([纳武利尤单抗±伊匹单抗]或帕博利珠单抗[首选]) (仅适用于dMMR/MSI-H)或vBRAFV600E•既往曾接受过FOLFOX/CAPEOX辅助治疗>12个月•既往5-FU/LV或卡培他滨治疗既往无化疗(多达6个月围手术期治疗)±生物治疗f(COL-D) (生物治疗为2B类)或b见影像学检查原理(COL-A)。h手术原则(COL-C2/3)。Fy肝动脉灌注±全身5-FU/亚叶酸钙(2B类证据)对具有外科和内科肿瘤方面经验的医疗机构也是一种治ff生物治疗只适用于对转化治疗反应良好的患者。mm治疗的感染风险、监测和预防建议，请参见NCCN预防和治疗癌症相关感染指南中的INF-AnnFDA批准的生物类似药是贝伐珠单抗的适当替代品。oo和/或成本，贝伐单抗是首选的抗血管生成药物。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌影像学检查原则1-3/分期•胸部、腹部和骨盆CT►评估肿瘤的局部范围或周围结构的浸润。►评估肺、胸腔和腹腔淋巴结、肝脏、腹腔和其他器官的远处转移。►除非存在禁忌症，应使用静脉注射碘造影剂和口服造影剂进行CT检查。►胸部CT不需要静脉造影剂(但通常在腹部CT扫描时给予)。►如果由于严重的造影剂过敏而静脉使用碘造影剂禁忌，则可以使用静脉注射钆造影剂(GBCA)对腹部和盆腔进行MR检查。对于非透析的慢性肾衰竭 (肾小球滤过率[GFR]<30mL/min)患者中，静脉使用碘化造影剂也是禁忌，在一些特定的情况下可使用钆磷维塞三钠、钆塞酸二钠、钆贝葡胺或钆醇进行静脉注射GBCA。►如果由于严重过敏或未透析的慢性肾衰竭而禁用碘造影剂和钆造影剂，则考虑无静脉造影剂的MR或考虑PET/CT成像。•考虑腹部/盆腔MRI，以协助诊断直肠癌与结肠癌(例如，低位乙状结肠癌)。由MRI确定直肠的位置从骶骨岬到耻骨联合上缘的虚线下方。•肝转移灶如果潜在可切除，应进行肝脏MRI检查。•PET/CT不是常规推荐指征。►PET/CT不能替代对比剂增强的诊断性CT或MR，仅用于对比剂增强CT或MR扫描模棱两可时的评估，或用于对静脉造影剂严重禁忌的患者。►考虑PET/CT(颅底至大腿中部)如果在选定病例中可能通过手术治愈的M1肿瘤。在选定患者中考虑接受图像引导肝脏定向治疗(即消融、放射性栓塞)的。4-8•如果预期进行肝脏定向治疗或手术，静脉注射常规的细胞外或肝胆特异性含钆对比剂的肝MRI检查优选于CT，以评估转移病灶的确切数量和分布来制•胸部、腹部和盆腔增强CT►辅助治疗前，评估初始治疗或切除的疗效►在重新评价转化为可切除疾病期间•PET/CT可用于评估图像引导下的肝脏定向治疗(即消融、放射行栓塞)后的疗效和肝脏复发。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌影像学检查原则1-3►影响学检查不是常规指征，应仅基于复发性/转移性疾病的症状和临床问题。•II&III期肿瘤►每6-12个月进行一次胸部、腹部和盆腔CT检查(频度<12个月，2B类)，共5年。►不需要行PET/CT检查。V►每3-6个月进行一次胸部、腹部和骨盆CT检查(频度<6个月，2B类)×2年，然后每6-12个月进行一次检查，共持续5年。►PET/CT可用于评估图像引导下的肝脏定向治疗(即消融、放射行栓塞)后的疗效和肝脏复发。1NiekelMC,BipatS,StokerJ.DiagnosticimagingofcolorectallivermetastaseswithCT,MRimaging,FDGPET,and/orFDGPET/CT:ameta-analysisofprospectivestudiesincludingpatientswhoneverundergonetreatment.Radiology2010;257:674-684.2vanKesselCS,BuckensCF,vandenBoschMA,etal.Preoperativeimagingofcolorectallivermetastasesafterneoadjuvantchemotherapy:ameta-analysis.AnnSurgOncol2012;19:2805-2813.3ACR造影剂手册v10.3./-/media/ACR/Files/Clinical-Resources/Contrast_Media.pdf.2017年5月25日访问。4MauriG,GennaroN,DeBeniS,etal.Real-timeUS-18FDG-PET/CTimagefusionforguidanceofthermalablationof18FDG-PET-positivelivermetastases:theaddedvalueofcontrastenhancement.CardiovascInterventRadiol2019;42:60-68.5SahinDA,AgcaogluO,ChretienC,etal.TheutilityofPET/CTinthemanagementofpatientswithcolorectallivermetastasesundergoinglaparoscopicradiofrequencythermalablation.AnnSurgOncol2012;19:850-855.6ShadyW,KishoreS,GavaneS,etal.MetabolictumorvolumeandtotallesionglycolysisonFDG-PET/CTcanpredictoverallsurvivalafter(90)Yradioembolizationofcolorectallivermetastases:acomparisonwithSUVmax,SUVpeak,andRECIST1.0.EurJRadiol2016;85:1224-1231.7ShadyW,SotirchosVS,DoRK,etal.Surrogateimagingbiomarkersofresponseofcolorectallivermetastasesaftersalvageradioembolizationusing90Y-loadedresinmicrospheres.AJRAmJRoentgenol2016;207:661-670.8CornelisFH,PetreEN,VakianiE,etal.Immediatepostablation18F-FDGinjectionandcorrespondingSUVaresurrogatebiomarkersoflocaltumorprogressionafterthermalablationofcolorectalcarcinomalivermetastases.JNuclMed2018;59:1360-1365.注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN./2医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌学检查原则内镜下切除恶性息肉•恶性息肉是指癌症侵入黏膜肌层并进入黏膜下层(pT1)的息肉。pTis不认为是“恶性息肉”。•良好的组织学特征：1级或2级，无血管淋巴浸润，切缘阴性。关于什么构成切缘阳性的定义尚未达成共识。阳性边缘定义为：1)肿瘤距横断边缘<1mm；2)肿瘤距横断边缘<2mm；3)肿瘤细胞存在于横断边缘的透热疗法内1-4。•不利的组织学特征：3级或4级，血管淋巴浸润，或“阳性边缘”。见上文的阳性边界定义。在几项研究中，肿瘤出芽已被证明是与不良结局相关的不良组织学特征，并可能妨碍息肉切除术作为内镜下切除的恶性息肉的充分治疗。•对于无蒂构型的恶性结直肠息肉能否通过内镜下摘除成功治疗存在争议。文献似乎表明，内镜下切除无蒂恶性息肉的不良结局(残留病变、复发病变、死亡率和血行转移，但无淋巴结转移)发生率显著高于有蒂恶性息肉。然而，当人们仔细观察数据时，配置本身并不是不良结果的显著变量，内镜下切除组织学分级为i或II级、切缘阴性且无淋巴血管浸润的恶性无蒂息肉可以通过内镜下息肉切除术成功治疗3-7。除的结肠癌•组织学证实为原发性结肠恶性肿瘤。•应报告以下参数：癌症分级穿透深度(T)评价的淋巴结数量和阳性数量(N)近端、远端、放射状和肠系膜边缘的状态8-9见分期(ST-1)淋巴管浸润10,11神经周围浸润(PNI)12-14肿瘤沉积15-18见COL-B(2/8)上的病理分期(续)COLBFCOLB的HER2检测和NTRK融合注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌学检查原则病理分期(继续)•径向(周向)边缘评价-浆膜表面(腹膜)不构成手术边缘。在结肠癌中，圆周(径向)边缘代表最接近肿瘤最深穿透的外膜软组织，通过腹膜后钝性或锐性分离在手术中创建。应对所有具有非腹膜化表面的结肠节段进行放射状边缘评估。环周切缘对应于未被间皮细胞浆膜层覆盖的结肠任何方面，必须从腹膜后剥离以切除内脏。在病理检查中，很难了解腹膜化表面和非腹膜化表面之间的分界。因此，鼓励外科医生用夹子或缝线标记非腹膜化表面区域。肠系膜切缘是完全被腹膜包绕的节段中唯一相关的周缘10-11。•PNI——PNI的存在与显著更差的预后相关。在多变量分析中，PNI已被证明是癌症特异性、总体和无病生存期的独立预后因素。对于II期癌，与无PNI的患者相比，PNI患者的5年无病生存率显著较差(29%vs.82%[P=0.0005])12-14。•肿瘤沉积物-远离肿瘤前缘的结肠周围或直肠周围脂肪中的不规则离散肿瘤沉积物，未显示残留淋巴结组织的证据，但在原发癌的淋巴引流内，被视为瘤周沉积物或卫星结节，不被计为肿瘤替代的淋巴结。大多数病例是由于淋巴血管浸润或更罕见的PNI。由于这些肿瘤沉积物与无病生存期和总生存期缩短相关，因此应在手术病理报告中记录。在III期癌患者中也观察到这种较差的结局。15-18•肿瘤出芽——近年来，肿瘤出芽已被确定为结肠癌新的预后因素。近日，国际上关于肿瘤出芽报告的共识会议19。肿瘤芽是指在浸润性癌的进展边缘通过苏木精和伊红(H&E)检测到的单个细胞或≤4个细胞簇。应报告所选热点的芽总数，测量值为0.785mm(大多数显微镜中20倍目镜/通过转换因子)。出芽分为三层：低层(0-4个芽)、中间层(5-9个芽)和高层(10个或更多芽)。最近两项使用该评分系统的研究表明20,21，肿瘤出芽是II期结肠癌的独立预后因素。ASCOII期结肠癌指南将肿瘤出芽指定为不良(高风险)因素22。几项研究表明，pT1结直肠癌的高级肿瘤出芽，包括恶性息肉，与淋巴结转移风险增加相关；然而，评估肿瘤出芽和分层的方法并不统一23-27。见COL-B(1/8)中内镜下切除的恶性息肉和适合切除的结肠癌COLB(3/8)COLBHER2检测和NTRK融合注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。Version2.2021,01/21/21©2021NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN),Allrightsreserved.NCCNGuidelinesandthisillustrationmaynotbereproducedinanyformwithouttheexpresswrittenpermissionofNCCN.2/8医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2021NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2021结肠癌学检查原则•AJCC和美国病理学家学会建议检查至少12个淋巴结，以准确分期结肠癌8,9,28。关于准确识别II期的最小淋巴结数量，文献缺乏共识癌症。已报告的最如果最初识别的淋巴结少于12个，建议病理学家返回标本，重新提交更多潜在淋巴结的组织。如果仍未识别出12个淋巴结，报告中的评论应表明对淋巴结进行了广泛检索。病理学家应尽可能多地检索淋巴结。有研究表明，阴性淋巴结数是Ⅲb期和Ⅲc期结肠癌患者的独立预后因素38。前哨淋巴结及微转移的免疫组化检测•通过强烈的组织学和/或免疫组织化学检查淋巴结(前哨或常规)有助于检测是否存在转移性疾病。通过免疫组织化学(IHC)或多个H&E水平检测单细胞和/或<0.2mm的肿瘤细胞团块被视为分离的肿瘤细胞(pN0)。第8版AJCC癌症分期手册和手册39将直径≥0.2mm但≤2mm的肿瘤细胞团块或10-20个肿瘤细胞簇定义为微转移，并建议将这些微转移视为标准阳性淋巴结(pN+)。•目前，使用前哨淋巴结和仅通过IHC检测分离的肿瘤细胞应视为