常见血管活性药物的应用

第一页，共四十三页，2022年，8月28日1背景危重病救治除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。传统意义上血管活性药物分为血管收缩剂和血管扩张剂两大类，分别用于升降血压为主，随着药物细胞学机制研究的不断深入和危重病临床实践经验的积累，对血管活性药应用范围和价值的认识也在不断加深。第二页，共四十三页，2022年，8月28日2背景血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）心脏变力效应(对心肌收缩力的影响)；（3）心脏变时效应（如对于慢性心力衰竭患者，地高辛可以减慢心室率，增加左心室舒张期充盈时间，即变时效应）。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。第三页，共四十三页，2022年，8月28日3血管活性药物分类根据药物临床实际的主要作用多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、异丙肾上腺素多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂、卡托普利、酚妥拉明、乌拉地尔血管活性药物血管加压药正性肌力药血管扩张剂第四页，共四十三页，2022年，8月28日4一、血管升压药主要通过兴奋a-肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升，危重病救治中主要将这一类药用于抗休克。该类药物多数兼具ß-肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。第五页，共四十三页，2022年，8月28日5一、血管升压药—多巴胺为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺。多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、ß-肾上腺素能受体激动作用。其受体激活作用呈剂量依赖型。（一）药理作用第六页，共四十三页，2022年，8月28日6小剂量（2-5ug/kg·min）：主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏ß1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。中等剂量（5-10ug/kg·min）：主要起ß1-受体、β2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。大剂量（>10ug/kg·min）使用时，a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，全身血管阻力(SVR)增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，a-受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使其血流量减少，同时使心率加快，甚至引起心律失常。>25ug/kg·min的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。一、血管升压药—多巴胺（一）药理作用第七页，共四十三页，2022年，8月28日7一、血管升压药—多巴胺各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量补充后仍持续低血压的主要原因是心功能不全和/或周围血管扩张，常选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺）。

目前对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点也不一致，《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》指出小剂量多巴胺尽管有时增加尿量，但不代表肾小球滤过率的改善，以尿量为观察指标的临床研究结果不一，因而不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期。（二）临床应用第八页，共四十三页，2022年，8月28日8一、血管升压药—多巴胺心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压而在心脏复苏时合用多巴胺（15ug/kg·min）。心力衰竭：多巴胺中等剂量使用时有正性肌力作用，同时无明显心率和血压的变化，可增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏手术后低排高阻型心功能不全。机械通气时的辅助治疗。长时间机械通气治疗可反射性引起肾血管收缩，肾皮质血流量减少，多巴胺治疗能逆转这一情况，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用。（二）临床应用第九页，共四十三页，2022年，8月28日9一、血管升压药—多巴胺根据病情选择剂量，危急情况下可直接静脉注射。由于该药半衰期短，应持续静滴维持其功能，并在血流动力学监测下按心功能、血压等变化调节剂量。治疗休克时，一般起始剂量为5-10ug/kg·min，逐渐增加至血压、尿量和其他器官灌注参数改善。（三）剂量与用法第十页，共四十三页，2022年，8月28日10一、血管升压药—肾上腺素又名副肾素（Epinephrine）为内源性儿茶酚胺。兼具a-和ß-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起ß-AR兴奋，中等剂量时a-AR效应明显，并随剂量增加效应增强。（一）药理作用第十一页，共四十三页，2022年，8月28日11小剂量（ug/kg·min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。中等剂量（ug/kg·min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。较大剂量时，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋ß1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。兴奋ß2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。（一）药理作用一、血管升压药—肾上腺素第十二页，共四十三页，2022年，8月28日12一、血管升压药—肾上腺素心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其a-AR兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。《国际心肺复苏和心血管急救指南2005》不推荐常规大剂量应用肾上腺素。（二）临床应用第十三页，共四十三页，2022年，8月28日13一、血管升压药—肾上腺素对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。（二）临床应用第十四页，共四十三页，2022年，8月28日14一、血管升压药—去甲肾上腺素为内源性儿茶酚胺。主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高SVR，尚显著收缩肾血管。其ß1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无ß2-AR作用。（一）药理作用第十五页，共四十三页，2022年，8月28日15一、血管升压药—去甲肾上腺素由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上很少应用。仅在下列情况下考虑使用。各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳。常见于感染性休克病人，难治性低血压伴SVR降低（低排低阻型）。国外临床研究表明在容量复苏效果差的感染性休克病人中联合应用多巴酚丁胺（10-20ug/kg·min）+多巴胺（10-15ug/kg·min）+去甲肾上腺素（0.05-1ug/kg·min），可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率。嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。（二）临床应用第十六页，共四十三页，2022年，8月28日16一、血管升压药—去甲肾上腺素常以公斤体重X0.03，需监测血压，并与血管扩张剂合用以减轻脏器灌注不良。（三）剂量与用法第十七页，共四十三页，2022年，8月28日17一、血管升压药—间羟胺又名阿拉明（Aramine）为效应较强的拟交感胺。直接兴奋a-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。（一）药理作用第十八页，共四十三页，2022年，8月28日18一、血管升压药—间羟胺适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。（二）临床应用以10-100mg加入5-10%GS或NS中静滴，监测血压水平调节滴速。（三）剂量与用法第十九页，共四十三页，2022年，8月28日19一、血管升压药—异丙肾上腺素为合成的拟交感胺。纯ß-AR激动剂，兴奋ß1-AR使心肌收缩力增强，SV增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致HR明显加快，因而明显增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管扩张，所以CI增加的同时平均动脉压可以不变或降低，并可降低冠状动脉灌注压；兴奋ß2-AR使支气管平滑肌松弛。（一）药理作用第二十页，共四十三页，2022年，8月28日20一、血管升压药—异丙肾上腺素主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。（二）临床应用（三）剂量与用法起始剂量为0.02ug/kg·min可逐渐增至1ug/kg·min。第二十一页，共四十三页，2022年，8月28日21一、血管升压药—血管加压素非拟肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素，如垂体后叶素。给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。（一）药理作用第二十二页，共四十三页，2022年，8月28日22一、血管升压药—血管加压素心肺复苏（CPR）抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。《指南2005》指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。CPR时使用剂量有报道为40U静推，无效可重复应用。感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。脏器出血、渗血伴休克。（二）临床应用第二十三页，共四十三页，2022年，8月28日23二、正性肌力药具有血管活性的正性肌力药包括能兴奋β1-AR的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制剂。另一类应用较多的正性肌力药为洋地黄类。第二十四页，共四十三页，2022年，8月28日24二、正性肌力药—多巴酚丁胺为多巴胺的前体，是合成的儿茶酚胺。包括D-异构体和L-异构体，前者为选择性ß1-受体激动剂，增强心肌收缩，增加心排量和心脏指数，降低肺小动脉楔压，同时反射性降低SVR；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。尚能轻度兴奋ß2-受体和a1-受体，但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱。常用剂量下不明显增加心肌耗氧量。（一）药理作用第二十五页，共四十三页，2022年，8月28日25二、正性肌力药—多巴酚丁胺临床上多利用其强心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。

2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。

3．急性心梗并低心排量。

4．感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。（二）临床应用第二十六页，共四十三页，2022年，8月28日26二、正性肌力药—多巴酚丁胺常用2.5-10ug/kg·min，最大剂量不宜超过30ug/kg·min。（三）剂量与用法儿茶酚胺类药物是通过刺激和兴奋心脏ß受体而使心肌收缩力增强的，由于大多数急性心衰为慢性心衰急性失代偿，患者往往已长期和大剂量使用ß受体阻滞剂，此时心脏ß受体已严重受抑制，该类药物往往不能很好的发挥作用。因此，正在应用ß受体阻滞剂的患者不首先推荐应用多巴酚丁胺。（四）注意事项第二十七页，共四十三页，2022年，8月28日27二、正性肌力药—米力农、氨力农属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药。选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。因此，本品应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心脏变时效应小，一般不引起心率加快。（一）药理作用第二十八页，共四十三页，2022年，8月28日28二、正性肌力药—米力农、氨力农与另外两种正性肌力药相比：磷酸二酯酶抑制剂既有正性变力作用，又有扩血管作用，也有人称之为变力扩血管药。强心苷起效慢，治疗剂量范围窄，容易发生中毒。儿茶酚胺类长时间应用可产生耐受性，且常引起心律失常不良反应。（二）临床应用第二十九页，共四十三页，2022年，8月28日29二、正性肌力药—米力农、氨力农氨力农静注用量为0.5-2mg/kg，以0.2mg/min速度输入为宜；米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50mg/kg继持续静滴0.25-1mg/kg·min。（三）剂量与用法第三十页，共四十三页，2022年，8月28日30二、正性肌力药—洋地黄类根据作用强度快慢和维持时间长短可分为三类：①慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等；②中效类：如地高辛、甲基地高辛等；③速效类：如西地兰、毒毛旋花子甙K等。急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用者为西地兰(cedilanid)。洋地黄类药物与心肌细胞膜上K+、Na+/ATP酶结合，从而抑制Na+泵，使Na+-K+交换减少，而Na+-Ca2+交换增加，使细胞内Ca2+浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内Ca2+的释放，细胞内Ca2+增加通过心肌兴奋-收缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。（一）药理作用第三十一页，共四十三页，2022年，8月28日31二、正性肌力药—洋地黄类主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好。对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。（二）临床应用首次，2-4小时后再给予，以葡萄糖20ml释放后缓慢静注。在治疗心衰时剂量宜小，而抗快速性心律失常时用量宜大。（三）剂量与用法第三十二页，共四十三页，2022年，8月28日32二、正性肌力药—洋地黄类洋地黄类治疗安全范围较小，治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒，其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状，有时临床上很难鉴别洋地黄过量中毒抑或用量不足。不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。急性心肌梗死合并心衰，发病24小时内尽量不用洋地黄，避免扩大梗死面或导致心脏破裂。洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。（四）副作用和注意事项第三十三页，共四十三页，2022年，8月28日33三、血管扩张剂根据药物血流动力学效应分：扩张小动脉为主：酚妥拉明，肼苯哒嗪等扩张静脉为主：硝酸甘油，亚硝酸酯等均衡扩张小动脉和静脉：硝普钠，哌咪嗪常用血管扩张剂分类临床上危重病患者多合并各种原因导致的心功能不全和休克，病情发展到一定阶段，一些常规治疗往往难以奏效。近年来，病理生理学研究的不断深入和血流动力学监测技术的不断完善，为血管扩张剂应用于临床救治这些危重病症提供了理论依据和安全保障。血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃。第三十四页，共四十三页，2022年，8月28日34三、血管扩张剂适应证，包括：

1.难治性心力衰竭：常为严重器质性心脏病进入晚期阶段，由于大面积心肌严重受损，心脏机械作功障碍，采用一般心衰治疗难以奏效。

2.急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。

3.心脏术后心泵衰竭等。血管扩张剂治疗心力衰竭降低前负荷降低后负荷作用机理血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷。通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，就能减轻肺静脉充血，从而改善心力衰竭症状。心力衰竭时，后负荷增高包括主动脉和主动脉流出道阻抗和系统性血管阻力的增高，使收缩期心室壁应力增加，恶化心脏收缩功能。此时，应用扩张小动脉为主的血管扩张剂，降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，即能改善心脏收缩功能，从而改善前向性搏出容量。血管扩张剂第三十五页，共四十三页，2022年，8月28日35三、血管扩张剂感染性休克是由各种病原微生物及其毒素，或通过抗原抗体复合物激活机体潜在反应系统，其中包括交感-肾上腺髓系统、补体系统、凝血与纤溶系统等，使网状内皮系统功能损害，神经-内分泌系统反应强烈，分泌过量儿茶酚胺类物质，导致微血管痉挛，微循环障碍，代谢紊乱，重要脏器灌注不足等征象。由于感染性休克的本质是血管痉挛，所以，在这种情况下加用血管扩张剂是合理的，不仅可解除微动脉痉挛，而且能降低心脏前后负荷，解除支气管痉挛，有利于通气改善和恢复有效循环血量与组织灌注，使组织代谢酸性产物进入血循环从而及时纠正酸中毒，达到消除休克之目的。血管扩张剂在感染性休克治疗中的应用第三十六页，共四十三页，2022年，8月28日36三、血管扩张剂必须在有效血容量得到充分补充情况下才可加用血管扩张剂，条件允许应尽可能在血流动力学监测下使用。剂量应逐步升降，防止机体不适应和反跳现象发生。注意首剂综合征的发生，有的病人对某种扩血管药特别敏感，首次使用后可能产生严重低血压，所以药物种类和剂量需因人而异。单一长期应用一种扩血管药可能产生“受体脱敏”现象，对药物不敏感，故应及时更换。联合用药法，近年来提倡升压药与血管扩张剂联合使用，并建议将升压药和扩血管药分开静脉使用，以便根据血压等指标调整各药滴速。实际应用注意事项第三十七页，共四十三页，2022年，8月28日37三、血管扩张剂—硝酸盐类尽管该类药是临床实践中最老的扩血管药之一，但对治疗心力衰竭很有作用。这类药导致血管平滑肌松弛的细胞机制才认识10年余，目前认为这类药类似于一氧化氮及其类似物的作用。每一种硝酸酯扩血管药的药物学活性取决于其在血液和血管组织中生物转化成一氧化氮。第三十八页，共四十三页，2022年，8月28日38三、血管扩张剂—硝酸盐类一种有效的静脉和动脉扩张剂，其作用是降低心室的前负荷和后负荷。由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，通常通过调节低速能迅速达到理想和预期的血流动力学作用。初用于高血压急诊，大量临床实践证明，硝普钠为急性左心衰竭和慢性顽固性心力衰竭的优选血管扩张剂。由于这些原因，硝普钠常用于重症监护情况下，当患者的血压尚能维持脑、冠状动脉和肾灌注时，处理急性失代偿性心力衰竭，在以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭病人中，静脉滴注硝普钠将特别有效。在血流动力学监测下，硝普钠常被用作晚期心力衰竭药物治疗中的一个起始疗法。起始滴速一般为0.3μg/kg·min，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒（亚硝酸钠、亚甲蓝、硫代硫酸钠及羟钴胺等）。硝普钠注意事项：由于硝普钠水溶液不稳定，遇光易分解，故药液应临用时新鲜配制。配制时先用5％葡萄糖注射液溶解,稀释。药液使用一般不超过6小时，以免药物分解，降低疗效。使用时，输液瓶应该用黑色布包裹，避光滴注。用药不宜超过72小时。准确掌握浓度和滴速严密观察血压及其他体征变化宜采用微量输液泵第三十九页，共四十三页，2022年，8月28日39三、血管扩张剂—硝酸盐类包括：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，有机硝酸盐除了降低心室充盈压、室壁应力