外科休克患者的护理

第三章

外科休克患者的护理学习目标

1.了解外科休克病人的病因、分类、病理生理。

★2.掌握外科休克病人的护理评估。

3.熟悉外科休克病人的护理诊断/问题。★4.掌握外科休克病人的护理措施。

定义

休克是机体受强烈致病因素侵袭后,导致有效循环血量锐减,组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特点的临床综合征。一、概述病因与分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克练一练由于注射青霉素引起的休克属于

A、出血性休克

B、过敏性休克

C、感染性休克

D、失液性休克

E、心源性休克B

(二)发病机制

休克发病基础的共同点是有效循环血量锐减和组织灌流不足，以及由此导致的微循环变化、代谢改变和内脏器官继发性损害等。

练一练休克的共同病理改变是

A、血压下降

B、中心静脉压下降

C、脉压略降

D、心脏指数下降

E、有效循环血量锐减E

1.微循环变化（1）收缩期为休克代偿期1）心跳加快，心排出量↑2）血液重新分配,优先供应重要器官（2）扩张期为休克抑制期1）血液浓缩，血液黏稠度增高2）血压下降练一练休克早期血压及脉搏的变化是

A、收缩压下降，舒张压下降，脉搏细速

B、收缩压升高，舒张压正常，脉搏细速

C、收缩压正常，舒张压升高，脉搏徐缓

D、收缩压正常，舒张压升高，脉搏细速

E、收缩压正常，舒张压下降，脉搏细速D（3）衰竭期为休克失代偿期1）发生DIC，引起全身出血倾向。2）细胞缺血坏死→多器官功能衰竭。

练一练微血栓形成在

A、微循环痉挛期

B、微循环扩张期

C、微循环衰竭期

D、休克早期

E、休克中期C练一练休克病人发生出血倾向应首先考虑的是

A、毛细血管脆性增加

B、伴发贫血

C、酸中毒

D、血流减慢

E、DICE

2.内脏器官继发性损害（1）肺：低灌注和缺氧→肺间质水肿、肺不张，严重时ARDS。（2）肾：肾血流量↓→尿量↓→急性肾衰。（3）心：冠状A血流↓→心肌缺血缺氧→心衰。（4）脑：脑血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅高压。（5）肝：肝小叶坏死→肝衰竭。二、护理评估

1.健康史了解是否存在引起休克的致病因素，如有无大量失血、严重烧伤、损伤或感染等。

分期休克早期休克期休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠、迟钝模糊甚至昏迷皮肤黏膜苍白、四肢湿冷发绀、四肢冰冷瘀点、瘀斑、厥冷脉搏＜100次/分有力＞120次/分微弱、摸不清血压血压正常脉压缩小血压下降收缩压<70mmHg或测不到呼吸增快浅促微弱或不规则尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800～1600ml>1600ml(>40%)2.身体状况练一练休克期相当于

A、微循环收缩期

B、微循环痉挛期

C、微循环扩张期

D、微循环衰竭期

E、微循环代偿期C练一练

一人外伤后出血、烦躁，肢端湿冷，脉搏105次/min，脉压低，应考虑为

A、无休克

B、休克早期

C、休克中期

D、休克晚期

E、DIC形成B练一练以下哪一项不是休克早期的临床表现

A、精神兴奋

B、面色苍白

C、尿量减少

D、血压下降

E、脉搏细速D练一练下列哪一项是休克病人的危重征象

A、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)

B、伴有代谢性酸中毒

C、脉搏细速120次/min

D、神志淡漠

E、皮肤出现多处瘀点、瘀斑E练一练休克病人微循环衰竭期的典型临床表现是

A、表情淡漠

B、皮肤苍白

C、尿量减少

D、血压下降

E、全身广泛出血E练一练关于体克晚期的临床表现错误的是

A、瘀斑、瘀点

B、体温不升

C、精神兴奋、躁动不安

D、便血

E、呕吐腹胀C

3.心理-社会支持状况患者和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。

4.辅助检查（1）实验室检查

1）失血性休克：RBC↓、血红蛋白值↓。

2）感染性休克：WBC↑、N↑。

3）DIC：血小板计数↓、凝血因子↓、凝血酶原时间延长。

4）急性呼吸窘迫综合征：动脉血气分析

PaO2↓、PaCO2明显↑。（2）血流动力学监测

1）CVP：右心房或胸腔段静脉内的压力。

正常值5～12cmＨ2Ｏ。临床意义＜5cmＨ2Ｏ表示血容量不足＞15cmＨ2Ｏ表示心功能不全＞20cmＨ2Ｏ表示充血性心力衰竭

2）PCWP：正常值6～15mmHg

＜6mmHg表示血容量不足＞15mmHg提示肺循环阻力增加＞20mmHg提示肺水肿5.治疗原则及主要措施（1）急救措施1）控制创伤所致的大出血2）保持呼吸道通畅3）取平卧位或中凹位

4）其他：注意保暖，尽量减少搬动。（2）补充血容量抗休克最基本的措施（3）积极处理原发病抗休克最根本的措施（4）纠正代谢性酸中毒（5）应用血管活性药物

血管收缩剂多巴胺、去甲肾、间羟胺血管扩张剂酚妥拉明、阿托品（6）改善微循环

DIC早期：立即用肝素DIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐（7）维护重要器官功能

（8）应用皮质类固醇练一练抗休克最首要的治疗措施是

A、积极处理原发疾病

B、及时纠正酸碱平衡失调

C、早期应用血管活性药物

D、及时、快速、足量补充血容量

E、应用强心药以增加心肌收缩力D练一练抗休克治疗最根本的措施是

A、积极处理原发疾病

B、及时纠正酸碱平衡失调

C、早期应用血管活性药物

D、及时、快速、足量补充血容量

E、应用强心药以增加心肌收缩力A练一练为休克病人补充血容量应首选

A、全血

B、血浆

C、等渗盐水

D、平衡盐溶液

E、5%葡萄糖溶液D练一练给休克病人使用血管扩张剂时必须

A、尽早使用

B、大剂量使用

C、在扩容完成之后

D、同时应用强心药物

E、与血管收缩剂配合使用C三、护理诊断/问题

1.体液不足与大量失血、失液有关。2.体温异常与组织灌注不足或感染有关。3.有受伤的危险与烦躁不安、意识不清，疲乏无力等有关。四、护理措施1.补充血容量（1）专人护理（2）迅速建立静脉通路：关键性措施（3）合理补液先晶后胶、先快后慢。补液速度：BP和CVP与补液关系用药时注意浓度、速度及配伍禁忌CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全加快补液速度适当补液减慢补液速度强心药、纠酸舒张血管*补液试验

中心静脉压与补液的关系练一练休克病人经补液后，血压仍低，中心静脉压不高，10分钟内经静脉注入等渗盐水250ml，如血压升高而中心静脉压不变，提示

A、心功能不全

B、血容量不足

C、血容量过多

D、肾衰的可能

E、血管张力过高B练一练休克病人血压和中心静脉压均低，提示

A、心功能不全

B、血管过度收缩

C、血容量相对不足

D、血容量相对过多

E、血容量严重不足E练一练

女性病人，因休克进行扩容治疗，在快速输液时，中心静脉压1.47kPa(15cmH2O)，BP1O.7/8kPa(80/60mmHg)。应采取的措施是

A、暂停输液

B、用升压药

C、加快输液速度

D、减慢输液速度

E、减慢输液加用强心剂E2.病情观察（1）意识和表情（2）皮肤色泽及温度（3）血压与脉压（4）脉膊：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）。指数为0.5表示无休克；＞1.0～1.5表示休克；＞2.0为严重休克。练一练休克病人神态的变化可反映

A、心排血量的变化

B、血容量的变化

C、周围血管阻力的变化

D、脑部灌流的变化

E、肾部灌流的变化D（5）呼吸：呼吸增至30次/min以上或8次/min以下表示病情严重。（6）体温：体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，表示病情危重。（7）尿量及尿比重：反映肾血流灌流情况的重要指标之一。练一练

反映休克患者组织灌流量情况的最简单而有效的指标是

A、血压

B、脉搏

C、尿量

D、皮肤色泽

E、中心静脉压C

3.治疗配合（1）改善组织灌注1）休克体位方法：头及躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°。作用：有利于呼吸，增进血液回流。2）抗休克裤的应用练一练休克病人的体位是

A、头低足高位

B、上、下身各抬高10°～30°

C、头高足低位

D、半卧位

E、侧卧位B（2）血管活性药物的应用使用时从低浓度、慢滴速开始。血管收缩剂：严防药物外渗。血管扩张剂：需在血容量补足前提下方可使用。（3）增强心肌功能

4.调节体温（1）保暖：切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温。（2）库存血：使用前需复温。（3）降温：感染性休克高热时，应予物理降温。

5.预防意外损伤加床旁护拦四肢约束带固定6.心理护理练一练下列关于休克护理不妥的是

A、平卧位

B、常规吸氧

C、保暖，给热水袋

D、观察每小时尿量

E、每15min测血压、脉搏1次C

7．健康指导（1）加强自我保护，避免损伤或其他意外事故。（2）初步学会意外伤害的自救知识。（3）发生严重创伤或疾病，及时到医院就诊。练一练关于休克的预防错误的是

A、积极控制感染

B、骨折病人要及时固定

C、及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

D、凡外伤剧痛，可静脉注射吗啡

E、应用易过敏的药物前应做皮试D练一练女性患者，36岁，外伤休克，血压70/50mmHg，中心静脉压16cmH2O，血压70/50mmHg，治疗应首先选择下列哪种药物

A、西地兰

B、间羟胺

C、多巴胺

D、地塞米松

E、碳酸氢钠A练一练

男性患者，38岁，肝硬化，吃韭菜馅饺子后突然呕血约600mL。病人烦躁、面色苍白、皮肤湿冷，血压100/85mmHg，脉搏102次/分，该病人的情况属于

A、休克早期

B、休克期

C、休克晚期

D、未发生休克

E、虚脱A练一练

男性患者，25岁，因烧伤住院，Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积达20%，烦躁，皮肤苍白、湿冷，血压110/90mmHg，脉率100次/分，应考虑为

A、虚脱

B、休克期

C、休克代偿期

D、休克晚期

E、无休克C布置作业