中国社保综述及详解分解

中国社保综述及详解书目页CONTENTSPAGEP1.社保综述P2.医疗保险P3.工伤保险P4.养老保险P5.生育保险社保综述Part5社保综述社会保险是国家通过立法的形式，由社会集中建立基金，以使劳动者在年老、患病、工伤、失业、生育等丢失劳动实力的状况下能够获得国家和社会补偿和帮助的一种社会保障制度。社会保险是国家依据宪法所制定的基本社会政策，社会保险具有法定性、保障性、互济性、福利性、社会性。社会保险不以盈利为目的。

Part5社保综述社会保险的组成：（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）生育保险

医疗保险Part5医疗保险是指当人们生病或受到损害后，由国家或社会赐予的一种物质帮助，即供应医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受损害带来的医疗风险。医疗保险定义Part5基本险种种类细分适用人群基本医疗保险城镇职工基本医疗保险企业职工城镇居民医疗保险城镇未就业，灵活就业新型农村合作医疗保险农村补充医疗保险大额救助自愿公务员补助公务员企业补充医疗保险有条件企业医疗保险分类医保分类Part5缴费对象类别单位比例个人比例说明基本医疗企业/机关/事业/个体本人上年度平均工资（保底封顶）7%2%退休不缴纳费用灵活/特困本人上年度平均工资（保底封顶）4.5-5.5%0公务员本人上年度平均工资（保底封顶）3-4%0大额救助所有人定额或保底封顶不定不定城镇医疗缴费政策Part5城镇医疗缴费政策破产企业缴费政策退休人员缴费参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家规定的退休年龄，办理退休手续，参加基本医疗保险费的最低年限（含视同缴费年限）女满20年，男满25年，方可享受基本医疗保险待遇。办理退休时，不足缴费年限的，需由本人及其用人单位以其退休时的缴费基数为基数（保底），按规定一次性补交至最低缴费年限。未按规定一次性补缴的，不享受退休人员医疗保险待遇，终止医疗保险关系。破产、注销、关闭的用人单位（无在职职工），应有限偿付欠缴的基本医疗保险费，并按全市上年度人均医疗费的标准，为每一位退休人员一次性向社会保险经办机构缴纳十年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。城镇医疗保险待遇政策保险待遇分类住院急诊（急诊转住院）门诊大病普通门诊统筹基金支付分档报销额否个人账户可支付全部个人负担金额；或只能支付纳入统筹分档报销后个人负担部分支付普通门诊费对于每一个医疗项目，可以划分为全额统筹、部分统筹、部分自负、全额自负四种，其中全额统筹和部分统筹的费用之和纳入统筹金报销范围。医疗拨付的业务险种待遇人员类别在职、退休、灵活就业均依托系统管理，离休部分依托，特殊人群农民工等基本医疗、大额救助、公务员，少数地市有差异，基本在大额医疗和公务员方面。就医方式就医类别本地就医，转外治疗、异地安置、长期驻外、出差探亲住院、家床、门诊大病，普通门诊，有些地区门诊大病会再次划分医疗政策说明起付标准一次就医参保状态不同处理（1）以住院时为准进行待遇享受（2）以结算时为准（3）以出院时为准（1）住院起付标准（2）家庭病床、急诊观察起付标准（3）门诊大病（慢性病起付标准）（4）其他（起付标准是否纳入分档统筹）封顶线规定报销比例规定（1）病人实得（2）纳入统筹报销范围—能够纳入报销金额的范围医疗政策说明（1）分档报销，设置多个报销档次，不同报销档次报销比例不一样（2）只有一个报销档次，报销比例固定。医疗政策说明城镇职工享受医保的条件在职职工是否设置了暂停统筹或免于暂缓单位是否连续缴费是否处于免责期如未设置免于暂缓，从参保到报销日起，每月均需缴费住院期间是否允许门诊大病结算门诊大病结算是否在备案医院参保人费用是否在参保日期之前，是不是死亡之后的费用，是否允许减员之后的费用结算退休职工退休医疗待遇享受标记是否是1是否设置了暂停统筹或免于暂缓如未设置免于暂缓，依据信任等级推断某险种某月缴费状况单位是否连续缴费上月是否存在个人账户（单位在职职工是否缴满）住院期间是否允许大病结算门诊大病结算是否在备案医院是不是死亡之后的费用，是否允许减员之后的费用结算工伤保险Part5劳动者在工作中或者在规定的特殊状况下，遭遇意外损害或者患职业病导致短暂或者永久性额丢失劳动实力以及死亡时，劳动者或其遗属从国家或社会获得物质帮助的一种社会保险制度。工伤保险由用人单位依据国家规定缴纳工伤管理费用，职工个人不缴纳工伤保险费用。依据不同行业的紧急程度，将行业划分为三个类别：风险较小行业中等风险行业风险较大行业三类行业实行三种不同的工伤缴费费率。Part5待遇类别项目计发标准医疗康复待遇医疗费用按规定标准支付康复费用按规定标准支付住院伙食补助费用按规定标准支付统筹地区外交通食宿按规定标准支付一次性医疗补助金终止或解除劳动合同时，按规定标准支付伤残待遇一次性伤残补助金本人工资1-10级支付工资月份逐渐减少伤残津贴本人工资一至四级逐渐降低90%-75%生活护理费统筹区上年度平均工资生活完全、大部分、部分不能自理50%40%30%辅助器具配置费按规定项目，标准支付工亡待遇一次性工亡补助金上年度城镇居民可支配收入20倍丧葬补助金统筹区上年度平均工资6个月供养亲属抚恤金本人工资配偶40%孤寡老人或孤儿每人每月在此基础上增加10%其他亲属30%Part5工伤业务报销流程P18截图Part5职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作缘由受到事故损害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故损害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外损害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作缘由受到损害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故损害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到损害的；（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的Part5其他规定（1）同时在两个或者两以上用人单位同时就业的，各用人单位应当分别为职工缴纳工伤保险费。职工发生工伤，由职工受到伤害时工作的单位依法承担工伤保险责任。（2）公务员可参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用（3）无业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记备案的单位的职工受到事故伤害或者患职业病的，由该单位向伤残职工或者死亡职工的近亲属给予一次性赔偿（4）用人单位不得使用童工，用人单位使用童工造成童工伤残、死亡的，由该单位向童工或者童工的近亲属给予一次性赔偿待遇。养老保险1234SUGGESTIONPart5养老保险定义城镇职工养老保险是社会保障制度的重要组成部分，是社会保险五大险种中最重要的险种之一。所谓养老保险（或养老保险制度）是国家和社会依据确定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丢失劳动实力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。1234SUGGESTIONPart5养老保险的分类保险类别适用人群经办机构缴费基数单位缴纳个人缴纳说明城镇企业职工养老保险国有、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，企业化管理的事业单位及其职工社会保险事业处 本人上年度平均工资18-20%8%退休后不再缴费 城镇个体工商户和灵活就业人本人上年度平均工资12%8%机关事业养老保险机关事业人员机关事业社会养老保险管理处实际工资18-20%8%在编和临聘人员目前分开管理的居多临聘人员社会保险事业处实际工资26%2%新型农村养老保险农村农村养老保险管理事业处固定1234SUGGESTIONPart5相关法律条文第十条职工应当参加基本养老保险，由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。第十三条国有企业、事业单位职工参加基本养老保险前，视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担。第十四条个人账户不得提前支取，记账利率不得低于银行定期存款利率，免征利息税。个人死亡的，个人账户余额可以继承。第十五条基本养老金由统筹养老金和个人账户养老金组成。基本养老金根据个人累计缴费年限、缴费工资、当地职工平均工资、个人账户金额、城镇人口平均预期寿命等因素确定。第十六条参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。第十七条参加基本养老保险的个人，因病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金；第十八条国家建立基本养老金正常调整机制。根据职工平均工资增长、物价上涨情况，适时提高基本养老保险待遇水平。第十九条个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。1234SUGGESTIONPart5缴费基数（1）参保单位统一以上一年度本单位全部参保职工个人缴费工资总额作为本单位各项社会保险年缴费基数。（2）职工个人按本人上一年度月平均工资作为个人缴费工资基数，月平均工资按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算，其中包括工资、奖金、津贴和补助等收入，在当地职工平均工资的60%--300%的范围内进行核定。（3）企业养老保险缴费基数一般封顶保底，机关事业养老保险不封顶保底缴费比例企业养老保险：单位缴费比例在18%-20%，个体工商户单位缴费比例20%，其中12%进入养老统筹基金，8%进入养老个人账户机关事业养老保险：单位缴费比例22%-34%，个人缴费比例在1%-3%。1234SUGGESTIONPart5养老保险基金组成1、用人单位和职工、城镇个体劳动者缴纳的基本养老保险费；2、基本养老保险基金的利息等增值收益；3、基本养老保险费滞纳金；4、社会捐赠；5、财政补贴；1234SUGGESTIONPart5指数计算方法（1）按年（零指数）平均指数：（参数ad301022=2）

①当年指数计算办法：(当年实际缴费基数)/(上年年社平工资)②平均指数计算如下：

∑【(当年实际缴费基数)/(上年年社平工资)】/∑(当年指数月数)/12（2）按年（非零指数1）平均指数：（参数ad301022=1）

①若当年实际缴费基数之和为0，当年指数为0。

②当年指数计算办法：

(当年实际缴费基数之和)*(12/(应缴月数-视同月数-失业月数))/上年年社平工资

③平均指数计算如下：

∑【(当年实际缴费基数之和)*(12/(应缴月数-视同月数-失业月数))/上年年社平工资】

/∑(当年指数月数)/121234SUGGESTIONPart5指数计算方法（3）按年（非零指数办法2）平均指数：（参数ad301022=3）

①若当年实际缴费基数之和为0，当年指数为0。

②当年指数计算办法：

(当年实际缴费基数之和)*(12/（该年实际缴过费的月数）/上年社平工资

③平均指数计算如下：

∑【(当年实际缴费基数之和)*(12/（该年实际缴过费的月数）/上年社平工资】

/∑(当年指数月数)/12（4）按月：（非零指数）平均指数：

①当年指数计算办法：当年月缴费基数之和/上年月平均工资

②平均指数计算如下：

∑【当年月缴费基数之和/上年月平均工资】/∑(当年实际缴费月数)在政策实际执行过程中，社平工资有些年份是取在岗平均工资，有些年份是取职工平均工资。

生育保险1234SUGGESTIONPart5生育保险是国家通过社会保险立法，对生育职工赐予确定帮助的一项社会政策。其目的在于通过向生育女职工供应生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而短暂丢失劳动实力时的基本经济收入和医疗保健，帮助生育女职工复原劳动实力，重返工作岗位。两种生育制度并存第