机械通气新进展

机械通气临床应用省立医院呼吸科谢宝松一、机械通气的指征（一）急性呼吸衰竭（二）慢性呼吸衰竭（急性加重）（三）预防性（开胸术后、严重创伤等）急性呼吸衰竭1.急性通气衰竭2.急性氧合障碍急性通气衰竭诊断标准：

PaCO2>55mmHg,PH<7.30（不伴有代谢性酸碱平衡紊乱）。急性通气衰竭的原因（1）中枢原因：1.呼吸中枢功能异常：颅脑外伤、肿瘤、脑血管意外、缺氧、心跳骤停、镇静药物过量等；2.颈、胸部脊髓外伤，合并高位截瘫。急性通气衰竭的原因（2）外周原因：1.外周神经的原因：重症肌无力、格林巴利综合征、多发性肌炎、中毒、高位腰麻、硬膜外麻醉等。2.呼吸机械功能的异常：胸壁外伤；严重脊柱侧弯；膈破裂或膈疝。急性氧合障碍诊断标准：吸100%的氧，肺泡-动脉氧分压差（A_aD02）>350mmHg，或PaO2/FiO2<150-200mmHg.急性氧合障碍主要原因：心源性肺水肿

ARDS

肺炎、肺实变肺不张（血气胸、胸腔积液、气管、支气管梗阻）肺纤维化慢性呼吸衰竭1.COPD急性加重：分泌物引流困难、神志障碍、严重低氧或PaCO2>80mmHg，PH＜7.22.支气管哮喘重症：明显三凹征，PaCO2>45mmHg，PaO2＜60mmHg危重：嗜睡或意识模糊，严重低氧和呼酸，沉默肺四、机械通气的方式1、无创性正压通气（CPAP/BiPAP）2、常规(有创)正压通气无创通气（示例1）无创通气（示例2）五、进行机械通气的步骤（一）建立人工气道（二）选择通气模式（三）定通气各项参数（VT、RR、FiO2、I:E、TSENS）（四）湿化器加蒸馏水、调温（五）将呼吸机同病人连接，开始机械通气（六）

30min后进行动脉血气分析，根据结果作必要的指标调整（根据PaCO2结果调整VT、RR，根据PaO2调整FiO2、PEEP值）。潮气量与呼吸频率的调整降低PaCO2：先考虑加大VT，然后再调整RR预期VTE=当前VTE×当前PaCO2

/预期PaCO2预期RR=当前RR×当前PaCO2

/预期PaCO2建立人工气道的方式1、气管切开2、经鼻气管插管（纤支镜引导）3、经口气管插管通气模式（1）1.控制通气（control,C)2.辅助/控制(Assist/Control,A/C)3.同步间断指令性通气(SIMV)4.双相气道正压通气（BIPAP)5.反比通气(IRV)通气模式（2）6.吸气压力支持通气(IPS/PSV)7.持续气道正压呼吸(CPAP)8.容积保障压力支持通气（VAPSV）9.CPAP+PSV+MMV10.双水平气道正压通气（Bilevel）11.其它自动化模式:PRVC、VS、APV、ASV通气各项参数（1）1、基本参数①VT8－10ml/kg，如为定压通气则定吸气压力值②RR12－20次/min③I∶E＝1∶2④TSENS：ⅰ压力触发：-2cmH2O；ⅱ流量触发：2－5L/min⑤FiO2：开始可定在较高水平，再根据血气结果迅速降至≤50%通气各项参数（2）2、PEEP：一般3－5cmH2O3、吸气流量（FlOW）：＞40L/min4、定各项监测内容的上下报警限：①分钟通气量：4~12L/min②呼吸频率：<30次/分③气道峰压：<40cmH2O触发系统1、压力触发(Pressuretrigger)：敏感度一般在-1~-2cmH2O，该压力是针对气道的PEEP水平而言。2、流量触发(Flowtrigger)：可改善触发灵敏度，降低呼吸机对病人的附加作功，减少假触发。但流量触发不能识别自主吸气气流和漏气气流。呼气终末正压（PEEP）（1）PEEP增加PaO2的机理：1.增加肺的功能残气量（FRC），从而增加气体交换面积；2.使萎陷肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷；3.降低肺内分流（Qs/Qt)；4.改善通气/灌流比例失调（V/Qmismatch)。呼气终末正压（PEEP）（2）副作用：1.通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，降低心输出量，可能伴血压下降；2.降低肾脏、肝脏及内脏灌流；3.通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压。呼气终末正压（PEEP）（3）“理想PEEP”的标准：1.吸入FiO2≤0.52.PaO2≥60mmHg3.足够的心输出量4.肺顺应性增加5.分流（Qs/Qt）减少

不同疾病PEEP取值不同ARDS病理改变GATTINONI-3ZONESOVERINFLATED,"DRY","BABYLUNG"

WET,PEEP-RECRUITABLEZONECOLLAPSED/CONSOLIDATEDZONE压力容积环开放肺概念及策略对ARDS病人萎陷部分的肺组织通过一定的吸气压力（PIP）使其复张，并用“最佳PEEP”使其在呼气相维持复张状态。采取定压通气，给予较高的通气压力，使PIP达45~55cmH2O。具体实施：PIP45cmH2O×3次，每次5~10秒，然后PIP回到正常范围，查血气分析，若ABG有改善继续加大PIP直至55cmH2O；保持合适的PIP不变，调整PEEP水平直至最佳。流速波型的选择1、方波：吸气时间短，吸气峰压高，平均气道压低，适用于循环功能障碍或低血压者。2、递减波：吸气时间长，平均气道压高，吸气峰压低，更适合于易发生气压伤的患者。递减波还可改善气体交换。高压报警常见原因（1）肺外因素：呼吸机管道扭曲、挤压，气管内插管扭曲，管道内分泌物阻塞，导管套囊阻塞导管开口，气管导管滑入一侧支气管。（2）肺内因素：气管、支气管痉挛，分泌物阻塞，张力性气胸，肺顺应性降低，人—机对抗。低压报警常见原因1、各种管道连接松脱2、人工气道气囊松气3、呼吸机本身故障4、呼吸机工作压降低或气源压力降低人机对抗的原因（1）机械通气初期1、自主呼吸频率过快2、低氧血症3、气道分泌物引流不畅或阻塞气道4、中枢性病变5、心理情绪人机对抗的原因（2）机械通气中后期1、频繁咳嗽2、急性左心衰竭3、发热、抽搐或肌肉痉挛4、心理情绪5、发生气胸、肺不张、肺栓塞等并发症6、代谢性酸中毒机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的应用一、目的：降低氧耗和焦虑反应改善通气增强患者的舒适性和安全感二、药物的选择：咪唑安定普鲁泊福（丙泊酚）复方冬眠灵维库溴铵（万可松）机械通气对肺的损伤1、压力伤(Barotrauma):

：PIP过高造成气胸、纵隔气肿。2、容量伤（Volutrauma)或生物伤(Biotrauma):

肺泡过度充盈→机械性损伤→全身炎症反应。3、剪力（shearforce）伤：由萎陷的肺泡周期性萎陷及复张对邻近的肺组织所产生。同人工气道有关的并发症（1）1、导管套囊压力过高，长时间压迫气管，拔管后形成气道疤痕狭窄，重者形成气管食道瘘。预防：（1）选用低压高容套囊导管；（2）每日用压力计测定套囊内压，保持压力≤20mmHg。同人工气道有关的并发症（2）2、气管内导管插入过深，进入右支气管，造成左肺不张，形成肺内分流，低氧血症。预防：插管后听双肺呼吸音，固定好导管，拍X线胸片，再根据导管位置调整浓度。3、长时间经口插管，可合并口腔压迫性溃疡。预防：每日清洁口腔，改变导管在口腔内位置。经鼻腔插管应预防上颌窦炎。撤机标准（1）1、循环稳定2、神智清楚，合作3、造成呼吸衰竭的原发病已基本控制4、营养情况良好，呼吸肌有力5、有较强的咳嗽、咳痰能力撤机标准（2）5、血气分析（ABG）结果：

FiO2≤0.3,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2>150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在COPD),PH>7.35(不存在代谢性酸碱平衡紊乱）6、MV＜10L/min,

RR＜25次/分，VT＞5ml/kg体重或浅快呼吸指数（f/VT)＜85次/分/升撤机步骤（1）1、将FiO2逐渐降到≤0.3（0.4）2、将PEEP降到5cmH2O以下3、将压力支持（PSV）值降到5－8cmH2O4、将I∶E恢复到1∶2上述参数下压力支持通气也称自主呼吸试验，30分钟-120分钟后查ABG，若结果正常或达缓解期水平，而RR无明显加快，则自主呼吸试验成功。撤机步骤（2）病人不能耐受撤机的表现：RR升高，VT降低，胸－腹反常呼吸，分泌物滞留，烦燥，心率(>20bmp/min)、血压升高（>20mmHg）

。出现上述表现应停止撤机过程，不要等ABG结果。撤机的技术方法1、IMV/SIMV与PSV方式并用撤机2、CPAP与PSV并用3、CPAP、PSV、MMV三者联用4、VAPSV与SIMV并用5、Bi-level单独应用CPAP+PSV+MMVVAPSV+SIMVBi-levelBi-levelP-V环与PEEPi监测撤机时涉及的几个问题（1）

（1）患者若在一段时间内（一般为2小时）能维持自主呼吸而无明显恶化即可考虑撤机；（2）自主呼吸试验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前的水平；（3）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持；撤机时涉及的几个问题（2）

（4）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减小腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动；（5）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢