第8章精神障碍的作业治疗(唐志明)

第八章

精神障碍的作业治疗本章内容第一节

概述一、精神障碍和精神健康的概念二、精神障碍的特征三、作业疗法的目的四、适应证五、治疗原则第二节精神障碍的作业评定一、评定项目二、常用的评价方法三、作业治疗计划本章内容第三节作业治疗方法一、精神障碍的作业活动内容和目的二、精神障碍的作业活动要素分析三、不同精神症状的治疗要点四、特殊的作业方法第一节精神障碍概述什么是精神障碍精神障碍(MentalDisorder)是大脑机能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的总称。精神障碍的特征共存、相对独立、相互影响、可逆、二次障碍的可能性、差别、偏见的存在作业疗法的目的1．减轻病情2．恢复或改善心理与躯体的功能3．帮助学习和掌握如何适应生活及工作的技巧4．促进及维持全身健康状况5．回归、适应及融入社会精神障碍作业疗法的适应证疾病：包括精神分裂症、情感障碍、神经症、精神紧张、精神类药物（包括酒精依赖症）、器质性精神障碍（认知症等）、成人人格及行为障碍等。疾病的发展：疾病的急性期、恢复期、维持期和终末期。发育阶段：婴幼儿期、学龄期、青春期、成年期和老年期的整个时期。治疗原则1急性期急性期（躁狂期：1~2周）治疗康复目标：救命、镇静、安静作业疗法目的和作用：原则上不实施作业疗法亚急性期（1~2周至1个月）治疗康复目标：逐渐减轻症状，防止2次障碍治疗原则1急性期亚急性期（1~2周至1个月）作业疗法的目的和作用：安全安心的保障症状的减轻发散冲动保障休息恢复基本的生活节律（生物钟）过渡到现实生活的准备治疗原则2：恢复期恢复期前期（2~3个月）总的康复目标：身心的基本功能的恢复，向现实生活过渡。治疗原则2：恢复期恢复期前期（2~3个月）作业治疗目标和作用：身体感觉的恢复；基本生活节律的恢复；体验快乐的感觉；恢复基本体力；处理身边事情的能力；自我控制能力的改善等。治疗原则2恢复期恢复期后期（4个月~1年）总的康复目标：自立和适应，生活相关技能的改善和学习治疗原则2恢复期恢复期后期（4个月~1年）作业治疗的目标和作用：交流技能的改善和学习；角色行为能力的改善和学习；自我能力的确认；成就感的获得；自信的恢复；社会性的获得；职业准备训练；家属教育和环境改造；社会资源利用的支援；障碍的减轻和包容。治疗原则3维持期社会内维持期（社区生活）治疗康复目标：生活质量的维持和改善，社会生活社会参加的支援。治疗原则3维持期社会内维持期（社区生活）作业疗法的目标：

社会生活节律的学习；社会生活技能的学习；适应疾病；结交朋友；社区内交流；自我生活管理；空余时间的利用；环境调节；建立互助网络；就职支援；合适的危机介入和适应。治疗原则3维持期机构内维持期（医疗、专门机构）治疗康复目标：生活质量的维持和改善。作业疗法的目标：-设施内自立生活和社会参与；自我生活管理-适应疾病和障碍；结交朋友；角色和劳动体验-快乐感体验；扩展兴趣；维持基础体力-与他人进行生活上的交流；环境适应第二节精神障碍的作业评定一、评定项目身心基本功能日常生活能力职业相关能力社会生活能力资源和环境二、常用的评估方法观察法面谈法小组评价法日常生活技能评价法精神功能的量表检查法一、观察法11.观察的构成要素一、观察法22.观察的形式自然观察：参与观察和非参与观察。实验观察3.观察的内容（1）全身状态观察：外观、表情、神色、说话方式、行为和姿势和身体反应六方面。（2）行为观察自然观察的形式下进行。日常生活活动、人际关系、小组内的行动、社会资源的利用和交流能力四大方面。（3）作业观察（见下页）作业观察概念:障碍者执行给定的作业活动，治疗师通过观察作业活动和最后的成果来判断障碍者的情况的一种评价方法。内容:课题执行方面身体方面心理方面对人关系方面自我认知方面二、面谈法

指通过作业治疗师与障碍者或其相关人员直接交流、达到信息交换、情感传递和解决问题的一种方法。面谈的构造（影响面谈的要素）患者（或家属）治疗师面谈环境（室内布置、与治疗师的位置）治疗师的影响语言（内容）非言语语言（外表、表情、态度、行为、语气等）常用的面谈位置桌子桌子桌子abc侧方90度，相对来说比较轻松的位置，患者视线可以逃离治疗师的视线。正对面，视线容易相对，容易让患者注意力集中，但是也容易造成紧张。并列，在有作业活动或其他观察对象时，可以与患者用同一视线去面对观察对象。3.面谈的形式：根据面谈的时间、地点、内容和目的是否事先确立，面谈可分为：结构化：结构化面谈为完全计划好面谈的时间地点和内容，针对性强。半结构化：半结构化面谈介于两者之间，一部分内容确定，另一部分为探索性交谈。非结构化：探索性的提问和交谈，面谈的时间地点和内容事先并不确立。三、小组评估法小组的意义：小组由个体组成，其功能要大于简单的个体之和。个体在小组中通过互相帮助、依赖而得以生存和发展。评价的内容：1.对人交流能力，是否与他人建立良好的关系。2.评定患者在小组中能否发挥自己的能力及发挥的程度。3.是否满足小组活动。4.怎样的小组最适合患者。三、作业治疗计划作业治疗计划流程作业治疗计划（简表）病历号姓名

性别

出生

年

月

日（

岁）疾病、障碍名称

住址

电话合并症

病房1医嘱（医师姓名

年

月

日）

2康复小组的治疗目标3作业疗法的评价4作业疗法的治疗目标

长期

短期5短期目标的治疗内容（时间、一周几次、主要的作业项目、OT的对人态度等）6禁忌和注意事项7其他

作业治疗师签名

年

月

日第三节作业治疗方法作业活动内容和利用目的（一）日常生活关联活动内容：进食、排泄、睡眠；修饰、卫生、更衣；金钱、时间、贵重物品的管理和服药管理等。目的：学习日常生活最基本的生活技能，恢复患者对生活的自信，促进其基本的自理能力的恢复。（二）与工作相关的活动内容：包括工作或学习直接相关联的活动，以及扫除、洗衣、烹饪和购物等家务活动等。目的：使患者获得规则的生活节律，以及对工作和学习的兴趣和适应能力，促进患者回归社会。（三）闲暇关联的活动内容：游戏、兴趣和体育类的活动（打字、陶艺、摄影、编织、象棋、散步、乒乓球、桌球及篮球等）。目的：可以利用活动的愉悦的特性，达到适应治疗、生活疗养、社会功能改善、自主性和欲望的提高、感情的适应性处理和基本身体功能的恢复等目的。（四）社会生活关联活动内容：公共设施、公共交通的使用、社会资源、交流手段的使用等活动。目的：这些活动的训练主要为了学校社会参与的生活技能和为了维持生活的社会资源的利用等目的。二

精神障碍的作业活动要素分析二、精神障碍的作业活动要素分析（一）工程数量和顺序（二）必要的时间（三）必要的知识、技术（四）运动（五）感觉·知觉·认知机能二、精神障碍的作业活动要素分析（六）工具（七）材料（八）表达的自由度（九）结果的形式（十）对人交流和作业疗法形式（十一）言语交流（一）工程数量和顺序定义：为了达到某个作业目的而将单个本来独立的要素有机的结合起来，这些单个要素即是工程。工程数量和内容对患者的影响简单的工程：心理负担小，能轻松的完成，适合抑郁症的患者。复杂的工程：心理负担大，但是有利于治疗师与患者的关系变得密切。（二）必要的时间定义：一次作业活动的治疗时间和一个做活动的周期时间。时间的可中断：编制时间不可中断：烹饪（二）必要的时间决定必要时间的因素：患者的体力情绪心理耐力作业治疗介入期间治疗师的配置（医院或机构的条件）（三）必要的知识、技术作业活动所需要的必要知识和技术精神障碍者的知识和技术（经验和经历）匹配作业活动难度过大：患者完不成，容易产生自卑。作业活动难度过小：患者不能产生成就感，会缺乏积极性和动力。（四）运动作用：1.改善和恢复对身体的认知。2.对自我的认知。3.获得和恢复生活体力及防御体力等基础体力。4.通过发泄精力和能量而发散被压抑的冲动或攻击行为5.适度的运动对情绪和身心调节起到一定的复活作用。6.缓慢的节奏和反复动作起到镇静作用。（五）感觉·知觉·认知机能精神障碍患者的身体感觉的退化：1）自我封闭引起的退化。2）自我身体所属感丧失，分不清是自己还是他人。作业疗法要点：1）促进因精神障碍而退步的各种身体感觉体验，如味觉，嗅觉，触觉等。2）通过眼、鼻、耳、舌和皮肤等器官感觉到的，容易用语言表达的感觉。（六）工具功能：1.身体功能的延长或者是代理。2.身体机能的辅助性。3.身体机能的拮抗功能（训练器具等）。4.对感觉机能的刺激功能。（七）材料例：1）粘土：可塑性强，易变形状，易的恢复原状，不需要过多的体力，对精细运动有要求。2）木头：可塑性低，不容易形变，作品形状易保持，不易恢复最初的状态，重复性差。相对来说耗体力。可塑性（可变形能力）手感（粗糙，光滑等）颜色作业活动影响作业治疗效果（八）表达的自由度定义：表达的自由度指的是对象者自由发挥的空间大小。例：按自由度从小到大可以表现为：拼图、连线画、写生、命题画、自由画。（八）表达的自由度自由度高的作业活动：通过作品表现将潜意识下本人有意识的自我表达和无意识的反应感情表面化。对于自我控制能力差的对象来说有可能引起混乱。如绘画、陶艺、创作。例：精神分裂症的病人涂指甲、绘画时妄想的世界通过绘画而视觉化等，绘画的作业活动的自由度需要注意。（八）表达的自由度自由度低的作业活动：结果基本上可以预测，比较有安心感。马赛克拼图、七巧板拼图、简易积木等，再现性高。（九）结果的形式作业活动结果形式作品胜负成败愉悦与否日常生活关联活动Δ×○×交流活动××○×生产，职业关联活动○×○×家务，带小孩××○×智力作业活动××○×创造性作业活动○×△×娱乐活动ΔΔ△○体育活动×○△○表8-6作业活动和结果的形式○：通常的结果；Δ根据情况；×：几乎没有（十）对人交流和作业疗法形式形式对象人数目的个人作业疗法一对一1作业治疗导入，个别面谈，个人精神疗法平行小组（平行作业）*4,5～10过度紧张，有自闭倾向者的导入小组（小组）作业疗法小小组4,5～7,8过度紧张，有自闭倾向者利用7,8～15在共同课题或者小组意识的基础上处理个人和小组的关系大小组16人以上利用其小组效应*平行作业指的是多人共用一个作业场所，但是个人之间的作业相对独立的一种作业形式。（十一）言语交流无言语交流为宜的作业活动

可避免外界刺激、在自我感觉安全安心的现实世界里作业言语交流可有可无的作业活动

如可以边闲聊边作业，可以自然地建立人与人的交流机会（十一）言语交流必须要言语交流的作业活动

可以恢复对人的关系，训练自我表现和主张。三、不同精神症状的治疗要点（一）抑郁症状1.临床特点精神活动和动作迟钝、做决定困难、心情容易变化、努力掩饰内心的攻击性行为。（一）抑郁症状2.患者的愿望想逃脱无能为力的感觉；从罪恶感中解脱；平息压抑的内心攻击性行为；增强自我的概念；被爱、被承认的感觉；所属感的满足。3.活动选择原则满足患者的依赖心；选择不需要什么体力和精力的单纯的、短时间能完成作业活动；作业完成后的作品看起来比较好。4.作业活动建议缠线、拆毛衣；将报纸撕成碎片做纸泥；把蛋壳弄成小的碎片；将他人失败的粘土或粘纸作品捣碎恢复材料原状；皮革雕刻；简单的编制活动。5.治疗师的态度尽量减少会话，语速要慢而轻柔；支持患者但不要明示；守约；根据患者反应调整对应速度；患者口头出现攻击性语言或态度时，治疗师要冷静，并通过提问、交谈等方式尽量让患者将其内心的东西都表达出来。6.注意事项最重要的是防止自杀；材料的价格不要过高；注意任何时候都不要过度表扬。（二）躁狂1.临床特点情绪不稳定、对内外的刺激表现为过度反应、多动、好争辩。2.患者的愿望希望自己的行为能被接受；想获得相互依赖的人际关系；当自己行为或者想法合理的时候希望得到支持。3.活动选择原则将无目的、多余的动作渐渐集中到一个作业活动中；任何时候都可以重新再开始的简单的作业；通过作业的质和量让患者逐渐认识自我，保持已建立的自信心。4.作业活动建议室内摆设；给花草浇水；捏粘土；练字（形状从大到小，字数开始从一个字开始，之后可增多）；聚会的准备（日期，材料，设备，人手等）5.治疗师的态度宽容的态度，不与患者争辩小问题；一天一次的面谈；一对一的传达意见。6.注意事项防止自杀（多与抑郁相互转换）；不过度表扬；点检工具和材料时要留意；不卷入患者的争执；注意患者的躁狂语言或行动不要伤到他人。（三）焦虑1.临床特点忐忑不安，心神不定；表情紧张，压抑；行动之前就预测行动失败。2.患者的愿望焦虑感的减少；非常敏感，所以更加害怕被伤害；获得自信心；想展示自己的实力。3.活动选择原则不是很需要判断力，也不需要太强的个性和创造性的作业活动；作业的结果要很容易看到；基本上不出现失败的作业。4.作业活动建议擦拭、扫除；收拾物品；小组竞猜游戏；一般的游戏（无明确的成功失败）；马赛克拼图；编织等。5.治疗师的态度让患者明白谁都有焦虑；寻找患者的长处并在在谈话中提及；只有在必需的时候才给予帮助；让患者本人寻找克服焦虑的方法。6.注意事项避免与他人比较或竞争；不要对患者要求比现阶段更好的表现。（四）妄想1.临床特点即使在小组中也是孤立地沉浸在妄想中；不能在现实世界中活动；长期在说非现实的言语。（四）妄想2.患者的愿望希望能理解自己所想所见的东西；获得作为一个人的承认和尊敬；被爱的感觉；要在某个或某些方面比他人出色。3.活动选择原则能刺激知觉、需要集中力和体力的作业活动；作业活动的工程紧凑不能闲下来；小组中能展现出自己个性的作业。。4.作业活动建议和泥、粘土作业；皮革作业；室外的球技、各种游戏；制作人偶等。5.治疗师的态度平等的接待和接受患者，时刻向患者表示出关心的态度；表示出倾听的态度，不能从头否定妄想，给患者本人思考的机会。6.注意事项不要孤立患者，每天必须让患者参加活动。（五）自闭和木僵1.临床特点孤立，言语表现很少；不关心周围的人和事；个人卫生穿着什么的不修饰；什么都不想做的状态。2.患者的愿望希望接受现在的自己；不要强迫参加小组活动；不要强迫说一些不想说的言语。3.活动选择原则时刻让患者体验所属感；根据当时的状态让患者充分满足作业活动。4.作业活动建议从主动接触患者开始；随后可以协助其从缠绷带的作业活动开始，继而可以安排参观他人的作业活动、在病房或者走廊玩扑克牌、合唱、散步和数数等。5.治疗师的态度不要有差别对待的观念；要有耐心，每天要多次去患者房间，主动跟患者对话，不要强行让患者做什么。患者有做点什么的欲望时，给患者推荐和安排合适的作业活动。6.注意事项给予患者充分的时间；不厌其烦地向患者说明治疗的重要性；会面的时间决定后一定要守时。（六）攻击1.临床特点通过言语或者肢体的暴力来表现自己的冲动；不能控制自己，事后会感到非常孤独。患者平常可能看起来很自然，发作时会有自残或伤人的行为。2.患者的愿望平等尊重的需求；想交朋友、被爱、被承认的体验；如何控制自己的攻击性行为。3.活动选择原则需要体力的作业活动，通过体力消耗能使攻击发散；能全身都参与的活动；最好能出现明显的破坏的声音和物体的变形；单纯，没有提问的作业；训练患者如何去控制愤怒。4.作业活动建议叠硬纸壳、撕报纸、摔粘土作品、踢硬纸壳；大声唱歌、数数；跑步、击沙袋等发泄的活动。5.治疗师的态度不要向患者强调后果，让患者自己去反省。治疗师要时刻表现出帮助的态度和保持平静的心态；告知患者如果预料到自己情感要爆发