周谋望 脊髓损伤康复进展

北京大学第三医院康复医学科周谋望脊髓损伤康复近40年之进展

(1973-2013)治愈脊髓损伤？仍然无法治愈动物试验获得了可喜的发现预后仍由脊髓原发性损伤决定无改变神经系统预后的治疗目前进行的临床试验可能获益Objective:Toexaminethestateofresearchincentralnervoussystem(CNS)regenerationandtosuggestanalternativetothesterileresearchatthelesionsite.Results:ThereisnoevidenceforCNSregeneration.Conclusion:Acenturyofresearchfocusedonthelesionsitehasbeenunproductive.AnalternativefieldofresearchmustbedevelopedandthebestcandidateistheundamagedCNS.脊髓损伤信息和教育网络1970’s脊髓损伤的分类和治疗存在对立的观点仅有同行间网络和医生组织与退伍军人医护联系仅有1本教科书出版，作者为SirLudwigGuttmann,1973患者教育信息有限，无书面材料

1970’s后脊髓损伤模式系统和ASIA（1970-73）ASIA标准脊髓损伤神经学分类国际标准脊髓损伤临床实践指南（1995）编写大型脊髓损伤教科书各种方式的公众和专家教育脊髓损伤医学称为亚专科（1995）脊髓损伤早期手术治疗1970s

很少，在伤后晚期进行牵引或特殊体位下复位卧床休息10至12周常规使用脊柱支具椎板切除术用于减压自体骨融合2013

常规进行数小时或数天前路和/或后路金属脊柱内固定脊柱矫形器按需使用早期活动减少住院天数神经系统预后相似脊髓损伤早期手术治疗脊髓损伤患者康复治疗和护理的进展健康状况改善预期寿命增加特定功能增强多数是通过医疗康复获得脊髓损伤护理改进的影响并发症发病率降低，使得：

1.初次住院时间缩短

2.再住院次数减少，时间缩短

脊髓损伤：住院和再住院

*DecreasedLOSandre-hospitalization,despiteincreasingageofpersonswithacuteandchronicSCI1973-1977

2010初次住院天数144.865再次住院天数/年11.65.7再次住院百分比/年61%40%yr226%yr25脊髓损伤：预期寿命二战前：1年1945-1970:快速增加1970后：缓慢增加，呼吸机依赖患者增加最显著ASIAA1973-79目前C1-4呼吸机依赖4.4yrs20yrsC5四肢瘫32.7-36-T12截瘫37.4-41-脊髓损伤后瘫痪：步行的代偿措施手动轮椅：重型和轻型电动轮椅：改善设计和操纵选项下肢矫形器：改变很少小腿、双手、躯干、膈肌、膀胱、肠道的功能性电刺激：临床使用较少脊髓损伤：减重训练与步行功能脊髓神经回路可以在没有大脑参与的情况下处理感觉信息，并产生运动功能机器人减重训练促进重复性活动，增强运动功能不完全性脊髓损伤患者通过减重训练增进步行能力外骨骼支架电动机器人装置FDA批准在医疗机构使用临床对其获益及实用性进行了研究已有多种设计：Rewalk,Ekso,IndegoRewalkEksoIndego脊髓损伤：促进功能、生活质量和社会活动环境控制系统计算机辅助声控装置皮层电极捕捉大脑信号，控制电动装置脊髓损伤感觉丧失尚无明确恢复感觉功能的干预措施视觉、听觉和注意力可对感觉丧失进行部分代偿脊髓损伤：神经源性膀胱的处理治疗的目标没有发生改变：

1.无尿失禁2.预防泌尿系并发症

1970’s留置尿管“膀胱训练”:

定期排尿 夹闭尿管 排尿试验 胆碱能药物自发排尿：体外集尿器TURES常用

目前间歇导尿液体摄入恰当各种新型尿管体外集尿装置系统药物治疗抑制膀胱收缩重建外科手术肉毒毒素注射结果：泌尿系统并发症患病率降低脊髓损伤：神经源性膀胱的处理提高生活质量和重返社会目标：可预期、定时的完全排便无大便失禁适当的饮食和液体摄入药物治疗：大便软化剂、成型剂、肠道蠕动兴奋剂、轻泻药、接触性刺激药、栓剂、甘油手指刺激脊髓损伤：神经源性肠道的处理脊髓损伤：男性性功能和生育能力生殖器官感觉减退或消失勃起、性欲高潮和射精功能障碍精子质量差生育能力受损

1970’s

现在获得勃起52-92% 87.5%能够进行性交 22-33% 66%到达性欲高潮/射精6-14% 86%生育能力 <5% 51-74%脊髓损伤：男性性功能和生育能力很少相关研究，但是关注越来越多生殖器官感觉和润滑功能受损月经周期规律生育能力未受影响脊髓损伤：女性性功能和生育能力脊髓损伤：痉挛

1970’s理解较差无法评定难于治疗药物：地西泮，丹曲林手术：脊髓切断术神经根切断术神经切断术

现在理解更好Ashworth分级评定有效的治疗口服巴氯酚鞘内巴氯酚口服替扎尼定脊髓损伤：疼痛

1970’s认识到存在多种类型没有公认的分类标准没有评定严重程度的方法难于进行研究比较疗效避免使用毒麻药处方药物：地西泮、苯妥英钠丙氧芬等

现在脊髓损伤疼痛国际分类量表评定疼痛程度促进相关研究更准确的诊断适当使用毒麻药处方药物:加巴喷丁、曲马多阿米替林等脊髓损伤：压疮影响生活质量和社会参与1970:被认为是自然的并发症现在:通过经常进行压力缓解、体位改变和皮肤观察，可以预防严重程度的差异，使发病率和患病率数据难于解释初次住院的发病率（各型）

1982: 56.9%1998: 23.7%2010: 33.4%目前，III度和IV度

<10%

脊髓损伤：异位骨化病因不详严重程度各异：亚临床—强直报道的发病率各异：16-53%治疗:

严重异位骨化的发病率降低1970’s现在超声依替膦酸PO/IV透热疗法积极的ROM训练轻柔的关节活动度练习手术切除松动术术后大剂量依替膦酸、渐进的关节活动度练习手术：复发率高复发率降低脊髓损伤：深静脉血栓和肺栓塞不进行预防治疗，急性期发病率非常高发病率:DVTPE1960s65-100%20%1970s14-100%5-15%1980s14-61%4-5%1990s14%4%201015%3.6%

经过预防治疗，DVT和PE发病率下降下腔静脉滤器：1970‘s无，现在常用脊髓损伤：呼吸功能障碍及其并发症常见并发症，死亡原因首位高位SCI:限制性通气功能障碍肺活量降低1970’s：少有进行机械通气多数呼吸机依赖的患者早期死亡第1年的预期寿命：4.4年2010：第1年的预期寿命为20年机械通气的患者需要更高的潮气量FES可使某些患者脱离呼吸机呼吸脊髓损伤：代谢和内分泌疾病1970’s：骨质疏松和病理性骨折儿童新发脊髓损伤后出现高钙血症血睾酮降低自主