第四节高血压

第四节、高血压

最美司机，宋洋，34岁，2013年3月9日，他驾驶大客车搭载33名乘客由聊城返回济南，在茌平县境内高速公路上突发脑干出血，短短一分多钟即将陷入昏迷之际，他将大客车平稳停在应急车道上。乘客安全了，而宋洋没有醒过来。

危害性:2004年卫生部统计：每15秒一人死于心脑血管病心脑血管病是中国人首位死因高血压是第一危险因素

被称为“无声杀手”，正是由于“安静”的高血压造成危害的严重性，卫生部从1998年开始规定每年10月8日为全国高血压日，且倡导：35岁以上的成人每年至少测量1次血压;1.掌握高血压的定义及分级、高血压急症定义、治疗高血压的目标及降压药物种类；2.熟悉及了解高血压的病因、诊断和鉴别诊断及治疗。

讲授目的和要求【概述】一、高血压：是以体循环血压升高为主要临床表现的临床综合症,收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。可分为原发性及继发性两大类。大约90%-95%的患者高血压病因不清，称为原发性高血压；其余患者的血压升高仅为某些疾病的一种表现，成为继发性高血压二、流行病学：2004年中国居民健康现状调查显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。地理分布差异：北方>南方；城市>农村；高原少数民族地区患病率较高；更年期前女<男，更年期后女＞男

我国高血压的特点：“三高”患病率高、致残率高、死亡率高“三低”知晓率低、治疗率低、控制率低（一）脑的病变小动脉微小动脉瘤形成脑出血高血压脑出血脑出血的CT表现心脏压力负荷心肌细胞增生心肌肥厚（二）心脏病变:早期，肥大的心脏心腔不扩张，甚至略微缩小，称为向心性肥大。重量增加，严重者可达900-1000g。

(三)肾脏病变：

原发性颗粒性固缩肾，双侧对称性缩小、轻、硬，表面布满均匀颗粒。

(四)视网膜的病变见血管迂曲，眼底镜反光增强，动静脉交叉，视乳头水肿，视网膜渗出、出血。

【病因】

原发性高血压的病因还不清楚，主要可能与遗传（40%）和环境（60%）两方面有关；

一、遗传因素：据调查双亲有高血压的子女发生高血压的危险性是双亲正常者的5倍。单亲有高血压的子女发生高血压的危险性比正常者高1.5倍。二、环境因素（一）饮食习惯1、“南甜北咸，得病根源”，据调查发现：吃盐量大的人群中，患高血压者占10%；吃中等量盐者高血压发病率占7%；吃盐量极少者，高血压发病率不到1%；一般每人每日吃盐量4～6克为宜。2、男性持续饮酒者比不饮酒者，4年内危险增高40%。（二）和精神压力正相关，与体力活动负相关；（三）其他因素：超重和肥胖；

腰围与高血压有关。男性腰围≥85cm、女性≥80cm者患高血压危险为腰围低于此界限者3.5倍。

我国24万成人数据表明，BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍。千斤小姐

据英国媒体报道，一名体重610公斤沙特男子（20岁），由于身体过于肥胖，过去两年他一直不能离开卧室。患病后为了将他从二楼运下来，人们拆除了他的房屋，用叉车将他转移到救护车上，然后送他到机场，被空运到医院治疗。【临床表现及诊断】一、临床表现：（一）高血压起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高；

也可伴有头痛、头晕、头胀等非特异性症状。（二）部分患者长期无明显症状，直到发生心、脑、肾等并发症时才发现。二、诊断与分级：我国现在采用国际上统一的血压分级标准，在未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，诊断为高血压；又进一步分为1、2、3级，见表。患者既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，也应该诊断为高血压。血压水平的定义及分级类型收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120和＜80正常高值＜120-139和（或）＜80-89高血压≥140和（或）≥901级（轻度）140～159和（或）90～992级（中度）160～179和（或）100～1093级（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90此标准适用于成人，包括任何年龄的男性和女性；

三、测量方式：诊所、自家及动态诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法。诊断高血压也可采用患者家庭自测血压或动态血压。家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。动态血压的正常参考值为：24小时平均值＜130/80mmHg，白昼平均值＜135/85mmHg，夜间平均值＜125/75mmHg。正常人24小时血压呈明显的昼夜波动，动脉血压曲线呈双峰一谷，即夜间2～3时处于低谷，凌晨迅速升高，上午6～8时及下午4～6时出现两个高峰。

四、程度判断：高血压患者的诊断不只是测量血压水平，还要进行危险分层，即根据是否存在高血压之外的其他危险因素，靶器官损害，代谢综合征，糖尿病，以及确诊的脑血管疾病、心脏病、肾脏病等，来评估总心血管疾病危险程度。按危险程度不同将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危四组。

1、年龄：男性＞55岁,女性＞65岁；

2、吸烟；

3、高脂血症（胆固醇＞5.72mmol/L(一）危险因素4、早发心血管疾病家族史5、腹型肥胖或肥胖：腰围男性≥85cm，女性≥80cm，肥胖≥28kg/m2;6、缺乏体力活动（二）有靶器官损害为极高危：如左心室肥厚、糖尿病；（三）临床相关疾病：心肌梗死、脑出血等

高血压病人心血管危险分层标准

血压水平（mmHg）危险因素和病史1级2级 3级无其他危险因素低危 中危 高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，高危 高危 极高危或糖尿病或靶器官损害者；

有并发症极高危极高危极高危【防治】

一、治疗主要目的：高血压患者的首要治疗目标是最大程度地降低长期心血管发病和死亡的总危险。1、对于高危及很危险的高血压患者，必须立即开始治疗高血压及并存的危险因素；

2、对中危患者，先进性观察血压及其危险因素数周，然后进行药物治疗；

3、对低危患者观察数月，然后决定是否药物治疗。不论是在观察期间还是已经药物治疗，所有高血压患者必须接受非药物治疗，如提倡健康生活方式、消除不利于心身健康的行为和习惯。非药物治疗:1、减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在＜25kg/m2；2、减少钠盐摄入：应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜；3、补充钙和钾盐：多吃蔬菜水果及牛奶；4、减少脂肪摄入、限制饮酒（≤50g/日）；增加运动。

二、降压药物治疗原则及策略

1、大多数慢性高血压患者应该在几周之内逐渐降低血压至目标水平；

2、最好使用每天一次给药而能24小时有效降压的长效制剂；3、联合用药，当一种药不满意时，加用第二种药；

4、应根据患者的个体状况选用适当的降压药物。

四、降压药物种类：1、利尿剂：如双克、速尿、安体舒通等；

2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)：卡托普利；3、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦；4、钙通道阻剂(CCB):硝苯地平（心痛定）；5、β-受体阻滞剂：普萘洛尔（心得安）。

降压目标：1、普通高血压患者血压降至＜140/90mmHg以下；2、对于年轻患者或糖尿病、肾病、冠心病患者，应使血压降至＜130/80mmHg以下；3、老年人收缩压降至＜150/90mmHg以下，但舒张压应不低于65-70mmHg。二、高血压急症高血压急症：是指血压严重升高；（≥180/120mmHg，典型者≥210/130mmHg），并伴发急性或进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症可以发生在高血压患者，也可以发生在其他疾病主要是心、脑血管的急性阶段，临床实例包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、子痫和主动脉夹层等。【防治