第九节肺结核

第九节肺结核流行情况病因与发病机理临床类型临床表现及实验室检查治疗要点常用护理诊断及护理措施定义定义是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。“肺痨”千分率755.30.21.4发病情况：我国肺结核的发病情况HIV合并肺结核发现HIV阳性半年，经常出现咳嗽、有低热、盗汗等症，被诊为肺结核，伴有腹泻1个月，体重下降了7kg，颌下、颏下、腋下淋巴肿大，压痛，时间半年以上。有灰指甲，后出现口腔念珠菌病，腹泻加重，极度衰弱，就诊3个月后死亡。发病情况：130万，14.3%2位2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例，传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。

发病情况：

2000年的466/10万降至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。

肺结核病因结核杆菌：存在天然耐药和继发耐药；分为人型、牛型、非洲型和鼠型，人型为人类主要的致病菌。抗酸杆菌，生长缓慢，抵抗力强；二、感染途径1、主要通过传染性飞沫经空气传播。2、传染源是痰菌阳性的病人。三、人体的反应性1、免疫力非特异性及特异性免疫力2、变态反应对结核菌及其代谢产物产生细胞免疫反应，表现为迟发型变态反应。3、初次感染与再感染的机体反应。

排菌肺结核病人↓结核菌飞沫传播正常人呼吸道感染┃免疫力与变态反应作用┃于结核菌┣━┓┃↓免疫力正常免疫力低下┃结核菌死亡，病灶愈合↓结核菌增殖，病灶形成、扩大或播散结核病的病理变化：1、渗出为主的病变炎症早期或病灶恶化时，组织充血、水肿和中性粒及淋巴细胞渗出，病灶处于急性发展期。2、增殖为主的病变

结核结节形成，是结核菌量少、毒力低或机体免疫力占主导的表现。3、变质为主的病变机体抵抗力低、菌量过多、变态反应剧烈，渗出型及结核结节发生干酪样坏死。增殖、.结核结节，是结核病病理形态上特征性改变变质、干酪性坏死【转归】【临床表现】一、症状1、全身症状:

午后低热、疲乏、食欲不振、体重减轻、盗汗、月经失调2、呼吸系症状:咳嗽：干咳/少痰为主，坏死物液化时增多咯血：引起咯血最常见的原因为肺结核气促胸痛

午后低热时，两颧潮红二、体征1.患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音。2.当肺发生纤维化或者胸膜肥厚粘连时，患侧胸廓凹陷，肋间隙狭窄，气管向患侧移位。3.肺尖，故在肩胛区或锁骨上下部位于咳嗽后闻及湿罗音，对诊断有重要意义。

临床分类原发型肺结核血行播散型肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎内科护理学第二章第九节内科护理学第二章第九节包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。

(1)急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)

双肺对称分布，大小相等，密度均匀的粟粒样结节。2.血行播散型肺结核内科护理学第二章第九节2)亚急性和慢性血行播散型肺结核

双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影.三、浸润型肺结核

浸润型肺结核是继发型肺结核的主要类型，肺部有渗出、浸润及或不等程度的干酪样病变，也可见空洞形成，结核球和干酪性肺炎。内科护理学第二章第九节浸润性渗出为主的病变渗出为主的病变空洞→↗↗结核球↗4、慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)

空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，随机体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展反复交替发生。内科护理学第二章第九节↗↖5、结核性胸膜炎（Ⅴ型）原发综合征FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节肺门淋巴结结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节血行播散型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节继发型肺结核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节肺外结核(颈部淋巴结结核)FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.内科护理学第二章第九节实验室及其他检查痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的特异性方法影像学检查硬结病灶浸润性病灶干酪样病变空洞内科护理学第二章第九节结核菌素试验1:2000的OT稀释液5IU，即0.1ml（或PPD－C5IU，0.1ml，PPD皮试特异性强）在左前臂屈侧上中三分之一处皮内注射形成皮丘，2～3天后测量皮肤硬结直径。结核菌素试验注射部位结核菌素试验注射方法结核菌素试验结果观察结核菌素试验－：<5mm，＋：5～9mm（曾经受感染），＋＋：10～19mm（阳性反应），＋＋＋：≥20mm或不足20mm但有水泡或坏死为强阳性反应。阳性：曾有过结核菌感染，不一定正在患病；强阳性，提示活动性肺结核阴性无结核菌感染；变态反应前期（结核菌感染后4～8周内）；使用激素和其它免疫抑制剂；营养不良、麻疹、百日咳；严重结核病、各种危重病，包括恶性肿瘤、结节病、艾滋病等。10％～15％老年活动性肺结核病人皮试可阴性。结核菌素试验诊断要点临床表现X线检查痰菌检查内科护理学第二章第九节（五）治疗要点

方法：

化学药物治疗全程督导短程化疗（6～9个月）

对症治疗休息、营养

化疗原则：

早期、规律、全程、适量、联合治疗要点常用药物化疗方案内科护理学第二章第九节（二）短程化疗和“常规”化疗

短程化疗

总疗程６～９个月。此方案必须采用包括异烟肼和利福平两种或两种以上的杀菌药在内的３～5种药物联用。例如：2HRZS/4HR常规化疗或标准化疗

总疗程12～18个月。药名（缩写）每日剂量（克）杀/抑菌主要不良反应异烟肼（H，INH）0.3杀细胞内、外肝损害周围神经炎利福平（R，RFP）0.45杀细胞内、外肝损害过敏反应链霉素(S,SM)0.75~1.0杀细胞外肾功能损害听力障碍过敏、眩晕吡嗪酰胺(Z,PZA)1.5杀细胞内、酸性环境下肝损害高尿酸血症乙胺丁醇(E,EMB)0.75抑菌视神经炎对氨水杨酸钠(P,PAS)8~12抑菌肝损害过敏反应胃肠道反应

化疗药物内科护理学第二章第九节化疗方案类型强化期继续期新发初2HRZE(S)4HR治涂阳2HRZE(S)4H3R3新发初2HRZ4HR治涂阴2HRZ4H3R3复治涂阳2HRZES6HRE2HRZES6H3R3E3内科护理学第二章第九节对症治疗毒性症状严重时,加糖皮质激素,症状减退后逐渐减量至停药。咯血:小量：对症中~大量：卧床休息止血药物：垂体后叶素等注意：年老体弱、肺功能不全慎用强镇咳药

内科护理学第二章第九节【护理诊断及合作性问题】1.遵守治疗方案无效：缺乏结核病治疗、预防知识2.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关3.体温过高：与结核菌毒性症状有关

4.气体交换受损：5.有孤独的危险：与呼吸道隔离有关

6.潜在并发症：呼衰、肺心病、气胸【护理目标】能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药食欲改善，合理摄取营养疲乏等不适减轻情绪稳定，疾病治疗信心增强【护理措施】（一）一般护理１．休息与活动结核毒性症状明显或大量胸腔积液者，应卧床休息患侧卧位2.饮食护理-宣传饮食营养的重要性-给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物-补充水分每日不少于1.5～2L-增进食欲-每周测量、记录体重1次

（二）监测病情-呼吸系统症状-结核毒性症状-咯血量、色、难易程度-生命体征-意识（三）对症护理

1.结核毒性症状的护理-遵医嘱应用抗结核药物-一般不需特殊处理-高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热护理2.咯血的护理

-安慰病人，避免屏气。患侧卧位

-保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准备与配合工作

-大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血。做好准备与相应配合

-极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药

-咯血量过多者配血备用，酌情输血（四）用药护理

1.介绍用药知识，提高治疗依从性

2.告知不良反应及注意事项

3.督促按时服药药名不良反应异烟肼（H，INH）周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害利福平（R，RFP）肝损害、过敏反应链霉素（S，SM）听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应吡嗪酰胺（Z，PZA）胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛乙胺丁醇（E，EMB）球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害对氨基水杨酸钠（P，PAS）胃肠道反应、过敏反应、肝损害常用抗结核药物及不良反应

药名注意事项异烟肼（H，INH）避免与抗酸药同时服用注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态监测肝功能利福平（R，RFP）服药后体液及分泌物呈桔黄色与对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和视力损害监测肝功能链霉素（S，SM）用药前和用药后每1～2个月进行听力检查，注意有无平衡失调监测尿常规

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝脏毒性，监测肝功能注意关节疼痛，监测血清尿酸孕妇禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用药后1～2个月进行1次视力和辨色力检查幼儿禁用

对氨基水杨酸钠（P，PAS）

饭后服药，减轻消化道不适监测肝功能

常用抗结核药物及注意事项（五）心理护理-主动交流，树立信心-自我心理调节-家庭、社会支持（六）健康指导

1．结核病预防控制指导（1）控制传染源

首要措施

-早期发现

-早期治疗

-登记管理

-长期随访

-动态观察（2）切断传播途径-痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一室。良好通风，每日紫外线消毒-严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液后用流水清洗双手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷-被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上-病人外出时戴口罩（3）保护易感人群

-接种卡介苗—最有效的预防措施

-高危人群定期检查，必要时预防性治疗对PPD实验新进转阳的儿童，使用异烟肼进行药物预防2.生活指导-加强营养-避免劳累-戒烟、酒-避免呼吸道感染-避免情绪波动3.用药指导-