肝性脑病教学查房

关于肝性脑病教学查房第一页，共五十四页，2022年，8月28日男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。实验室检查：肝功AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。第二页，共五十四页，2022年，8月28日可能的诊断？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期2.肝性脑病3.门脉高压症第三页，共五十四页，2022年，8月28日肝性脑病(hepaticencephalopathy)第四页，共五十四页，2022年，8月28日继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。一、概念第五页，共五十四页，2022年，8月28日内源性肝性脑病外源性肝性脑病病因重症肝炎

肝硬化门-体分流代谢毒物入肝不能被有效清除

绕过肝脏分流入体循环诱因常无(血氨常N)常有(血氨常↑)病程起病急,病程短慢性复发性

预后极差较好二、病因及分类第六页，共五十四页，2022年，8月28日三、发病机制?毒物肝功能衰竭、门-体分流→大量毒物入血→NS功能代谢障碍什么毒物(what)？严重肝病时为什么增多(why)？如何引起NS功能代谢障碍(how)？第七页，共五十四页，2022年，8月28日(一)氨中毒学说【学说论点】严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。【学说依据】第八页，共五十四页，2022年，8月28日 1.氨的形成和代谢 肠肾骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺运动

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4从血液转至肠腔/肾小管腔

肝肺脑肝肾 粪/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

肾尿 1.氨的形成和代谢

肠肾骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺运动

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4从血液转至肠腔/肾小管腔

肝肺脑肝肾 粪/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

肾尿第九页，共五十四页，2022年，8月28日胃底部静脉曲张食管静脉曲张伴活动性出血第十页，共五十四页，2022年，8月28日尿素AANH3NH3NH3尿素NH3

肾脑体循环肝肠侧支循环鸟氨酸循环第十一页，共五十四页，2022年，8月28日2.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢ATP生成↓,消耗↑(2)使脑内神经递质发生改变兴奋性递质↓(谷氨酸,乙酰胆碱)抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神经细胞膜干扰钠泵，影响细胞膜离子转运

NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用

第十二页，共五十四页，2022年，8月28日①②③④第十三页，共五十四页，2022年，8月28日1禁食蛋白质及粗糙食物2灌肠或导泻清除肠内积食、积血3抑制肠菌生长，口服新霉素4口服乳果糖5静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨治疗方案：降血氨第十四页，共五十四页，2022年，8月28日【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性4.用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复第十五页，共五十四页，2022年，8月28日【学说依据】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。

假性神经递质学说第十六页，共五十四页，2022年，8月28日(二)假性神经递质学说1.假性神经递质的概念与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。第十七页，共五十四页，2022年，8月28日苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺单胺氧化酶(MAO)分解⊕苯乙胺酪胺苯乙醇胺β-羟酪胺2.FNT的产生脱羧酶β-羟化酶

第十八页，共五十四页，2022年，8月28日3.FNT的致病机制FNT增多→竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱→网状结构上行激动系统功能障碍→大脑功能抑制→昏睡乃至昏迷第十九页，共五十四页，2022年，8月28日4FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤第二十页，共五十四页，2022年，8月28日使肾排氨及尿素↑5治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1

使正常神经递质生成↑L-DOPA→

脑→脱羧和羟化→

NE+DA2改善肾功能第二十一页，共五十四页，2022年，8月28日【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得到改善第二十二页，共五十四页，2022年，8月28日(三)血浆氨基酸失衡学说3~3.5正常时0.6~1.2肝性脑病时BCAAAAA第二十三页，共五十四页，2022年，8月28日BCAA↓1.血浆氨基酸失衡的原因AAA↑胰岛素↑胰高血糖素↑脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力↓组织分解AAA入血↑肝功能障碍2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系第二十四页，共五十四页，2022年，8月28日⊙酪胺第二十五页，共五十四页，2022年，8月28日【血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展】

与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。第二十六页，共五十四页，2022年，8月28日口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2治疗方案第二十七页，共五十四页，2022年，8月28日【氨基酸失衡学说的挑战】1.肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善3.实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4.肝性脑病患者脑内GABA受体增加第二十八页，共五十四页，2022年，8月28日严重肝病时：1.肠源性

GABA大量入脑。2.GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(BZs)药物结合→Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说第二十九页，共五十四页，2022年，8月28日1神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生肝※正常时GABA来源及代谢：第三十页，共五十四页，2022年，8月28日1肝分解GABA减少2上消化道出血，GABA生成增多3血脑屏障通透性增高※严重肝病时脑内GABA增高原因：第三十一页，共五十四页，2022年，8月28日GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制※GABA的毒性作用：第三十二页，共五十四页，2022年，8月28日1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)※治疗方案：第三十三页，共五十四页，2022年，8月28日1蛋氨酸代谢产物---含硫化合物---硫醇

--呼吸道排出2脂肪代谢产物---短链脂肪酸3

酪氨酸代谢产物----酚4色氨酸代谢产物----吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制线粒体呼吸抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性抑制脑神经细胞Na+-K+-ATP酶活性，干扰膜离子转运，影响神经冲动(五)神经毒素及其作用第三十四页，共五十四页，2022年，8月28日肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（六）当前观点第三十五页，共五十四页，2022年，8月28日四、肝性脑病的常见诱因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排钾利尿

PProtein高蛋白饮食

AAnesthesia麻醉药

SSleepingpill安眠镇静药

SSurgicaloperation外科手术

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒第三十六页，共五十四页，2022年，8月28日肝硬化——腹水腹壁静脉曲张第三十七页，共五十四页，2022年，8月28日分期精神症状神经症状一期(前驱期)轻微性格行为改变

可有扑翼样震颤二期(昏迷前期)精神错乱行为失常嗜睡扑翼样震颤肌张力增强三期(昏睡期)明显精神错乱昏睡(可唤醒)四期(昏迷期)昏迷(不能唤醒)(hepaticcoma)扑翼样震颤(-)五、临床症状与分期第三十八页，共五十四页，2022年，8月28日第三十九页，共五十四页，2022年，8月28日明显黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿伴随征象第四十页，共五十四页，2022年，8月28日检测方法心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验血氨检测：动脉血比静脉血检测准确诱发电位：VEP、AEP、SEP脑电图：有诊断价值，并可判断预后第四十一页，共五十四页，2022年，8月28日数字连接试验

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTB第四十二页，共五十四页，2022年，8月28日Digitsymboltest

Digitsymboltest

第四十三页，共五十四页，2022年，8月28日

神经生理测定视觉诱发电位

Visualevokedpotentials(VEPs)脑干听觉诱发电位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)躯体感觉诱发电位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)

较心理智能检测更客观不受年龄和教育的影响需要复杂仪器第四十四页，共五十四页，2022年，8月28日肝性脑病严重程度的判定高级别的肝性脑病意识水平低，不能合作需要住院治疗相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病低级别的肝性脑病包括轻微肝性脑病、Ⅰ级和Ⅱ级肝性脑病不需住院治疗进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率第四十五页，共五十四页，2022年，8月28日六、诊断严重肝病和/或广泛门体分流智能下降或意识改变、行为失常相关诱因的存在明显肝损或血氨增高肝震颤和/或典型的EEG改变第四十六页，共五十四页，2022年，8月28日七、鉴别诊断精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染第四十七页，共五十四页，2022年，8月28日八、治疗治疗原则：治疗原发疾病消除诱因减少肠内毒物的生成和吸收降低血氨纠正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ复合受体对症支持，防治相关并发症肝移植第四十八页，共五十四页，2022年，8月28日消除诱因：慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定防治消化道出血，促进肠道积血排出保持大便通畅和肠道微生态平衡合理