肌肉松弛药的合理应用

关于肌肉松弛药的合理应用第一页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的分类非去极化肌松药1如：维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药2如：琥珀胆碱根据受体结合方式分类：第二页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的分类根据作用时间分类第三页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的作用机理神经肌肉接头肌张力下降临床表现骨胳肌松弛作用机理肌松药终板区电生理变化第四页，共三十九页，2022年，8月28日临床应用肌松药的目的第五页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的合理选择维持肌松状态时肌松药选择：气管插管常用的肌松药剂量是2－3倍ED95

2倍ED95的起效时间是：

1min以内起效琥珀胆碱1－2min起效罗库溴铵2－3min起效维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵

注：增加肌松药的插管剂量，临床作用时间会延长，不良反应也可能增加第六页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药剂量及作用时间第七页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药心血管效应几种非去极化肌松药对血流动力学的影响第八页，共三十九页，2022年，8月28日追加肌松药的原则肌松药的使用

手术种类，时间的长短。第九页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药安全剂量范围很大！危害大！！认识肌松药，合理使用肌松药！！！肌松药的使用第十页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的使用1静注诱导药物1－2ED95肌松药2静注诱导药物2-3ED95肌松药全麻诱导期肌松药剂量置入喉罩气管插管气管插管：顺阿曲库铵可将剂量增加到4-6ED95第十一页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的使用全麻期间肌松药维持剂量：1、为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2-1/3。3、持续静脉注射：罗库溴铵8－12ug/kg/min、阿曲库铵6－12ug/kg/min、顺阿曲库铵1－2ug/kg/min。注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。第十二页，共三十九页，2022年，8月28日用肌松药前先给镇静和镇痛药，调节通气参数仍有自主呼吸与机械对抗时才考虑应用肌松药的使用12ICU患者应用肌松药的情况第十三页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的使用ICU患者应用肌松药的注意1、ICU机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注。2、当镇静药和镇痛药剂量不足或肺顺应性明显降低时肌松药用量比麻醉手术时大。3、长期用药可产生耐药性。4、不宜一开始采用持续静注。5、追加药物之前一定要确定有肌张力恢复的确切证据后才给药。第十四页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的使用影响ED95的主要因素女性比男性维库溴铵降低30%左右第十五页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的相互作用去极化与非去极化肌松药的相互作用第十六页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的相互作用两种非去极化肌松药的相互作用第十七页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的相互作用有协同作用的药物：苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。.肌松药物的协同效应增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁－增强肌松药的作用。注：上述药物或病理生理状况时应适当减少肌松药用量。第十八页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的相互使用1有拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱。2能减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤拮抗肌松药效应注：上述情况应适当增加肌松药用量。第十九页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药特殊病人的使用特殊病人－麻醉！！应用肌松药！！！注意事项！！！第二十页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药特殊病人的使用1肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障2应选择起效快、时效短的肌松药3建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持剖宫产病人：特殊病人的肌松药选择第二十一页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药特殊病人的使用脊髓损伤、脊髓型肌萎缩等神经肌肉疾病：特殊病人的肌松药选择琥珀胆碱致死性高血钾症神经肌肉疾病：神经原性疾病和肌源性疾病主要病理改变多发生于神经肌肉接头肌松药使用不当危及生命第二十二页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药特殊病人的使用肝肾功能衰竭：特殊病人的肌松药选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵消除半衰期↑↑肾功能障碍水钠储留细胞外液↑→分布容积↑→起效慢超滤透析时罗库溴铵效应↑阿曲库铵和顺式阿曲库铵经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺式阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除第二十三页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药特殊病人的使用特殊病人的肌松药选择强制性肌肉不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药。急性感染性神经炎对非去极化肌松药的敏感性增加。重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/10-1/2。第二十四页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的残余作用1234舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险呼吸动力不足有效通气量下降低血氧症↑高碳酸血症↑咳嗽无力，气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险↑主动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对低氧性通气反应的代偿能力肌松药作用消褪－残余阻滞作用的危害第二十五页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的残余作用发生肌松药残余阻滞的原因1长时效肌松药/长时间反复用肌松药易发生神经阻滞时间延长2个体差异3低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡4同时使用可增强或延长肌松药作用的药物5肝肾功能减退6神经肌肉疾病第二十六页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的残余使用临床征象和其他评估指标肌松药残余阻滞作用的评估-20cmH2OVC减少66％握力＝0-25cmH2O气道功能未恢复常态呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持-43cmH2O恢复吞咽能力肌松作用消退自主呼吸增强TV（潮气量）为6~7ml/kgVC（肺活量）为基础值的50%~70%临床能接受的最低限度不能保证患者安全呼吸状态最大吸气负压（MIP）第二十七页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的残余使用可靠临床指标有力咬住压舌板头持续抬起5s最大吸气负压-43cmH2O握力达基础值80％以上自主呼吸PETCO2能保持正常水平自主呼吸SPO2能保持正常水平肌松残余消除第二十八页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药的拮抗术后肌松药残余作用并非少见肌松药效应拮抗重要性使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率肌松药作用拮抗方法第二十九页，共三十九页，2022年，8月28日必须人工通气维持足够通气至自主呼吸恢复。胆碱酯酶抑制药对其无效；反复或大剂量应用琥珀胆碱后可转为Ⅱ相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟。改善患者全身情况；必要时可输注新鲜血浆。去极化肌松药效应终止方法123第三十页，共三十九页，2022年，8月28日非去极化肌松药效应的拮抗新斯的明给药时机－自主呼吸恢复但微弱TOF：T1恢复基础值的20％或T3、T4出现新斯的明用药剂量－静脉0.04－0.07mg/kg，最大剂量<5mg,起效时间7min,达峰时间7－10min阿托品的用药剂量－一般为新斯的明的半量，需按心率调整，起效时间2min,达峰时间<5min新斯的明、阿托品拮抗肌松效应第三十一页，共三十九页，2022年，8月28日阿托品禁忌婴幼儿/老年人脑损害患儿青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狭窄阿托品使用禁忌溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大第三十二页，共三十九页，2022年，8月28日新斯的明禁忌禁忌孕妇、心律失常心肌缺血，瓣膜狭窄，心动过缓，房室传导阻滞支气管哮喘，机械性肠梗阻，尿路感染，尿道梗阻第三十三页，共三十九页，2022年，8月28日肌松药临床应用注意事项注意预防和及时处理肌松药不良反应充分了解肌松药药理作用及影响因素以及药理相互作用的影响术毕行呼吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复不能进行面罩通气的困难气道病人禁止应用肌松药严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症高度重视术后肌松药残余作用术毕常规对肌松药作用拮抗第三十四页，共三十九页，2022年，8月28日顺阿曲库铵(Cisatracurium)1化学名称:(1R,2R)-2-2[五亚甲双(氧碳基乙烯)]-(1,2,3,4-四氢6,7-二甲基-1-藜芦基苄异喹啉)二苯磺酸盐2分子式:C65H82N2O18S23分子量:1243.494阿曲库铵的十种同分异构体之一(约占15%)5中时效非去极化苄异喹啉类肌松药第三十五页，共三十九页，2022年，8月28日顺阿曲库铵特点药代学特征-Hofmann消除消除速率与剂量无关没有组胺释放作用消除速率为非器官依赖性在不同病人其药代学差异很小第三十六页，共三十九页，2022年，8月28日顺阿曲库铵的优缺点优点：1无剂量依赖的组胺释放，血流动力学稳定。