肌无力综合征

关于肌无力综合征第一页，共四十一页，2022年，8月28日概

述癌性神经肌病又称副肿瘤综合征

——Paraneoplasticneuromusculardisorders(paraneoplasticneurologicsyndromes)——系指与癌肿转移浸润无关，而发生于癌肿原发病灶症状出现前后的特有的神经、精神及肌病病变不包括抗癌药物的毒副作用引起者涉及中枢神经系统和周围神经系统第二页，共四十一页，2022年，8月28日慨述神经肌病的病程与癌肿间无固定的相互关系，神经肌病的病变严重性与癌肿大小及生长速度也不相平行症状可在癌肿症状出现之前出现，甚至以神经肌肉症状为主诉而就医，经系统检查发现癌肿第三页，共四十一页，2022年，8月28日慨述发病机制尚未完全阐明认为其发病与癌毒素、感染、代谢紊乱和营养障碍无关，可能与自身免疫或癌肿所引起的免疫反应有关第四页，共四十一页，2022年，8月28日病因发病机制发现有肿瘤神经抗原和抗体存在，认为本病与自身免疫或免疫反应的异常有关在许多患者体内查到一些与癌症相关的抗原，即癌相关神经抗原，认为某些癌肿与神经、肌肉组织存在共同抗原决定簇，肿瘤细胞作为抗原启动机体产生高度特异性抗体，在补体的参与下，不仅杀伤肿瘤细胞，同时也对机体的神经、肌肉组织起到损伤作用，破坏的神经、肌肉组织，进一步刺激神经、肌肉组织中B淋巴细胞产生更多的抗体，引起更强烈、更广泛的免疫应答反应，这是目前比较公认的发病机制第五页，共四十一页，2022年，8月28日合并血蛋白异常症的多发生性骨髓瘤、硬化性骨髓瘤、巨球蛋白血症、非霍吉金氏淋巴瘤、其他淋巴瘤均有与肿瘤相关的单克隆免疫球蛋白异常第六页，共四十一页，2022年，8月28日病因发病机制肿瘤对周围神经、神经根和脑神经除可因压迫或浸润直接产生损害外，还可因远距离的作用引起周围神经病(幅肿瘤性多发性神经病）所谓远端距离的作用，或许与营养不良、老化、抗癌药的神经毒性，伴发的代谢异常等因素有关，但具体的机制尚未阐明第七页，共四十一页，2022年，8月28日癌性神经肌肉疾病的分类

脑病：进行性多灶性白质脑病,边缘系统脑炎亚急性小脑变性脑干脑炎斜视性眼震颤-肌阵挛综合征视网膜变性僵人综合征第八页，共四十一页，2022年，8月28日癌性神经肌肉疾病的分类脊髓病：①后-侧索变性,②亚急性坏死性脊髓病,③癌性运动神经元病（血内蛋白异常症、小细胞肺癌）僵人综合征（乳腺腺癌、小细胞肺癌）第九页，共四十一页，2022年，8月28日癌性神经肌肉疾病的分类周围神经病：亚急性感觉性神经病,感觉运动性神经病多发性末稍神经病急性多发性神经根神经病第十页，共四十一页，2022年，8月28日癌性神经肌肉疾病的分类神经肌肉接头病：癌性肌无力综合征（小细胞肺癌）重症肌无力（胸腺瘤、其它内分泌癌）神经性肌强直（小细胞肺癌、胸腺瘤）肌病：①癌性肌病——皮肌炎,多发性肌炎（卵巢癌、肺癌、胃肠癌、非霍金氏淋巴瘤）多灶性：脑脊髓炎、复杂感觉神经病（小细胞肺癌）第十一页，共四十一页，2022年，8月28日Lambert-Eaton肌无力综合征武汉大学中南医院任善玲第十二页，共四十一页，2022年，8月28日第十三页，共四十一页，2022年，8月28日神经肌肉接头的生理第十四页，共四十一页，2022年，8月28日神经肌肉传递的药理第十五页，共四十一页，2022年，8月28日病例摘要一个64岁妇女，近1年来进行性肌疲劳，特别是上下楼行走困难以及从椅子上站立困难。最近她注意到她言语略有含混，短暂的水平复视伴有上险下垂，口干燥，双下肢刺痛。既往40年吸烟史。查体异常包括眼轮臣肌、颈屈肌、三角肌、肱三头肌力弱，从椅子上站立困难，髂腰肌力弱轻度构音障碍。牵张反射消失，但活动后增强。血清肌酶和ACh受体抗体均正常。股四头肌肌肉活检结果无特征性。EMG提示复合肌肉动作电位(CMAP)波幅降低。尺神经的重复电剌激在2HzCMAP波幅降低15%。10秒运动后CMAP的波幅增高226%。EMG提示为典型的突触前膜神经肌肉传递障碍，符合Lambert-Eaton肌无力综合征(LEMS)。血清电压依赖性的钙通道(VGCC)抗体也增高。胸部影像学提示右肺门肿物，活检病理为小细胞肺癌(SCLC)。针对Lambert-Eaton肌无力综合征，病人被给予化疗和3，4-二氨基吡啶治疗，肌力有所恢复。患者于16个月后死亡。第十六页，共四十一页，2022年，8月28日概念LEMS及肌无力综合症，是一种特殊类型的肌无力和累及胆碱能突触的自身免疫疾病。其特征是：近端肌肉无力和易疲劳，但是短暂用力收缩后肌力反而增强，持续收缩后呈病态疲劳。第十七页，共四十一页，2022年，8月28日慨述虽然发病很少，LEMS是成人中突触前膜神经肌肉传递障碍中最常见的疾病。LEMS接近50%病例伴发肿瘤，特别是肺小细胞肺癌（SCLC)。当LEMS没有伴发肿瘤时，原发的自身免疫的病因要首先考虑。副肿瘤与非副肿瘤的LEMS具有相同的自身免疫性病理生理发病机制。伴随肺癌的LEMS通常有既往或目前的吸烟史。转变为恶性通常需要数月到数年。因此，及时诊断LEMS可以早期提示肺癌的诊断，影响疾病的治疗及预后。第十八页，共四十一页，2022年，8月28日慨述前面提到的临床病案是一个典型的LEMS:包括近端肢体的力弱，肌牵张反射降低，乏力，口干和轻微的脑神经支配的肌无力。因为患者有增加肺癌危险的长期吸烟史，LEMS被首先考虑。同EMG提示相符，患者的肌力和反射在10秒活动后增强。第十九页，共四十一页，2022年，8月28日慨述Lambert-Eaton肌无力综合征(LEMS)通常提供了SCLC的早期诊断，原因在于在肿瘤的早期的免疫反应才产生LEMS。第二十页，共四十一页，2022年，8月28日一、病因学与病理生理学在通常条件下，神经去极化开放了突触前轴索末梢膜上的电压依赖性的钙通道(VGCC)，神经末梢内钙内流。细胞内的钙活化ACh突触囊泡并且释放ACh于突触间隙内。第二十一页，共四十一页，2022年，8月28日一、病因学与病理生理学在Lambert-Eaton肌无力综合征中，首要的免疫病理位点就位于电压依赖性的钙通道(VGCC)。二价的IgG自身抗体交叉结合钙通道，破坏通道功能，导致运动神经和胆碱能自主神经末梢的突触前ACh囊泡释放异常。神经肌肉接头处的量子化ACh释放的减少，使得到达肌纤维去极化阈电位的可能性降低，减少了肌纤维动作电位的发生。第二十二页，共四十一页，2022年，8月28日一、病因学与病理生理学小细胞肺癌(SCLC)细胞和其他肿瘤细胞中的VGCC产生了假定的抗原剌激，机体针对抗原产生抗体产物，临床上就出现了副肿瘤型的LEMS。非副肿瘤型的LEMS中的确切抗原刺激目前还不清楚。肌无力、疲劳和自主神经症状归因于VGCC自身抗体减少了运动神经和胆碱能自主神经末梢的ACh释放及突触传递缺损。第二十三页，共四十一页，2022年，8月28日二、临床表现肌无力、颅神经支配的肌肉症状、自主神经症状两种LEMS类型即:原发的自身免疫型和继发的副肿瘤型在临床症状上很相似

第二十四页，共四十一页，2022年，8月28日乏力是最突出的肌肉症状，LEMS的起始症状很类似近端无力的肌病。病人的主诉与客观查体往往不成比例。一些病人甚至给人以与客观查体不相符、无器质病变的印象。很含糊的乏力、口干和

感觉异常的组合有时很像过度换气综合征、癔病、装病或者抑郁，无经验的临床医师一定要避免误入上述错误。当患者被怀疑为LEMS而又缺乏客观查体力弱时，建议最好的办法是观察患者从椅子站起，或者爬楼梯

。乏力的患者要考虑到LEMS诊断的可能，这对于内科医生非常重要。由于乏力等症状是非特异性且很含混的主诉，而且肌无力又与客观查体不成比例，LEMS患者往往被误诊为精神性的抑郁、癔症和装病。但是，持续10秒运动后肌力和反射的增强会提醒敏感的临床医师去进行进一步的EMG检查。第二十五页，共四十一页，2022年，8月28日第二十六页，共四十一页，2022年，8月28日第二十七页，共四十一页，2022年，8月28日二、临床表现眼肌及球部力弱主要表现为复视、上险下垂、吞咽困难和构音障碍，一般较为轻微。其他的症状包括干嘴症、男性病人阳屡以及偶尔大腿感觉异常。自主神经症状包括干嘴症和男性性功能障碍常常帮助临床医师考虑到LEMS。运动后肌无力和减弱的牵张反射的好转，也是经常可发现的现象。第二十八页，共四十一页，2022年，8月28日三、诊断方法神经电生理检测EMG在LEMS的诊断中是至关紧要的。在常规的神经传导速度中，大多数LEMS的病人CMAP波幅降低。而重症肌无力(MG)患者CMAP的波幅运动后几乎都不会有增高现象。因此，重复电刺激能帮助把突触前病变(如LEMS)从突触后神经肌肉传递障碍(如MG)中区分开来。突触前与突触后神经肌肉传递障碍最大的区别在于短暂

（10-15秒)自主活动前后的不同。如果必要的话，可以进行高频(20-50Hz)的重复电剌激，LEMS的CMAP的波幅会有显著的增高(>100%)，而重症肌无力(MG)CMAP的波幅不会有如此改变第二十九页，共四十一页，2022年，8月28日第三十页，共四十一页，2022年，8月28日第三十一页，共四十一页，2022年，8月28日三、诊断方法电压依赖性的钙通道(VGCC)抗体的检测电压依赖性的钙通道(VGCC)抗体的检测，都会对临床和EMG考虑为LEMS的提供印证，不论LEMS为原发的自身免疫型或者继发的副肿瘤型。90%的LEMS患者VGCC抗体滴度水平升高，但是20%-40%不伴有LEMS的SCLC患者VGCC抗体滴度水平也升高。因此，阳性的VGCC抗体检测并不能就直接诊断为LEMS，同时还需要典型的临床和EMG的发现去证实。第三十二页，共四十一页，2022年，8月28日三、诊断方法肺CT检查是必须的，因为接近50%-75%的LEMS的患者伴发有癌症，一旦给患者作出LEMS的诊断就要立即查找恶性肿物，特别是小细胞肺癌(SCLC)。

肺细胞学检查如痰分析和支气管清洗也是必要的，目的是排除隐匿的肺肿物。所有的LEMS患者，特别是有明显烟草嗜好的患者，4年内要不断的进行重复的肺CT或其他影像检查。第三十三页，共四十一页，2022年，8月28日四、鉴别诊断较多的神经疾病需要鉴别，特别是重症肌无力(MG)。与LEMS不同，MG有明确的眼肌和球部症状一复视、上险下垂、吞咽困难和构音障碍，在疾病的早期就出现。而LEMS眼肌和球部麻痹并不常见，而且一般较为轻微。偶尔，有明显眼肌和球部症状的LEMS易被误诊为MG。突出的自主神经症状如干嘴症和勃起障碍是LEMS的特征，但往往被患者或临床医师所忽略。其他较少见的突触前神经肌肉传递障碍的疾病(如肉毒中毒和镁中毒)一般发病很急。与此相反，LEMS很少出现急性病程。第三十四页，共四十一页，2022年，8月28日MG自身免疫疾病，突触后膜病女性其他自身免疫疾病眼外肌，延髓肌受累，全身骨骼肌波动性肌无力，活动后加重，休息后好转，晨情幕重疲劳试验阳性腾喜胧试验阳性低频刺激递减血清AChR-Ab增高胆碱酯酶抑制剂有效LEMS自身免疫疾病，突触前膜男性癌症四肢无力为主，下肢症状重，脑神经支配症状轻或不累积短暂用力后肌力增强，持续收缩后又病态疲劳是特点腾喜胧试验可阳性，但不明显低频刺激递减，高频增强血清AChR-Ab不增高胆碱酯酶抑制剂疗效不明显第三十五页，共四十一页，2022年，8月28日四、鉴别诊断炎症性肌病，也就是多发性肌炎和皮肌炎，通常具有典型的近端肢体无力和颈肌无力，偶尔也伴发临床下的恶性肿物。然而，临床上却不具有运动后肌力好转的现象。多发性肌炎和皮肌炎患者的牵张反射通常保存，也不伴有不明确的感觉异常和典型的自主神经症状，而上述症状在LEMS中却很常见。炎症性肌病伴随有血清肌酶升高。第三十六页，共四十一页，2022年，8月28日四、鉴别诊断慢性炎性脱鞘性多神经根神经病(CIDP}也是LEMS需要鉴别的疾病之一。其隐袭起病，主要为近端无力和反射消失。神经传导速度提示为LEMS所不可能出现的获得性神经脱髓鞠.传导速度降低、传导阻滞和波型离散。第三十七页，共四十一页，2022年，8月28日五、治疗化疗、放疗、外科手术以及几种方法的联合是治疗