第二十七章腹外疝

外科学第二十七章腹外疝杨敬博湖北中医药高等专科学校外科学（第7版）配套课件第一节概述第二节腹股沟疝第三节股疝第四节其他疝－切口疝、脐疝腹外疝

ExternalAbdominalHernia腹外疝凡是腹内脏器或组织连同腹膜壁层离开正常的位置，经腹壁先天性或后天形成的薄弱点或孔隙向体表突出，在局部形成包块的总称。注意：突出物必须在由腹膜壁层所构成的囊袋内，如无此囊袋，则称作内脏突出。第一节概述一、腹外疝病因(Etiology)1.腹壁强度降低:解剖基础先天：如腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的Hesselbach三角、脐环闭锁不全、腹白线缺损等。后天：手术、外伤、感染、肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常。2.腹内压增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、腹内肿瘤、妊娠等。第一节概述二、病理组成(Composition)1.疝门：也称疝环，是疝突出体表的门户，为腹壁薄弱或缺损处。为命名依据2.疝囊：壁层腹膜，分颈、体、底三部。囊颈受进出疝内容物的摩擦而增厚变白,标志。3.疝内容物：疝内容物小肠最多见其次是大网膜(最常见的难复性疝内容物)4.疝外被盖:为疝囊以外的腹壁各层组织。第一节概述疝内容物疝环疝囊颈底疝被盖体壁层腹膜肠管三、临床病理分类(Classification)

按疝环部位:腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝等。按疝内容物能否回纳:易复性疝、难复性疝。按有无血循环障碍:嵌顿性疝、绞窄性疝。按疝的临床表现:分类内容物回纳肠梗阻表现血供障碍易复性疝完全无无难复性疝不完全无无嵌顿性疝不能可出现无绞窄性疝不能出现有表27-1各种类型疝的比较第一节概述易复性疝reduciblehernia1.定义：疝内容很容易回纳入腹腔，称为易复性疝。2.特点：仅轻微胀痛，坠胀感。腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔。查体：有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感。第一节概述难复性疝irreduciblehernia1.定义：疝内容物不能完全回纳入腹腔。若腹腔脏器，随后腹膜下降，滑经疝门，构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。2.病因：疝内容物反复疝出，表面受摩擦而与疝囊发生粘连3.临床特点：症状：局部沉重下坠感，腹痛、腹胀、便秘明显。体检：有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环，包块不能完全消失。第一节概述嵌顿性疝incarceratedhernia

嵌顿性疝：指腹内压突然增高时，疝内容物强行通过狭小的疝环进入疝囊，随后疝环收缩，疝内容物被卡住而不能回纳腹腔者。主要病理特征为肠腔受压，形成闭袢性肠梗阻。肠管壁疝(瑞契疝Richter)：指嵌顿的内容物仅为肠壁的一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊内者。若嵌顿的内容物为美克尔憩室，则称为里脱(Littre)疝。嵌顿性疝肠管壁疝第一节概述绞窄性疝strangulatedhernia1.绞窄性疝：指嵌顿性疝如不及时解除，致使疝内容物发生血循环障碍甚至坏死者。若有两个以上肠袢呈W形嵌顿者称逆性嵌顿性疝。2.绞窄疝是嵌顿疝的进一步发展，两者不能截然分开，是同一病理过程中的两个连续性阶段。

嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳；疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感；急性机械性肠梗阻症状。逆行性嵌顿疝第一节概述嵌顿疝→绞窄疝第一节概述诊断(Diagnosis)是否为腹外疝？腹壁某处肿块突出，典型表现是“卧隐立现”。什么部位的疝？什么类型的疝？关键是鉴别疝的性质、种类。易复性？难复性？嵌顿性？绞窄性？第一节概述治疗（一）非手术治疗1岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。第一节概述手术治疗（二）传统的疝修补术疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。加强或修补腹股沟管前壁的(Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。第一节概述

加强或修补腹股沟管后壁的方法：Bassini法临床应用最广泛

Halsted法

McVay法

Shouldce法第一节概述手术治疗（三）无张力疝修补术平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）第一节概述手术治疗（四）经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法2.完全经腹膜外法3.经腹腔内法4.单纯疝环缝合法第一节概述手术治疗嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1.手法复位(1)嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。

第一节概述2.手术治疗(1)不具有手法复位指征者。(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3)绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4)手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。第一节概述嵌顿性和绞窄性疝的处理原则3.手术注意事项(1)应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。第一节概述嵌顿性和绞窄性疝的处理原则病例思考患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排气减少。入院查体：一般情况可，心肺正常，腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛，听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为??右腹股沟嵌顿性斜疝第二节腹股沟疝(InguinalHernia)根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内→下→前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95％。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。男女为15:1，右侧比左侧多见。双侧腹股沟直疝腹股沟斜疝分类

双侧腹股沟直疝腹股沟直疝第二节腹股沟疝腹股沟管(InguinalCanal)位置：腹股沟韧带内上方，长度:4-5cm。方向：外后上→内前下。含精索或圆韧带。两口四壁：内环：腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm外环：皮下环，腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁：腹横筋膜，内1/3腹股沟镰上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带第二节腹股沟疝内口外口前壁后壁上壁下壁内容物腹股沟管解剖第二节腹股沟疝在腹横肌+腹内斜肌—弓状缘下缘—腹股沟韧带上—腹直肌外缘外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易发区。第二节腹股沟疝第二节腹股沟疝第二节腹股沟疝腹股沟区韧带第二节腹股沟疝第二节腹股沟疝第二节腹股沟疝直疝三角(Hesselbach'sTriangle)外侧边:腹壁下动脉内侧边:腹直肌外缘底边:腹股沟韧带直疝三角（海氏三角）第二节腹股沟疝腹股沟斜疝(IndirectInguinalHernia)定义:腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝。发病率最高。男＞女，右＞左。病因:先天性:右侧多见，睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊。后天性:腹股沟区解剖缺陷第二节腹股沟疝睾丸下降胚胎早期睾丸位于腹膜后L2-3旁↓睾丸下降↓鞘突下段成为睾丸固有鞘膜↓鞘突未闭即成疝第二节腹股沟疝先天性腹股沟斜疝第二节腹股沟疝先天性腹股沟斜疝后天性腹股沟斜疝临床表现和诊断复性斜疝特点：疝内容物容易还纳入腹腔腹股沟区肿块，呈梨形卧隐立现，行走、体力劳动后增大可进入阴囊或至大阴唇可有坠胀感或牵拉痛外环扩大、咳嗽冲击试验(＋)内环压迫试验(＋)、阴囊透光试验(－)叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)。听诊可闻及肠鸣音。

第二节腹股沟疝临床表现和诊断难复性斜疝:不能完全还纳，伴胀痛，滑动性斜疝有消化不良、便秘，右侧多。嵌顿性和绞窄性斜疝:肿块突然增大伴疼痛出现肠梗阻症状体检:肿块发硬，有触痛绞窄:疝外被盖炎症(红肿)＋脓毒症第二节腹股沟疝右侧腹股沟斜疝第二节腹股沟疝斜疝与直疝的鉴别第二节腹股沟疝斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少鉴别诊断腹股沟直疝(见前)睾丸鞘膜积液(见下表)精索鞘膜积液：肿块不回纳，随牵拉睾丸活动，透光(＋)交通性鞘膜积液：有卧隐立现，透光(＋)隐睾：患侧阴囊内睾丸缺如其它：髂窝脓肿，腹股沟LN肿大，脂肪瘤，股疝等。

难复性斜疝睾丸鞘膜积液肿块边界上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验(－)(＋)肿块触诊实质感囊性感睾丸触诊清楚不清楚第二节腹股沟疝病例思考患儿，男6岁，病情由病儿母亲叙述。主诉：发现右侧阴囊可复性肿块4年。病史：病儿2岁时，患“百日咳”后发现右侧阴囊有一“核桃”样的肿块，在哭啼、咳嗽，久立时肿块出现，平卧时消失，无任何不适感。检查：T37℃，P86次/分，BP12/8KPa，发育营养正常，头，面，颈(－)，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏未扪及，腹水征(－)，肠鸣音正常，立位时右侧阴囊内可触及一个6×7×7cm3小肿块，光滑柔软，无触痛。透光(－)，平卧时肿块消失，外环口增大，压迫内环口肿块不再突出，外环口增大在咳嗽时有冲击感。1.本病诊断及依据2.如何治疗，手术应选择什么方式?第二节腹股沟疝斜疝治疗(Treatment)非手术治疗1岁以内婴儿。年老体弱及严重心肺疾病不宜手术。方法：期待治疗，棉纱束带，疝带。嵌顿疝手法复位:嵌顿3～4小时内，无腹膜刺激征。年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄。巨大疝，估计疝环较大。第二节腹股沟疝手术治疗可复性疝和难复性疝：择期手术。嵌顿性疝和绞窄性疝：急诊手术。禁忌症:全身情况不能耐受手术。局部情况不宜手术:皮肤感染，肠造口。腹内压增高:便秘、老慢支、前列腺肥大。巨大疝未作好充分术前准备者，嵌顿或绞窄疝除外。第二节腹股沟疝手术原则还纳疝内容，封闭疝环。修复或加强腹壁缺损。有肠管缺血坏死者，行肠切除。手术成功的关键：高位结扎。防止血肿，预防感染。避免张力缝合。术后避免腹内压增高。第二节腹股沟疝手术方式传统疝手术:单纯疝囊切除＋高位结扎术。疝修补术(传统方法)。疝成形术(腱膜，筋膜)。无张力疝手术:无张力疝修补术。经腹腔镜疝修补术:第二节腹股沟疝传统疝手术高位结扎ＨＬ：婴幼儿、绞窄性疝。基本术式。疝修补术：以精索为中心“层层上移法”。加强前壁—Ferguson’sRepair(FR)

加强后壁—Bassini’sReprair(BR)—Halsted’sRepair(HR)—McVay’sRepair(MR)疝成形术：巨大疝，复发疝，后壁严重缺损，联合腱萎缩。腱膜、筋膜、补片。参照McVay法。第二节腹股沟疝Ferguson法(1893)精索仍在原来位置，缝合提睾肌将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合腹外斜肌腱膜重叠缝合疝囊颈部高位贯穿缝扎疝囊颈部高位贯穿缝扎提起精索，移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合Bassini手术示意图(1884年)提起精索，移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合Halsted法(1889)联合肌腱耻骨梳韧带缝合法McVay法(1942)ＦＲ:上下壁在精索前缝合，精索在原位ＢＲ:上下壁在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下ＨＲ:上下壁和前下壁在精索后缝合，精索在皮下ＭＲ:上壁和耻骨梳韧带在精索后缝合，精索在腹外斜肌腱膜下(同ＢＲ)修补方法的区别第二节腹股沟疝原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带，然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜。本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝。是低张力重叠修补腹横筋膜法。Shouldice法(1945)⑴提起精索，沿虚线切开腹横筋膜⑵游离腹横筋膜切缘上、下两叶⑶将腹横筋膜下切缘从耻骨结节处向上外连续缝合于上叶深面⑷再按相反方向将腹横筋膜上切缘与腹股沟韧带连续缝合达耻骨结节处Shouldice手术Shouldice手术⑸将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓、联合腱与腹股沟韧带或腹外斜肌腱膜深面缝合⑹于精索浅面缝合腹外斜肌腱膜Madden法本手术只修补腹横筋膜。提起精索，从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，并切除其薄弱部分，再从陷窝韧带起向外间断缝合上、下两叶切缘到精索根部，重建内环。手术与Shouldice法类同，强调增强腹横筋膜的重要性，但不作腹壁其他层次的修补。对巨大斜疝，因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重受损，不适用此术式。Lichtenstein无张力疝修补术传统手术修补术后复发率为10％～15％。传统疝修补术如Bassini、McVay等为了加强腹壁、修复缺损，将联合肌腱强行缝合至腹股沟韧带或耻骨梳韧带上，其后果必然造成局部组织和缝线张力过高，可能引起缝线断裂、组织撕裂，最终导致腹壁再度缺损。Lichtenstein1989年首先提出无张力疝修补手术：LichtensteinIL,ShulmanAG,AmidPK,etal.Thetension-freehernioplasty.AmJSurg,1989;157(2):188第二节腹股沟疝无张力疝修补术分类腹腔镜腹股沟疝修补手术：适用于多次复发性疝和双侧疝。开放式无张力腹股沟疝修补手术：平片修补手术(Lichtenstein)巨大补片加强内脏囊手术--(giantprostheticreinforceofthevisceralsac,GPRVS手术或STOPPA手术)疝环充填式无张力修补手术--(plugmeshherniarepair)第二节腹股沟疝人工补片聚酯补片(polyestermesh)聚丙烯补片(polypropylenemesh)膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)Bard公司生产的疝补片Plug第二节腹股沟疝无张力疝修补术无张力疝修补术无张力疝修补术

无张力疝修补术

腹股沟直疝DirectInguinalHernia定义：腹内脏器从腹股沟三角直接突出形成的半球形包块。后天形成，多发生于老年男性。临床特点：不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿平卧消失，有咳嗽冲击感压迫内环不能阻止包块突出直疝治疗：非手术：小而无症状的直疝手术：疝囊还纳，加强海氏三角腹壁，手术复发率高股疝FemoralHernia定义：凡经股环、股管而自卵圆窝突出的疝。解剖：上下两口、前后内外4缘上——股环(股管的内口)下——卵圆窝前——腹股沟韧带后——耻骨梳韧带内——腔隙韧带外——股V第三节股疝第三节股疝第三节股疝病因及病理：腹内压增高(妊娠女性)。股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄。临床特点：40岁以上女性多见，女:男≈5:1腹股沟韧带下方半球形包块，可伸展至韧带上常不能完全还纳、咳嗽冲击试验(－)占嵌顿性疝60％，绞窄性疝30％

鉴别：淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿治疗：常用McVay法。股疝FemoralHernia第三节股疝斜疝、直疝、股疝的鉴别斜

疝直

疝股

疝发病率常见少见较少见性

别男男女发病年龄儿童青壮年40岁以后老年40岁以后女性突出途径经腹股沟管进入阴囊经直疝三角不入阴囊经股管在卵圆窝处疝块外形梨形、尖端朝上圆形圆或梨形，尖朝下咳嗽冲动明显很明显不明显外环增大可增大不大压迫内环可阻止突出不能阻止突出不能阻止囊颈与腹股沟韧带关系上上下囊颈与腹壁下动脉关系在动脉外侧在动脉内侧在内下方嵌顿机会

较多

极少

极易病案讨论男性，35岁。3年前发现近右腹股韧带下外方有一肿块，约半个乒乓球大小，平卧后可缩小。入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛，并有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓解。查体:T39.5℃，右腹股沟韧带处及上下方明显隆起，皮肤有发红，压痛明显。最可能诊断？病案讨论女，45岁，农民。主诉:剧烈腹涌10小时。病史：入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。既往无腹部外伤手术史及溃疡病史。体征：T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅表淋巴结不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但