2021年.压疮诊疗及护理规范

压疮诊疗护理规范（2021.03.07二、定义：NPUAP2016（国国家压疮咨询委员月13日布了一项术语更改声明：“压力性溃疡”（）更改为“压力性损伤”injury)，且更新了压力性损伤的分期系统。压伤是皮肤和/皮软织局损，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压部位。损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼。损伤的发生是由于较强的/长间压力，或压力联合剪切力用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。手术压疮的定义：术后2小到术后六天内的压疮。三、压力性损伤分期级别

定义

临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部分皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述*相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。Ⅲ期全层皮肤常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和或焦痂。不同解剖

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Ⅳ期

失位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐全层皮肤和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置组织缺失的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。全层皮肤层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的不可组织缺失度。只有去除足够的腐肉和或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期损伤程度。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整掩盖无红斑和波动感）不应去除。完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或*水疱。疼痛和温度变化通常先于颜持续的指压色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和不变白，颜深部组或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅色为深红织损伤速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如色，栗色或果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结紫色构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病附加的压力性损伤定义：医疗器械相关性压力性损：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分系统进行分期。粘膜压力性损伤由于使用医疗器械导致相部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点这一类损伤无法进行分期。三、好发部位：多发生于受压和缺乏脂肪织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密的关系。*阳光明*编

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平卧位：枕部、肩胛、肘、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：胛、肘部、坐粗隆、腘窝、足跟四、高危患者：神系疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体部组织长时间受压。老年人：岁胖者：加大了承受部位的压力。身体衰、营养不佳者：受压处缺乏保护。水肿病：降低了皮肤抵抗力。疼痛病：处于强迫体位，活动减少。石膏固病人：翻身活动受限。大小便禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。发热病：排汗过多。10.用镇静剂的病人：自身活减少。11.迫体位严格限制翻身。五．压疮的治疗和处理：治疗原则：局部治疗为主辅以全身治疗。压疮处理的原则：⑴明确引起压疮的原因。*阳光明*编

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⑵排除或减少引起压疮的险因素。⑶根据整体病情或预后评临床目标，确定治疗方案。压疮分可疑的部组织伤Ⅰ期

局部处⑴谨慎处理，不能被表象所迷惑。⑵取得患者及家属的同意。⑶严禁强烈和快速的清创。⑷早期可用水胶体敷料，使表皮软化。透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。换药间隔：7－10天或敷料自然脱落。创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、

综合处溃疡贴、安普贴、薄形多爱肤等；创面渗液多：藻酸盐－水胶体敷料泡沫敷料外敷。换药间隔：3－5天。Ⅱ期水泡的理：⑴小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。⑵大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。黑色期械清创或外科清创或自溶清创后充分引流（藻酸盐、脂质水胶体）＋高吸收性敷料外敷。换药间隔：1－2天。黄色期创，水凝/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料＋高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。Ⅲ期、换药间隔：－3天。期红色期水胶体糊剂＋高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。换药间隔：3－5天。窦道（行）：⑴渗出液多者用藻酸盐填充条＋高吸收性敷料或纱布外敷。⑵渗出液少者用水胶体糊剂＋吸收性敷料或纱布外敷。

1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。2、减压护理：⑴气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。⑵定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。⑶掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3、加强营养，改善全身状况。何时需换治疗方案⑴创面加深或变大。⑵创面上渗出液变多。⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。⑷伤口出现感染迹象。⑸治疗方案执行有困难。不可分

清创是基本的处理原则。足跟部稳定的干痂予保留。局部处注意事项：严格遵守无菌操作原则。⒉可用生理盐水涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围125px域,干燥后用敷料封闭伤口。⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。*阳光明*编

*阳光明*编六、压疮的评估和护理规范：一、评估：

患者入院时初次进行压疮险因素评估Braden评），Braden评总分，评分在15-18分示度险评分在14分示中度危险；分在分示度险评分在以下提示极度危险。Braden评≤分建《压疮险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮受压情况；评分＞分消预警防范。Braden评≤12分于床头卡处置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。预防措施：预防压疮主要是通过缓解力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施如下、体位变换：除压迫是预防压疮的主要原则。又是治疗压疮的先决条件，尽管各种垫、翻身垫和支具已不断改各种翻身床、气垫床的应用已取得好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或属给患者翻身或是患者自己定时变换体位，变换体位可预防患者一部位受到长时间的持续压力。体位变换的间隔时间不应超过两时，必要时每分翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、；床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑；对排泄物污染的褥单要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，*阳光明*编

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及时更换汗湿内衣，对皮易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉；在骨突位垫好软枕，减少压力过于集中。、减少骨突出位的压迫：用软枕、翻身垫、海绵等物品架空骨突部位。、避免外伤：乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损伤，也会发生感染，演变与压疮相似的创面因此要特别注意清除床面、座椅上的异物，还及时修剪指（趾）甲和清洗甲缝，以免划伤感染皮肤。、加强营养：养不良的患者，因皮肤对压力损伤的耐受力下降，容易发生压疮，所要注意增加高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止患者出现贫血低蛋白血症。、鼓励病人活：鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床动而导致的各种并发症，让患者参与自己力所能及的日常活动，用动静综合的休息方式。附：压疮伤口的评估和测量一．伤口的大小及深度表面的量：测量表面最宽、最长处，头为坐标，纵向为长，横向为宽，如下图所示：深度的量：*阳光明*编

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把一根无菌长棉签或探针接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深。伤口的围：测量尺描摹伤口潜的测量：（1测量方法：同伤口深度测量方法沿伤口四周边缘逐一测量。（2记录方法：用顺时针方向记录，6~7间潜窦道的量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。伤口容的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注器将生理盐水注入伤口腔，后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。二．伤口渗出液量的评干燥：伤口床干；没有可的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍。湿润：第一层敷料有微量渍；敷料更换频密程度适合于这种敷料。潮湿：敷料更换可见少量体；第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物。饱和：第一层敷料敷料湿，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料；周围皮肤可有浸渍。*阳光明*编

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渗漏：全层敷料已湿透，液从第一和第二层敷料溢出至衣服和其它地方。渗液颜淡黄的：表浅压疮，无感。黄白色的混浊、黏稠渗液炎症或感染。脓性：有白细胞或感染。绿色：绿脓杆菌感染。粉红或红色：出血或毛细管损伤。渗液气无味、臭味、腐烂气味—口有细菌生长或感染、伤有坏死组织伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红/红色等几种色泽描述。”表示占伤口总创面比例，表示仅用百分比中25%、、描。或者用1/4、描。肉芽：肉样鲜红柔软发亮腐肉：散，呈黄色，失去活力坏死：色或黑色，失去活力上皮化出现上皮细胞，呈粉红色感染：肤周围红、肿、热、痛四．不同时期压疮的处理Ⅰ期压疮*阳光明*编

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护理目标：护皮肤，进血运护理措施①强翻身与检测皮肤情，局可以不用任何敷料。避免再受压，观察局部发红皮颜色消退状况，对于深色的皮肤的患者观察局部的皮肤颜色与周的皮肤颜色的差异变化。避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤润，发红区皮肤不可加压按摩，有效改善受压部位的微循环。②小局部摩擦力，局部肤洗净后用爽身粉或消毒滑石粉外扑，保持局部干燥。③除受压，在皮肤发红位使用﹪当归红、川芎酒精轻轻按摩，每次分，每三次，以促进气血通畅。Ⅱ期压疮护理目标：进上皮爬行，护新生上组织护理措施：①水疱（直径小于25px未的小水疱要减少和避摩擦，可以让其自行吸收，部垫气圈；②水疱（直径大于25px局消毒后，在水疱的最端用5号小针头刺并抽吸出液体，用无菌敷料包扎。敷料～更换一次。如渗液多，敷料已松动脱落，及时更换敷料。如果水疱破溃，暴露出红色创面，按层溃疡原则处理伤口。③层溃疡用理水清洗伤口，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；使用碘伏毒周围皮肤，待干；创面可涂湿润烧伤*阳光明*编

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膏，保持创面湿润，去腐肌。创面渗液多时可用0.5的黄连素局部湿敷，渗液减少后再红油膏掺九一丹外敷。Ⅲ期、Ⅳ期疮护理目标：清腐，少腔，促肉芽组织生长或保护暴露的骨骼、肌腱肌肉控制感染Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理措施协临床医生完成①除坏死组织：Ⅲ期、期压疮的创面通常覆盖较多坏死组织，因此，首先进行伤口面清创处理。评估患者的全身和局部情况后，决定使用何种清创法。②制感染：当伤口存在染症状时，全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织细菌培养和药敏结果选择合适的抗生素治疗。感染性伤口可选择适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁。③口渗液处理：根据伤愈合不同时期渗液的特点，选择恰当的治疗，也可使用现代学的负压治疗，主要目的达到伤口液体平衡，细胞不发生脱水，不会肿胀。④大面积深达骨骼的压，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短疮病程，减轻患者痛苦。可疑深部组织损伤期护理目标：护皮肤，观察发展趋势护理措施：*阳光明*编

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①全减压解局皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部肤的颜色变化，有无水疱、焦痂形成。②口处理：局部皮肤完时可给予红花油外涂,可按摩，减少摩擦。如出现水疱可按Ⅱ期压疮理；③切观察发展趋势，恶者按期疗则处理。如果局部形成薄的焦痂，可按焦伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ压疮处理。不能分期：护理目标：除焦痂和腐护理措施协助临床医生成①完全减压②理盐水清洗伤口③外科清创清后可外涂紫草油或的鲜白蛋白原液。附：伤口换药流程评估病人：生理：病情，影响口愈合的相关因素。心理：心理状态，合作程。知识：对伤口愈合的认知环境：清洁、安静、明亮度伤口评估：评估伤口类型部位、大小、伤口基底颜色、渗液量，伤口周围皮肤情况*阳光明*编

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实施：再次核，确认患者。检查用有无过期。清除敷：取合适体位，充分暴露伤口，铺治疗巾，揭外层敷料，内层敷料用摄子开。清洗伤：非感染伤口用生理盐水由内向外清洗；有坏组织的伤口，根据伤口情况可采用外科清创或自溶清创等方法清除坏死组织后，用生理盐水洗干净