蒋品浅谈全科医学教学模式

浅谈全科医学教学模式

安徽医科大学第一附属医院

全科医学研究生蒋品大量的社会财富用于“打救落水者”，为什么不到上游去看看，他们是怎么落水的？人们呼唤全科医生的回归，这是赋予现代医学以新的概念，是使医学回到“以人为本”的基点上来。在中国推行全科医学可望将中国现存的以医院为基础的浪费的卫生服务系统转变为一种讲究成本—效益和更有效率的系统通过推广全科医学和建立高水平的全科医学服务可以改善我国人民的生活质量

--卫生部前部长陈敏章在中华医学会

全科医学分会成立大会上的发言全科医学的基本概念全科医学定义全科医学的特点全科医生的定位1．全科医学的定义

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。

2.全科医学的特点全科医学（广度上的专科）其它医学专科(深度上的专科）⊙全科：-内容丰富学科范围宽而浅⊙其它医学专科：学科范围窄而深3.全科医生定位全科医生

（GPGeneralDoctor英国，familydoctor

美国），是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康和医疗费用的“守门人”。

——国务院关于建立全科医生制度的指导意见

（国发〔2011〕23号）“五星级”全科医师医疗者管理者教育者协调者决策者目前我们面临的主要问题如何培养合格的全科医生呢？目前的教学模式有哪些呢？如何对培训学员进行能力评估？全科门诊病历书写要求哪些？常见全科医学教学模式PBL教学CBL教学一、PBL教学PBL方式以典型病例讨论临床查房。临床查房中针对不同层次学员教学不同。临床查房中兼顾全科学员。以全科规范化培训学生示范讨论临床带教。

PBL(Problem-BasedLearning

PBL，问题式学习)

20世纪60年代末美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学首创，最初主要用于医学教育，目前已成为国际上较流行的教学方法。80年代中期我国一些医学院校

开始试行，已成为我国医

学教育改革的方向之一

。

PBL(Problem-BasedLearning，基于问题的学习)是一种新的教学模式，它把学生置于混乱、结构不良的情境中，并让学生成为该情景的主人，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步的解决问题。老师把实际生活问题作为教学材料，采用提问的方式，不断地激发学生去思考、探索，最终解决问题。

PBL与传统教学方法的区别传统的教学观念把知识视为不可更改的定论，把教学看成是知识从外到内的输入。学习者只需理解和记忆书本上的知识。教师只是“传道授业解惑”，在这种“灌输式”教学模式中学生始终处于一种被动的地位PBL的教学理念认为“问题是学习的起点也是选择知识的依据”，因此教学过程中应“先问题，后内容”。整个学习过程中学生是主体，教师90%的时间退居幕后。典型PBL案例患者，男，54岁，工人；患者发现血压升高3年，血压最高达190/130mmHg,一直社区站就诊，平素口服硝苯地平控释片、倍他乐克、洛丁新及中药，血压仍在160-170/90-100mmHg之间，近日血压升高再次升高达180/120mmHg,病程中患者偶有头晕头痛，无明显心慌、胸闷，饮食睡眠可，大小便基本正常，近期体重未见明显下降。既往史：否认糖尿病史。吸烟20余年，每日20支，偶少量饮酒。有高血压家族史。入院时查体：T36.4℃，P78次/分，R20次/分，BP180/110mmHg，神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹部可为闻及轻度血管杂音，双下肢轻度水肿，NS（—）。问题：1、该患者诊断考虑什么？2、该患者应完善哪些相关检查？3、该患者目前治疗方案如何选择？本案例的教学目标：1、高血压的分期及分级；2、原发性高血压与继发性高血压的鉴别；3、继发性高血压的常见原因有哪些？4、降压药的分类及相关适应症及禁忌症；5、高血压的社区管理

PBL教学效果评价1、具有探究性2、具有全员性3、具有交互性4、具有系统性5、有助于学生个性的形成6、培养集体协作能力7、培养学生的问题意识二、CBL教学以案例为基础的学习(Case-Basedlearning,CBL)的特点是需要教师和学生共同分担责任,并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。CBL教学能够提高学习兴趣、感性认识、理论联系实际，更好地掌握理论知识。典型案例患者，男，83岁；诊断：冠心病；房颤；慢性左心功能不全，心功能III级；慢性肾功能不全，尿毒症期；高血压3级，很高危；慢性支气管炎；反流性食管炎病史摘要：患者系“反复发作性胸闷胸痛6年，活动后气急3年”入院；患者6年前因出现阵发性胸闷，多位于心前区，偶伴有心前区闷痛，发作时伴有冷汗，无肩背部放射痛，每次持续约数分钟，予以消心痛气雾剂或舌下含服麝香保心丸后数分钟可缓解，3年来多次血透前气急，平地尚能活动，登2楼不能耐受，并有夜间呼吸困难。既往史：患者冠心病6年，多次心电图提示阵发性房颤、房扑，平素服用长效异乐定，三年前因心功能不全，加用地高辛口服。患者有高血压病史20年，血压最高达190/100mmHg，平素拜新同及代文降压，血压控制可。患者肾功能不全病史10余年，服用中药无明显好转，4年前血肌酐602umol/L，乏力明显，于13年9月16日规律血透，每周三次，每次超滤量约2500-4000ml。患者有糖尿病史6年，饮食控制，未服降糖药。查体：T36.8℃，P72次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，神清，精神可，贫血貌，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺底可及少许湿啰音，心率72次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及3级喷射音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿，NS（—）。辅检：胸片示：心影增大；血管影呈鹿角样改变；心脏彩超示：左心房增大，E/A倒置，LVEF45%，BNP320IU/L。目前治疗：休息，抬高床铺；控制盐、水摄入；代文、洛丁新及络活喜降压；扩冠、改善循环、营养心肌；规律血透，纠正贫血；抑酸、促胃动力等对症处理问题：1、引起该患者慢性心衰的基础疾病有哪些？临床上还会有哪些基础疾病；2、引起该患者左心衰的诱因是什么？临床上还会有哪些诱因；3、慢性左心衰的实验室检查要点？4、该患者治疗慢性左心衰的药物和措施有哪些？CBL教学效果评价1、上课形式生动活泼；2、提高学生学习兴趣及思考能力；3、对疾病有初步的感性认识；4、能更好地掌握理论知识。全科教学中评估方法一、SP标准化病人二、mini-Cex三、DOPS一、SP标准化病人（StandardizedPatients，简称SP），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。与其他完整的测验方法不同，SP本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。2004年标准化病人SP在美国医师执照考试（USMLE）已得到应用。SP的训练是根据实际病人的病历，训练要采用各种技术，以帮助“演员”身临其境。SP优点1、SP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性的病例的问题，SP可以根据需要使用，提高了测验的有效性。2、每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。3、SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。4、SP的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。5、SP考试方法更接近于临床实际。SP缺点训练“演员病人”要有大量的资金和时间的投入，训练成本比较高。我们可以根据国情选择一些志愿者或老病人充当SP角色用于教学，在基层社区常常更易于做到。二、迷你临床演练评量（mini-Cex）mini-Cex是由传统的临床演练评量（ClinicalEvaluationExercise）演变而來，早期用于美国内科专科考试用来评估住院医师的测试，过程从病史询问、体格检查、疾病治疗计划书,费时约2小时。1995年美国内科医学会（AmericanBoardofInternalMedicine,ABIM）Norcini等人将其修订后所发展出新的评量方法称之。mini-Cex强调的是重点式的评量，可由一位临床指导老师、一位学员及一位共同管护的病人，选择其适当的时间、地点，在15-20分钟內进行重点式的诊疗行为，而临床老师于直接观察学员的与病人的互动后，给予5-10分钟的回馈。mini-Cex评量项目医疗面谈(medicalinterviewingskills)体格检查(physicalexaminationskills)人文关怀(humanisticqualities/professionalism)临床判断(clinicaljudgment)沟通技能(counselingskills)组织效能(organization/efficiency)整体胜任(overallclinicalcompetence)mini-Cex评分表mini-Cex评分表共分七大項目，每个项目皆按九级计分评量：1-3级表示学员操作未符合要求；4-6级表示达到要求；7-9级表示优秀。实时反馈评分结束后上级医师对住院医师给与实时反馈,约10分钟。主要包括评价住院医师此次表现如何,有哪些不足之处和下次应该如何改进等。mini-Cex优势考核内容全面,应用学科广泛简便易行,不影响临床工作重视人文关怀,传授专业精神以考促学,实现教学相长考核内容全面,应用学科广泛Mini-CEX考评不受场地和时间的限制,可广泛应用于病房、门诊、重症监护室和急诊等多种环境,有利于全面考评住院医师在不同情境下实际的临床处置能力。简便易行,不影响临床工作Mini-CEX考评用时短(约20-30分钟),无需特殊设备,随时可以进行,受试者在完成例行临床工作的同时接受主治医师的评量和反馈,减轻了考官和受试者的负担。重视人文关怀,传授专业精神Mini-CEX是根据住院医师所必备的6项核心能力所设计的考评方法,将人文医学放在了与医学知识技能同样重要的地位,在每一项测评标准中都加入了人文医学的内容,能全面反映受试者的职业素养。以考促学,实现教学相长Mini-CEX较传统考试最大的不同是增加了“实时反馈”这一环节,让学生能当场知道自己的不足之处、需要如何改进,反馈阶段等同于一次“一对一教学”,学生印象深刻,教学效果好。同时,实行Mini-CEX的过程,临床教师也会检验自己诊治病人时是否符合七项评量项目的原则,实现教学相长。三、操作技能直接观察评估考核（DOPS）在国外已用于住院医师临床技能培训DOPS是临床教师对学员的临床操作技术给予评估及回馈，针对每一种临床操作技术，学员接受不同的临床教师的评估及回馈，每一份的评估代表一种临床操作技术接受一次评估及回馈，针对各种临床操作技术，学员如能接受4-6次的评估及回馈，基本可以确立学员的操作能力。DOPS评分项目（1）适应症，相应解剖位置，操作技巧；（2）取得患者口头同意或获得知情同意书；（3）适当的操作前准备；（4）适当的止痛或镇静麻醉；（5）操作的技术能力；（6）无菌操作技术；（7）需要帮助时，能寻求帮助；（8）术后处理；（9）沟通能力；（10）人道专业；（11）操作此项技能的整体能力。DOPS评分标准

考核老师在一旁观察学员的整个操作过程，根据学员该考核项实际水平对每个考核项目一一给予评分：各项成绩平均分为单次考核成绩。未达到预期1－2分；接近预期3－4分；达到预期5－6分；好于预期7-8分。

DOPS评分后反馈每次操作考核约15－20分钟，学员操作结束，教师给予5－10分钟的反馈，指出操作好的方面，并指出不足之处，并在反馈栏中具体填写好。教师和学员互相就此次考核打出总体满意度全科门诊病历规范化书写-SOAP健康问题记录系统（SOAP）是门诊病历记录的标准模式，目前正在全国推广的电子病历。SOAP是按照这4个字母的顺序扼要系统地书写整理、详细记录整个发病和治疗过程，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗的合理性时，能够迅速准确地反映患者的情况。

全科电子病历SOAPS（sunbujectivedata）主观资料：患者的主诉或代主诉。O（objectivedata）客观资料：医生获取的资料（

查体、辅检等）。A（assessment）健康问题评估：诊断及鉴别诊断。P（processingplan）处理计划Subjectivedata主观资料（Sujectivedata）：是由患者或陪伴者所提供的患者症状、对不适的主观感觉、既往史、个人史、家族史等内容。Objectivedata

客观资料（Objectivedata）：是临床医生所获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查、心理行为测量结果及观察到患者的态度行为等。Accessment健康问题评估（Accessment）：完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、疾病严重程度及预后等。评估内容包括疾病、心理问题、社会问题、未明确原因的症状。ProcessionPlan处理计划（ProcessionPlan）：是依据问题而提出，体现以“患者为中心、预防为导向”，按照生物-心理-社会医学模式而制定出的策略。计划内容包括诊断及治疗计划、健康教育等。急腹症案例患者，男性，24岁，昨日午餐后剧烈运动出汗后，饮用冷水随即腹痛。2分钟后缓解，晚餐饮啤酒1瓶。夜间睡眠时自觉脐周围绞痛。自服“氟哌酸”并摄入温水，稍缓解。今晨起腹痛加重，右侧腹部为甚。自觉发热，并有寒战。晨起排尿，少量稀便。既往体健。PE：神清，痛苦貌，腹部脐周压痛不明显，右下腹深压痛，反跳痛（-），右侧腰部叩击痛（+），听诊肠鸣音活跃。心肺听诊无异常。通常全科门诊病历是S：急性腹痛18小时。O：腹部脐周压痛不明显，右下腹深压痛，右侧腰部以下叩击痛明显。A:阑尾炎？鉴别诊断P:禁食、禁水；半卧位；行血、尿、便三大常规及B超检查；静脉应用抗菌药。注意事项（S）：1、腹痛后发热多为外科疾病；2、全科门诊病历需提纲挈领；3、脐周痛与右下腹痛的关系；4、伴随症状；5、疼痛放射部位；6、疼痛特点；7、既往史及家族史。8、腹痛是全科医生或内外科医生“头痛”的问题之一。注意事项（O）：1、掌握生命体征及监测其动态变化