各种耐药检测方法及注意事项

2010年CLSI更新河南省人民医院许俊红话题结束后你将能够…在2010年CLSI的表单M100-S20上找到并列出其主要改变。为你的实验室日常工作制定合理的策略和指导方针。2010年1月CLSI的药敏实验标准M100-S20列表（2010）＊M02-A10纸片扩散法（2009）＊＊M07-A8

MIC方法（2009）＊＊＊M100每年更新一次＊＊M02、M07每三年更新一次2010年CLSI药敏标准的主要变化

一关于肠杆菌科细菌“药物测试和报告”表1中

肠杆菌科细菌

关于头孢噻吩CLSIM100-S20.2010GroupUCLSIM100-S19.2009GroupA为什么头孢噻吩被移动位置?在美国，注射头孢噻吩已经无效对于肠杆菌科细菌，口服头孢噻吩主要用于尿路感染头孢噻吩敏感性测试可以代表其他口服头孢菌素类–头孢羟氨苄,头孢泊肟,头孢氨苄,氯碳头孢仅尿路感染分离株报告头孢噻吩结果肠杆菌科

折点已修正(MICµg/ml)药物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010SIRSIR头孢唑啉<=816>=32<=12>=4头孢噻肟<=816-32>=64<=12>=4头孢唑肟<=816-32>=64<=12>=4头孢曲松<=816-32>=64<=12>=4头孢他啶<=816>=32<=48>=16氨曲南<=816>=32<=48>=16CLSIM100-S20.Table2A.肠杆菌科细菌

折点未修正，有待评估(MICµg/ml)

药物CLSIM100-S202010SIR头孢呋辛（非口服）<=816>=32头孢吡肟<=816>=32头孢替坦<=1632>=64头孢西丁<=816>=32CLSIM100-S20.Table2A.肠杆菌科折点修正(纸片法mm)药物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010SIRSIR头孢唑啉>=1815-17<=14NANANA头孢噻肟>=2315-22<=14>=2623-25<=22头孢唑肟>=2015-19<=14>=2522-24<=21头孢曲松>=2114-20<=13>=2320-22<=19头孢他啶>=1815-17<=14>=2118-20<=17氨曲南>=2216-21<=15>=2118-20<=17为什么头孢唑啉没有纸片法折点？所研究地区范围内头孢唑啉MIC折点无可靠结果需要进一步深入研究纸片药物浓度有待修正为什么CLSI降低了头孢菌素和氨曲南对肠杆菌科细菌的折点？先前的折点是20多年前制定的加强了对于以往的和新的β-内酰胺酶的耐药机制的认识，以及加上ESBLs的加入确定折点有了新方法药代动力学和药效动力学（PK/PD)

折点无需再评估

在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用对于E.coli，Klebsiellaspp.和Proteusmirabilis，检测他们中的任何一个，都必须继续完成ESBLs筛选和确证实验如果ESBLs阳性，要把cephalosporins、penicillins、

aztreonam敏感的结果改为耐药头孢孟多头孢尼西头孢哌酮拉氧头孢肠杆菌科修正后的碳氢酶烯类折点（MICug/ml）药物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010SIRSIR多利培南---<=12>=4厄他培南<=24>=8<=0.250.5>=1亚胺培南<=48>=16<=12>=4美罗培南<=48>=16<=12>=4肠杆菌科新的碳氢酶烯类折点需要碳氢酶烯酶试验（例如：改良的Hodge试验）吗？不，在化验单报告中，碳氢酶烯酶试验不是必需的。碳氢酶烯酶试验主要用于感染控制方面。检测ESBLs（1）最初的方法来源于：●某些分离株在敏感范围内提高了MIC值●得到关于病人的产ESBLs的分离菌株的数据结果有限

对大肠埃希氏菌，克雷伯均属，奇异变形杆菌进行ESBLs的筛选和确证实验检测ESBLs（2）现在我们认识到：●ESBLs表型检测不是最理想的

1：在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖ESBLs

例如-ESBLs+AmpC-ESBLs+porinmutation2:ESBLs出现在除E.coli，Klebsiellaspp.，Proteusmirabilis之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行

3：一些实验室不做检测

●相对于耐药机制的认识，MIC与统计输出结果关系更密切检测ESBLs（3）目的如果使用……旧的折点M100-S19修正过的折点M100-S20用于标本处理ESBL筛选和确证实验YesNo把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“S”改为“R”YesNo用于感染控制ESBL筛选和确证实验Yes(如果要求做…..)Yes（如果要求做…..)把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“S”改为“R”YesNo二非肠杆菌科细菌不动杆菌属在表1里删除粘菌素/多粘菌素没有不动杆菌属的FDA临床指证在表2B-2里折点没有变化

删除铜绿假单胞菌

—关于青霉素类的解释对这类药物敏感的种类提示需要一个高浓度治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。针对这些感染，单一疗法往往造成临床治疗失败。应考虑加入体外实验对铜绿假单胞菌有抗菌活性的抗生素，例如喹诺酮类和氨基糖苷类三葡萄球菌属万古霉素MICCLSIM100-S20(2010)万古霉素纸片扩散法无抑菌环(=6mm)可检测含VanA的金黄色葡萄球菌分离株万古霉素抑菌环>=7mm，必须检测其MIC值纸片扩散法测万古霉素不可靠检测到万古霉素MIC>=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实验室增加Linezolid耐药折点Linezolid不敏的S.aureus罕见0.05%(7/15,280isolates)

CLSIagendabookJune2009●耐药机制已经确定

–rRNA突变、介导耐药（能被质粒编码）Mendesetal.2008.AntimicrobAgentsChemother.52:2244.增加MRSA的定义MRSA就是金葡的某些菌株表达mecA基因或是其他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白亲和力的改变关于mecA阴性MRSA机制—修饰青霉素结合蛋白位点(PBPs)1,2,4(MOD-SA)—编码blaZ的青霉素酶过度表达—Methicillinase？●罕见●文献里有限的临床资料

re:有关β-内酰胺类药物的治疗

Croes,Setal.2009.ClinMicrobiolInfect.Epub.10/09Chambers,H.1997.ClinMicrobiolRev.10:781.S.aureusorS.Lugdunensis

苯唑西林和头孢西丁的检测头孢西丁取代了检测苯唑西林耐药，报告苯唑西林敏感或耐药必须以头孢西丁为准。如果头孢西丁和苯唑西林同时耐药或是任何两者之一耐药，此菌株需报告苯唑西林耐药S.aureusorS.Lugdunensis

苯唑西林（OX)和头孢西丁(CX)的检测﹡大多市场上的鉴定系统专家规则提示“耐药”OXCX耐药机制流行率报告-OXSS无普遍SRRmecA普遍RRSmecA(低水平表达)不常见R﹡SRPBP改变或是大量β-内酰胺酶（近似MRSA）罕见R﹡抗生素列表里新增两种

头孢烯亚类药物打破了MRSA(andMRCoNS)耐所有β-内酰胺类药物的规则CeftarolineandCeftobiprole具有抑制MRSA的活性*未经FDA认可—January2010

CLSIM100-S20.pp144.

种类

亚类药物名称头孢烯（Cephems）抑制MRSA活性的头孢菌素类CeftarolineCeftobiprole头孢比普酯四链球菌属关于肺炎链球菌无增加/变动/删除修正β-溶血链球菌关于

青霉素结果的延伸β-溶血链球菌的青霉素“S”结果可以预测：见左图每个β-溶血链球菌分群在列表里的药物都有临床指征（大菌落菌株）

CLSIM100S20.PP.93A、B、C、G群A群另加…..氨苄西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢唑啉头孢吡肟头孢噻吩头孢拉定头孢噻肟头孢唑肟头孢曲松厄他培南亚胺培南美罗培南头孢克洛头孢地尼头孢丙烯头孢布烯头孢呋辛头孢泊肟头孢匹林修正…草绿色链球菌草绿色链球菌属包括：

5群，每个群有几个种变异链球菌群唾液链球菌群牛链球菌群米勒链球菌群温和链球菌群删除：草绿色链球菌关于青霉素的

推断性结果

为什么？虽然很少，但在青霉素与头孢菌素之间缺乏交叉敏感还是得到了证实。近来的交叉敏感数据并不适宜于回顾。许多草绿色链球菌对ß-内酰胺类药物不敏感。许多草绿色菌的药敏试验主要来自于严重感染，需要MIC，需要可靠的实验结果！六质控和其它修正…对不敏感种类的阐述仅有敏感解释标准的分离株由于耐药菌株极少被检出，种类已经确定。分离菌株检测在MIC折点以上或是在抑菌环折点以下应报告不敏。注解1：不敏的分离株并不意味着存在耐药机制，遇到MIC值在敏感折点以上的分离株不存在耐药机制的原因可能是野生型菌株，且发现在折点确定以后注解2：细菌变异导致出现不敏菌株，应证实其微生物鉴定结果和抗生素敏感试验（附录A）

CLSIM100-S20.pp.22.举例：仅有敏感折点值

不敏感=MIC>1.0µg/ml出现任何不敏分离株-重新进行AST检测-保存菌株-送往高一级实验室（用CLSI标准MIC法检测）(查看CLSIM100-S20附录A中不敏“罕见”or“不存在”记录)*Saderetal.2009.DiagnMicrobiolInfectDis.65:158.CLSIM100-S20.

微生物药物MIC(ug/ml)备注SIR肺炎链球菌万古霉素<=1.0--记录中仅有”敏感“结果葡萄球菌属达托霉素<=1.0--几乎没有”不敏感“报导增加：警告部分—脑脊液分离株不能报告的药物…..

不报告头霉素类（eg.头孢西丁，头孢替坦）CLSIM100-20.PP.30,35.质控范围校正抗生素大肠埃希氏菌ATCC25922铜绿假单胞菌ATCC27853金黄色葡萄球菌ATCC29213肺炎链球菌ATCC49619MIC粘菌素XX多粘菌素BX达托霉素X利奈唑胺X四环素X纸片扩散法多利培南XX增加：质控表上的新药物（非FDA批准的）药物亚类说明贝西沙星（局部用药）氟喹诺酮类眼药Razupenem(静脉注射)碳青霉烯类广谱，对肠杆菌科，革兰氏阳性菌（包括耐甲氧西林的葡萄球菌属，肠球菌属）均有抗菌活性普利沙星（口服）氟喹诺酮类广谱，对肠杆菌科，非发酵菌，大多革兰氏阳性菌，艰难梭菌均有抗菌活性Fidaxomicin（口服）大环内酯类（class?）治疗艰难梭菌引起的感染的新药关于CLSI和FDAFDA目前没有针对已修正折点的机构，商家需要花费几年的时间去修正这些折点。全部产品试验系统的生产厂家必须合法使用FDA折点

建立标准建立折点

修正折点/再评价

调控建立折点鉴别机制（对修正折点/再评价-2010）CLSIFDA2010年CLSI关于非苛养菌常规药敏试验和报告抗菌药物的建议分组﹡仅用于MIC法，纸片扩散法不可靠肠杆菌科A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）U组（仅用于泌尿道的补充实验的药物）氨苄西林阿米卡星氨曲南头孢噻吩﹡头孢唑啉阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢他啶洛美沙星或氧氟沙星诺氟沙星庆大霉素妥布霉素头孢呋辛氯霉素头孢吡肟四环素头孢替坦头孢西丁呋喃妥因头孢噻肟或头孢曲松磺胺甲恶唑环丙沙星左氧氟沙星甲氧苄啶厄他培南亚胺培南美罗培南哌拉西林甲氧苄啶/磺胺甲恶唑铜绿假单胞菌A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）U组（仅用于泌尿道的补充实验的药物）头孢他啶阿米卡星洛美沙星或氧氟沙星诺氟沙星庆大霉素妥布霉素氨曲南头孢吡肟哌拉西林环丙沙星左氧氟沙星亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦替卡西林葡萄球菌属A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）U组（仅用于泌尿道的补充实验的药物）阿奇霉素或克拉霉素或红霉素﹡达托霉素氯霉素洛美沙星诺氟沙星克林霉素利奈唑胺环丙沙星或左氧沙星或氧氟沙星莫西沙星苯唑西林（头孢西丁）泰利霉素青霉素多西环素四环素庆大霉素呋喃妥因甲氧苄啶/磺胺甲恶唑万古霉素奎奴普汀/达福普汀磺胺甲恶唑利福平甲氧苄啶肠球菌属A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）U组（仅用于泌尿道的补充实验的药物）氨苄西林青霉素﹡达托霉素庆大霉素（仅用于筛选高水平耐药株）环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星利奈唑胺链霉素（仅用于筛选高水平耐药株）奎奴普汀/达福普汀呋喃妥因万古霉素四环素不动杆菌属A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）U组（仅用于泌尿道的补充实验的药物）氨苄西林/舒巴坦阿米卡星头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸环丙沙星左氧氟沙星头孢吡肟亚胺培南美罗培南头孢噻肟头孢曲松庆大霉素妥布霉素多西环素米诺环素四环素哌拉西林甲氧苄啶/磺胺甲恶唑洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）甲氧苄啶/磺胺甲恶唑头孢他啶﹡氯霉素﹡左氧氟沙星美罗培南米诺环素﹡替卡西林/克拉维酸A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）甲氧苄啶/磺胺甲恶唑﹡头孢他啶﹡氯霉素左氧氟沙星米诺环素﹡替卡西林/克拉维酸其他非肠杆菌科细菌A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）U组（仅用于泌尿道的补充实验的药物）头孢他啶阿米卡星头孢他啶头孢曲松左氧氟沙星或氧氟沙星诺氟沙星庆大霉素妥布霉素氨曲南头孢吡肟氯霉素磺胺异恶唑哌拉西林环丙沙星左氧氟沙星四环素亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸甲氧苄啶/磺胺甲恶唑2010年CLSI关于苛养菌常规药敏试验和报告抗菌药物的建议分组﹡仅用于MIC法，纸片扩散法不可靠嗜血杆菌属A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）氨苄西林氨苄西林/舒巴坦阿奇霉素克拉霉素头孢呋辛（非口服）氨曲南阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟或头孢他啶或头孢曲松头孢克洛头孢丙烯甲氧苄啶/磺胺甲恶唑头孢地尼或头孢克肟或头孢泊肟头孢呋辛（口服）氯霉素环丙沙星或左氧氟沙星或洛美沙星或莫西沙星或氧氟沙星吉米沙星厄他培南或亚胺培南利福平美罗培南泰利霉素四环素肺炎链球菌A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）红霉素﹡头孢吡肟﹡头孢噻肟﹡头孢曲松﹡阿莫西林﹡阿莫西林/克拉维酸克林霉素青霉素（苯唑西林纸片）吉米沙星左氧氟沙星莫西沙星氧氟沙星﹡头孢呋辛甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑﹡美罗培南氯霉素泰利霉素﹡厄他培南﹡亚胺培南四环素利奈唑胺万古霉素利福平β-溶血链球菌A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）克林霉素红霉素头孢吡肟或头孢噻肟或头孢曲松氯霉素﹡达托霉素青霉素或氨苄西林左氧氟沙星氧氟沙星万古霉素利奈唑胺奎奴普丁/达福普丁草绿色溶血链球菌A组（常规实验//常规报告的药物）B组（首选实验//有选择报告的药物）C组（补充实验//有选择报告的药物）﹡氨苄西林﹡青霉素头孢吡肟头孢噻肟头孢曲松氯霉素克林霉素万古霉素红