讲义文稿成果

随着增长眼调节能力逐渐下降从而引起患者视近以致在近距离工作中必须在其静态屈光矫正之外另加凸透镜才能有清晰的近视力，这种现象称为老视。老视是一种生理现象，不是病理状态，也不属于屈光不正，是人们步入中老年后必然出现的视觉问题第一节视及其发老视的发生和发展与直接相关其发生迟早和严重程度还与其他因素有关如原先的屈光不正状况身高阅读习惯照明以及全身健康状况等。一、与调，老视的实质是眼的调节能力的减退则是影响调节力的一个最主要的因素调节即眼的屈光力增加是通过晶状体的塑形、于是随着的增加，晶状体密度逐渐增加，弹性逐渐下降，变得越来越僵硬。，晶状体的塑形、变凸是通过晶状体囊(主要是前囊)来介导的，晶状体囊的弹性也随增长而逐渐下降。另外，随着的增长睫状体由于纤维组织缓慢积蓄肥大晶状体亦逐渐加大虽然目前尚不知晶状体悬韧带有何性改变但睫状体和晶状体的互相接近必然影响晶状体悬韧带的张力。在人生的早期，人眼的调节是很大的，约为15.0D~5.0D，随着的增大逐渐下降，每年大约减少0.25D~.4D的调节量，这样到了4050要老视矫正了。Hofstttr早在0年代就提出了与老视关系的经验公式：最小调节幅度=15-0.25×(临最常用)平均调节幅度=18.5-0.30×最大调节幅度25-二、与老视出现相关的其他因例1.，调节幅度为3.50D，此时他需要阅读40cm距离的书籍，他能否舒适阅读40cm+2.50D5.00D，而他此时的调节幅度却为3.50D1.75D(2.50)的另外0.7D，只能给予+0.7D的阅读附加镜了。除外，老视的发生和发展还与以下因素有关屈光不正12~15m了同样阅读距离的调节需求，而戴角膜接触镜的近视者，由于角膜接触镜配戴在角膜面，其矫正后的光学系统接近正视眼，因此，戴角膜接触戴普通框架眼镜出现老视要早。用眼方法患者的身体素质长的高个子比较短的矮个子有比较远的工作距离，需要比较少的调解，因此后者较早出现老视症状患者的地理位置因为温度对晶状体的影响，赤道附近的人们较早出现老视症状药物对患者的影响服用胰岛素抗焦虑药抗忧郁药抗药组胺药抗痉挛药和利尿药等的患者由于药物对睫状肌的作用，会比较早出现老视。三、老视症老视者的不适感觉因人而异因为它与个人基础屈光状态用眼习惯职业及等因素都有关例如一位从事近距离精细工作者对老视的感觉就会比以远距车辆和交通灯为主要任务的交通强烈得多。老视的症状一般如下：视近患者会逐渐发现在往常习惯的工作距离阅读看不清楚小字体与近视患者相反患者会不自觉地将头后仰或者把书报拿到更远的地方才能把字看清，而且所需的阅读距离随着的增加而增加。阅读需要更强的照明度因为足够的光线既增加了书本与文字之间的对比度，又使患者瞳孔缩小，加大景深，提高视力视近不能持久准确验光并完全矫正近视、远视和散光。近附加的测量要在屈光完全矫正状况下，择定标准工作距离，两眼同时视的状态下进行。检测时，选择合适的视标(阅读物)，合适的照明系统，在最后确定处方时，还要根据需求进行合理调整。老视加光度数的测在远矫的基础上，临床一般通过以下几种方法获得初步阅读附加度数：①调节幅度测量，然后根据一半原则作为初步加光参数②根据进行试验性附加③根据负相对调节(NRA)和正相对调节(PR)④根据融像叉柱镜测试在以上初步阅读附加基础上，根据配戴者的个性，如习惯阅读距离，习惯阅读字体进行调整，最后确定处方。(一)初步确定加光度数方测量调节幅度［准备被测者双眼配戴完全矫正的屈光不正度数的眼镜，或试戴镜。或综合验光头后[测量推进(1)遮盖非测试眼(6)遮盖已测眼，使用同样方法测量另一眼负镜(1)遮盖非测试眼(5)遮盖已测眼，使用同样方法测量另一眼表8-1为Doder’s通过大量临床人员的测量，列出了不同组的调节幅度情况，可以供我们参考。从表中的调节幅度数据我们也可以大致地推知，不同组所需的的附加的范围，因此，就有了试验性近附加的方法。8-1Donder节幅度(岁度(D)1014.0015202530354045505560657075试验性阅读近附加根据调节幅度的测量结果，或可根据和屈光不正，也可根据以下的测量结果进行试验性阅读镜度数[准备在双眼远矫基础上阅读距离设定40cm阅读卡，照明。[测量(1)根据、原屈光不正度数和阅读距离，试验性附加阅读镜(表8-2)。根据清晰或舒适与否，增加或减少阅读附加度数，直至清晰和舒适表8-2试验性附加与和屈光不正善的函数关33~37PLPL38~43PL+0.7544~49+0.75+1.2550~56+1.25+1.7557~62+1.75+2.25＞63+2.25+2.50融合叉柱镜(FCC)测JCC0.50D90就会由于附加了这个交叉柱镜而从原来的一个焦点变成两条互相垂直的焦线，并且水平焦线面0.50D，垂直焦线在后面0.0D(如图-)。当被检者注视眼前视标时，如果调节反应等于调节刺激，最小弥散斑落在视网膜上，则看到水平和垂直的两[准备FCC的综合验光仪，FCC视标(如图8-4)，近距测量杆，照明光源。FCC视力表放在40cm处，照明昏暗将JCC放在被测者双眼前，负轴在90°轴位(红点在垂直位引导被测者报告哪一组线条清晰，线条偏上或偏下，或正好交叉如果被测者报告垂直线条比水平线条清晰，减低照明；如果被测者报告水平线比垂直线清晰或两组一样清晰，直接进入第步如果减低照明被测者仍然报告垂直线条较清晰，翻转JCＣ,再比较如果被测者报告水平线条较清晰或两组线条一样，双眼同时以+0.25级率增加镜片度数，直至被测者报告垂直线条较清晰记录：FCC1.0D(可作为试验性阅读附加)(二)精确近附负相对调节(NBA)/正相对调节(PR[准备]综合验光仪中放好被测者的远距度数，并放上试验性阅读附加指导被测者注视近距阅读卡上比最佳视力大一行或两行的视先做NRA，即双眼同时增加正镜片(以+0.25D为增率)直至被测者首次报告视标持续模糊记录增加的正度数总(6)开始做PA，即双眼同时增加负镜片(以-0.2D为增率)直至被测者首次报告视标持续模糊，记录增加的负镜度数总量。记录：NRA/RA22d/-2.5d(三)综合阐述老视阅读附加度数的验配以上是在标准状态下进行初步加光需求的测量，在该基础上，根据配戴者个人具体情况，进行加光调整，确定最后处方[准备远距验光验光度数在综合验光仪上摆好放好综合验光仪上的测近杆，调整好距离(40测近阅读卡，并确定视标(0.6视标[测量根据下面的几种方法(可选其中一种)，选择性试验性阅读镜附加1)“调节幅度的一半原则“，将被测者的习惯阅读距离换算成屈光度，减去被测者调节幅度的一半，就是试验性附加度数2)和屈光不正(见表8-3)FCC的测量结果也可用于试验性度再精确测量附加的度数，在试验性附加的基础上，做NRA/PRA，使用NRA和PRA检测结果，相加后除以2，其结果加入原试(40+0.25或增加-.2D等。试镜架试戴和评开出处方(应包括远距处方和阅读附举第一步：试验性阅读附加(根据“一半调节幅度”的原则+2.50D习惯阅读距离转换成屈光-1.50D被测者的调节幅度为3.00的一+1.00D试验性阅读附第二步：精确阅读附加度数(通过NRA/PRA=+1.25/-0.75(测试在原试验性附加+1.00D的基础上进行+0.25DNRAPRA之和除以2所得+1.00D为试验性阅读附加(第一步+1.25D精确阅读附第三步：最后确定阅读附加度+1.25D第二步获+0.25D根据被测者的身材和阅读习惯调+1.50D该度数放置在试镜架上OD：远距处方；OS：远距处方Add1.50D读范围；8-3视验配规范程序一览表目的方试验性阅读附加度数和屈光不正状1/2调节幅度原一、框架眼(一)单光老视即单纯的正球面或者合并散光成分的透镜单光老视镜的优点是价格相对便宜还有镜片制造的技术含量对验配的要求特点，但使用方便性欠佳，故适宜视远屈光度正常同时视远、视近切换频率低的老视者使用。(二)双光老视将两种不同屈光度磨合在同一平面镜片上使其成为具有两个不同屈光力区域的镜片因为临一部分患者视远的屈光度会存在一定度数远视或者近视，同时由于调节力的下降而需额外增加一定度数的正镜，所以视光医生需要对视远和视近分别做屈8-5)。双光镜根据近附加的附加工艺分为贴片式和熔合式两种。由于镜片的两个区域存在陡然不同的屈光力，所以双光镜片不可避免存在不同屈光度区域之间的“像跳”问题。同时由于镜片被分为两个屈光区域所以双光镜片或多或少会存在“分界线”的问题容易“”视光医生在开出双光老视镜处方时一定要跟老视者解释清楚。(三)渐进多焦老+0.7~+.060%子片，制作上相当，而且老视者的耐受性比较差，所以市场上少见。近些年来为了达到同时看清远中近并且避免“像跳”现象的目的也就是为了对所有距离的物体都有续性的视觉，渐进多焦镜应运而生。设计原理8-6)。优在所有距离均有清晰的视觉外形美观。由于曲率的改变是过渡进行的故分界线很难用肉眼看出整个镜片外表看来很像普通单光镜片不易“年龄”。无“像跳”现象。同样是由于曲率的改变是逐渐进行的，故在不同屈光度区域之间无“像跳”现象缺但由于渐进镜片设计的特殊性，存在以下三个主要缺点镜片周边存在相差区域需要适应过程既要改变用眼习惯练习从的视远区过渡区和视近区视物，而避免通过像差区视物，故眼球水平运动减少而头位运动增加。中、近距离的视野比较小，而且随着近附加度数的增加而越明显存在像差区域当眼球沿水平线由镜片向两边转动时由于屈光度是变化的那么在屈光度变化区域的两侧必然存在像差。渐进镜的像差不可避免，像差的变化梯度和分布范围与视远区和视近区的大小、以及过渡区的宽度和长度有关。渐进镜的粗磨和抛光非常需要设计特别的器械和技巧因此价格比较昂贵但由于渐进多焦点具有独特的优点而且其设计技术迅速发展，向着“更宽的视野范围”(渐进镜片老顾客的强烈需求)，“迅速适应”(渐进镜片新老顾客主要关心的问题)两个目标不断推陈出新。故已在国外广泛流行。在国内一些大中城市也逐渐为人们所喜爱。二、配戴角膜接触用于矫正老视的角膜接触镜可以分为两大类：同时视型和单眼视型(一)同时视0.5适当减少其看近的正屈光度尽量增加其看远的正屈光度使远近焦的光度差缩小则可以减少配戴同时视型镜时出现的光影现象，提高成功率。对于这类角膜接触镜，视远屈光度正常的配戴者成功率较高。(二)单眼视三、手术治老视的手术治疗可以分为两大类：调节性人工晶状体植入术和非调节性人工晶状体植入术(一)调节性人工晶状体植入障手术的成熟以及人工晶状体设计技术的不断发展，这是一种很有前景的治疗方法，尤其适合较大合并白内障的老视者。(二)非调节性人工晶状体植入非调节性人工晶状体上提供单焦视力但由于光学设计比较成熟成像质量很好临可根据具体情况解决老视问题如选择晶状体度数时预留一部分近视，视远戴视近矫正，视近不用戴镜。(三)巩膜扩张该手术是基于Schachar(1992)提出新的调节学说，即与Helmholtz经典“松弛学说”截然相反的“紧张学说”Scacar认为，晶状体悬韧带分为前部、后部和赤道部三部分。调节时，睫状肌收缩，使前部悬韧带和后部悬韧带松弛，但是赤道部悬韧带却紧张使得晶状体周边部体积变小变平部体积变大变凸前后面曲率半径变小屈光力增强所以他认为老视的发生是由于晶状体和睫状肌都随着的增加而不断增生使睫状肌与晶状体的距离减少故此发生调节时睫状肌收缩导致赤道部悬韧带紧张的程度不足，晶状体变凸不够而使调节力下降。根据该理论，发明了巩膜扩张手术，Schacar192)把一个环带(SB)缝合于角巩膜缘后1.5~30㎜的巩膜处(刚好与网脱的巩膜扣带术目的相反)或者Thortn(99)在术眼睫状区对称性、放射性切除一定深度的巩膜(类似放射性角膜切开手术)，(四)LAS