老年消化内镜诊疗技术 SZJ2

老年消化内镜诊疗技术的特点

与操作规范西安交通大学医学院第一附属医院宋政军根据2010年世界卫生组织报告，在美国和世界上大多数国家预期人的寿命增加⑴

。世界卫生组织将老年人定义为65岁以上，高龄为80岁及以上。随着年龄的增加，胃肠道（GI）疾病的发病率增加。背景1.WorldHealthOrganization.WorldHealthReport2010.新的结直肠癌诊断中，老年人发病率为247.6/10万人，而65岁以下发病率为18.2/10万人⑵老年人食管癌和胃癌发病率增加

食管癌发病率（23.3/10万人口与1.8/10万人）胃癌发病率（40.8/10万人口与3.0/10万人口）老年人胰腺和胆道疾病的发病率也增加⑶

胆结石影响近三分之一70岁及以上患者⑷这些疾病很多经胃肠镜检查确诊或镜下治疗背景2.HowladerN,NooneAM,KrapchoMetal(eds)..Accessed27June2011.3.HallKE,Gastroenterology2005;129:1305–38.4.TierneyS,LillemoeKD,PittHA.AdvSurg1995;28:271–99.随着我国人口老龄化问题日益突出，老年人健康问题已成为我国面临主要公共卫生问题消化系统疾病是老年人常见疾病老年人各脏器功能退化，内镜诊断治疗风险高、难度大，有其特殊性。老年消化内镜技术的发展，越来越受到全国消化病专家的重视背景厉有名.2009-2010消化内镜学科年度进展报告全国老龄工作委员会公布：2003年我国老龄达1.3亿，预计2015年我国老年人将突破2亿。10.0%11.0%12.0%13.0%

60+占总人口比例背景消化内镜设备发展特点镜体向长、细、软方面发展设备机械灵活性和精密度的提高图像的高清晰度发展内镜的辅助设备的日新月异消化内镜技术发展的趋势

操作更规范

诊断更准确

内镜治疗更普及

舒适更安全1老年上消化道内镜诊疗技术2老年下消化道内镜诊疗技术3老年ERCP诊疗技术主

要内容4老年消化内镜的操作规范解读老年上消化道内镜诊疗技术特点需对老年患者进行评估，以确定内镜操作时是否增加风险。评估患者心肺功能，评估在内镜操作及镇静过程中可能出现的并发症；签署知情同意书特别应注意在内镜操作前应确定是否需要进行预防措施。包括术前预防用抗生素和心脏植入设备的处理。操作前注意事项

AnneC.Travis,MD,FACG1,DanielPievsky,MS,RD2andJohnR.Saltzman,MD,

AmJGastroenterol2012;107:1495–1501;多项研究已经证明上消化道内镜操作在老年人是安全的。一项研究报道了64例85岁或以上的患者的上消化道内镜操作没有操作相关的死亡发生。老年与非老年患者相比，在术后并发症方面无差异。

ClarkeGA,JacobsonBC,HammettRJetal.Endoscopy2001;33:580–4LeeTC,HuangSP,YangJYetal.Hepatogastroenterology2007;54:1319–22.LockhartSP,Schofi

eldPM,GribbleRJetal.BrMedJ(Clin

ResEd)1985;290:283.胃镜检查在老年人中的安全性胃镜检查过程中会影响老年人的心肺功能老年组46例伴循环系统疾病（＞60岁，64例）18例无循环系统疾病青年组（＜30岁，20例）胃镜检查前后心钠肽（hANP和脑钠肽（hBNP）衡量评价心脏负荷结论：

无论是否伴有循环系统疾病,在老年人组中检查后ANP水平明显增高，BNP水平没有明显差异。而青年组中检查前后ANP和BNP水平无差异。因此，老年人胃镜检查时循环系统的损伤可能存在。胃镜检查造成老年人精神压力相对比青年人大以一个精神压力标记物嗜铬粒蛋白A(CgA)在胃镜检查前后检测作研究发现：胃镜检查前，青年人CgA水平明显低于老年人;虽然胃镜检查过程中，老年人CgA水平比胃镜检查前有所下降，但是青年人CgA水平下降更快。不同直径的胃镜检查对患者的血氧饱和度有明显的影响

将普通胃镜、超细胃镜做过一个比较研究普通胃镜检查的氧饱和度下降最大值（-2.18±0.50）℅;高于卧位和坐位经鼻超细胃镜检查氧饱和度下降最大值（-1.84±0.48）℅，p＞0.05和（-1.73±0.42）℅，p＜0.05。因此，建议老年患者更适合选用经鼻超细胃镜检查。老年下消化道内镜诊疗技术特点老年结肠镜检查通常是安全、有效的检查手段老年患者对结肠镜检查的耐受性也较好。多项研究发现：老年结肠镜检中低血压和氧饱和度发生率高于非老年患者，但没发生有临床意义的不良事件。老年结肠镜检查的穿孔率相对高于非老年人群（0.119%vs0.082%），但发生率相对较低。结肠镜镜检查在老年人中的安全性1.对下消化道疾病的检出率高

结肠镜对存在报警症状（直肠出血、缺铁贫）时有利非急性出血患者的结肠镜阳性（息肉、良恶性肿瘤等）发现率高（Schroy,2000）总发现率11％VS.80

岁以上发现率28％。对消化道出血老年患者的回顾性（Fontagnier﹠Monegold,2000）76%找到出血原因。Fontagnier

EM,Monegold

BC.Colonoscopyinpatientsover80yearsofage.Indication,methodsandresults.DMW.2000;125:1319-1322SchroyP,Ⅲ.polyps,adenocarcinomas,andtheintestinaltumors.In:Wolfe

MM,Cohen

S.eds.TherapyofDigestiveDisordersACompaniontoleisengerandFordtran’s

Gstrointestinalandliverdisease.Philadelphia:saunders;2000:645-6732.耐受良好,穿孔率高

Lukensetal，2002低血压发生率：

低龄9%vs.高龄15%氧饱和度下降：

低龄19%vs.高龄27%

（但存在哌替啶用量大的干扰）无临床不良事件发生

LukensFJ,Loeb

DS,Mcchicao

VI,et

al.Colonoscopy

inoctogenarians:aprospectiveoutpatientstudy.AmJGastroenterol.2002;97:1722-1725.

Aroraetal，2009穿孔发生率：

＞80岁0.119%

总人群0.082%年龄是穿孔风险的显著预测值

每增加1岁，风险提高1%

Arora

G,Mannalithara

A,Singh

G,et

al.Riskofperforationfromacolonoscopyinadults:alargepopulation-basedstudy.Gestrointestinal

EndoscopyMar.2009;69:654-6643.成功率略低老年患者中成功率低至48%，也有高达94%的报道；70岁以上老年人完成全结肠检查率为78%;而50-70岁年龄层的人群为93%。

BurtinP,BourB,CharloisT,etal.colonicinvestigationsintheelderly:Colonoscopyorbariumenema?Aging.1995:190-194

SardinhaTC,NoguerasJJ,EhrenpreisED,etal.Colonoscopyinoctogenarians:areviewof428cases.IntJColorectalDis.1999;14:172-176

LukensFJ,LoebDS,MachicaoVI,etal.colonoscopyinoctogenarians:aprospectiveoutpatientstudy.AmJGastroenteol.2002;97:1722-1725原因一肠道准备差低龄高龄完成率99%90%肠道准备不佳4%16%肠道准备好，完成率高（97%vs.72%）。

90%不能完成的检查与肠道准备差有关。CabiMA,AchemSR,Kolts

BE,etal.Complicationratesofcolonocopyinoctogenarians:isageariskfactor.Gasroenterol1995;108:A7

一项250人（其中100人为高龄）的研究（Cabi,1995）原因二对肠道准备药物耐受差？聚乙二醇:40%老年患者耐受性差。

ChatrenetP,FriocourtP,RamainJP,etal.Colonoscopyintheelderly:astudyof200cases.EurJMed.1993;2:411-413.

耐受率差异不大（高龄86%vs.低龄90%），但高龄患者肠道准备更差（Cabietal,1995）

CabiMA,AchemSR,Kolts

BE,etal.Complicationratesofcolonoscopyinoctogenarians:isageariskfactor.Gastroenterol1995;108:A7.磷酸钠在老年人中更易导致肾功能不全和高磷酸血症。

RexDK.DosingConsiderationsintheUseofSodiumPhosphateBowelPreparationsforColonoscopy.AmPharmacother.2007;41:1466-1475LichtensteinG.Bowelpreparationsforcolonoscopy:areview.AmJHealthSystPharm.2009;66:27-37.4.结肠镜筛查对80岁以上老年患者获益甚微结肠镜筛查（Linetal,2006）50-54岁75-79岁＞80岁肿瘤流行率13.8%26.5%28.6%平均生存期望延长值0.85y0.13y

筛查后延长生存期仅达到低龄患者的15%LinO,KozarekR,SchembreDB,etal.Screeningcolonoscopyinveryelderlypatients:prevalenceofneoplasiaandestimatedimpactonlifeexpectancy.JAMA.2006;295:2411-2412

TheUSPreventiveServicesTaskForce:对于75岁以上人群，不推荐常规结直肠癌筛查（弊大于利）USPreventiveServicesTaskForce.Screeningforcolorectalcancer:USPreventiveServicesTaskForcerecommendationstatement.AmInternMed.2008;149:680-682结肠镜检查对结肠息肉和结肠癌诊断具有较高的获益率老年人充分的肠道准备更困难。由于脱水和电解质紊乱，肠道准备的并发症发生率较高。老年人结肠镜检查的风险随着年龄的增高，特别是穿孔增加。在进行结肠镜检查时，特别是在高龄患者，必须对其风险与获益进行评估。

老年人结肠镜检查AnneC.Travis,MD,FACG1,DanielPievsky,MS,RD2andJohnR.Saltzman,MD,AmJGastroenterol

2012;107:1495–1501老年ERCP和EST诊疗技术特点胆胰疾病是老年人常见疾病，包括胆石症、胆管结石以及恶性肿瘤。70%的75岁以上黄疸患者是胆总管结石或肿瘤。研究报道：ERCP在85岁老年患者操作中，胆道清除成功率高达88%，并发症为8%。越来越多的研究支持：80岁以上老年患者行ERCP术具有一定的安全性和有效性保证。老年ERCP和EST特点.FritzE,KirchgattererA,HubnerDetal.Gastrointest

Endosc2006;64:899–905..Th

omopoulosKC,VagenasK,AssimakopoulosSFetal.Acta

Gastroenterol

Belg2007;70:.KatsinelosP,ParoutoglouG,KountourasJetal.Gastrointest

Endosc2006;63:417–23.1.成功率高2606人回顾性分析，628名八旬老人（Lukensetal,2003）:ERCP完成率96.6%（其他人群98.3%）内镜下乳头括约肌切开术（ES）成功率（Atomi,2000）:老年患者100%vs.其他人群98%ERCP在85岁老年患者操作中，胆道清除成功率高达88%，并发症为8%。

LukensFJ,HowellDA,UpenderS,etal.ERCPintheVeryElderly:outcomesamongpatientsolderthaneighty.Gastrointest

Endosc.2003;57:A388.

SugiyamaM,AtomiY.Endoscopic

sphincterotomyforbileductstonesinpatients90yearsofageandolder.GastrointestEndosc.2000;52:187-191一项有关老年人低位胆总管梗阻研究（Smithetal,1994）ERCP支架术外科手术术程相关死亡率3%4%并发症发生率11%29%SmithAC,DowsettJF,RussellRC.Randomisedtrialofendoscopic

stentingversussurgicalbypassinmalignantlowbileductobstruction,Lancet.1994;344:1655-16602.并发症和死亡率低

——与外科手术比较2.并发症和死亡率低

——与保守治疗比较因并发败血症接受紧急手术治疗保守治疗（52人）和ES治疗组（52人）

15人vs.0人ES可减轻早期胆总管阻塞进而发展为败血症的风险。

LaiEC,MokFP,TanES.Endoscopic

bitiarydrainageforsevereacutecholangitis.NEnglJMed.1992;326:1582-15863.年龄与并发症-并非危险因素最常见的并发症：胰腺炎、出血、穿孔总人群短期并发症：5%-10%；死亡率：＜0.5%（多与心肺并发症有关）

LoperfidoS,AngeliniG,BenedelliG,etal.MajorearlycomplicationsfromdiagnosticandtherapeuticERCP:aprospectivemulticenterstudy.GastrointestEndosc.1998;48:1-10回顾性分析（Clarkeetal,2001）85岁以上老人：并发症发生率5%ClarkeGA,JacobsonBC,HammettRJ,etal.Theindications,utilization,andsafetyofgastrointestinalendoscopyinanextremelyelderlypatientcohort.Endoscopy.2001;33:580-584.3.年龄与并发症-并非危险因素胆总管结石ERCP乳头切开病人（Beaugerleetal）65-80岁vs.80岁以上胰腺炎发生率无显著差异（6.9%vs.8.7%）死亡率略高但不显著

BeaugerleL,LigvoryC,FritschJ,etal.Lithiaasedelavolebiliaire

principale

du

sujetagetraintecparvoleendoscopique.Gastroenterol

ClinBiol.1988;12:320-325.75岁以上老人（Ashtonetal）总并发症发生率6%胆管炎（4%），胰腺炎（1%），胆囊穿孔（1%）死亡率0%AshtonCB,McNabbWR,WilkinsonML,etal.Endoscopicretrogradecholangio-pancreatographyinelderlypatients.Aging.1998;27:683-688.Lukensetal,2003低龄组高龄组并发症3.45%1.65%胰腺炎1.16%0.14%出血0.75%0.55%穿孔0.41%0.69%死亡0%0.1%LukensFJ,Howell

DA,Upender

S,et

al.ERCPintheVeryElderly:outcomesamongpatientsolderthaneighty.GastrointestEndosc.2003;57:A388.ERCP术后30天内并发症发生率（Sugiyama﹠Atomi,2000）低龄5%vs.高龄7%，高龄组无一例并发胰腺炎随着年龄增长，ERCP术后胰腺炎发生的可能性降低。

Sngiyama

M,Atomi

Y.Endoscopic

sphincterotomyforbilednctstonesinpatients90yearsofageandolder.GastrointestEndosc.2000;52:187-191.4.对镇静剂耐受良好Scheyetal,200680岁以上老年人100%对咪唑安定和芬太尼耐受性良好

Schey

R,Leichtmann

G,Pomeranz

I,et

al.ERCPforbenigndiseaseintheelderly:agoodprognosis.Harefuah.2006;145:863.Cockingetal,2000对老年人使用短效麻醉剂，死亡率和30天以内的死亡率均为0CockingJB,Ferguson

A,Mukherjee

SK,etal.Short-actinggeneralanesthesiafacilitatestherapenticERCPinfrailelderlypatientswithbenignextra-hepaticdisease.EurJGastroenterolHep.2000;12:451-454.老年消化内镜诊疗技术的操作规范老年消化内镜诊疗技术操作规范《中国老年患者消化内镜操作规范》

解读

1.适应证和禁忌证

2.操作前准备

3.操作前用药

4.操作中注意事项

5.操作后护理1.适应证和禁忌证适应证与其他年龄段相似老年相关性疾病：心功能不全、呼吸功能衰竭、意识障碍和老年痴呆等在难以合作者可作为禁忌证。年龄增大不是内镜检查的禁忌证，但要认真评估内镜诊治风险与所获得的益处。对患者