糖皮质激素性骨质疏松

糖皮质激素性骨质疏松

骨质疏松症（osteoporosis，OP）

是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨强度降低，骨脆性增加，易发生骨折的代谢性骨病。概念骨质疏松症分类和分型原发性骨质疏松症

随年龄的增长而发生的一种退行性病变

I型绝经后：

II型老年性骨质疏松症：继发性骨质疏松症

由其他疾病或药物等因素所诱发的骨质疏松症

糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid

inducedosteoporosis，GIOP)是一种因为内源或外源糖皮质激素所致的，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的代谢性骨病。概念糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol）具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识在临床工作中激素因具有较强的抗炎抗变态反应（即过敏反应）作用而广泛应用于支气管哮喘治疗中，哮喘发病率在世界范围内呈上升趋势，在支气管哮喘的常规治疗中当抗生素应用、支气管扩张剂使用、止咳化痰等对症治疗不能达到满意疗效时，在无绝对禁忌证时应及早应用激素冲击治疗医源性---

长期应用糖皮质激素类药物

最常见的继发性骨质疏松症骨质疏松症构成骨的物质减少骨量低下骨组织微结构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折骨量是指：单位体积内，骨组织[骨矿物质（钙、磷等）和骨基质（骨胶原、蛋白质、无机盐等等）含量。人体骨骼的强度与骨量的多少密切相关。一生中不同年龄时期骨钙的含量是不同的.出生时,全身钙含量仅为25克,成人体内钙含量可达12百克,30岁左右人的骨量达到一生中的高峰,50岁起骨量平均每年丢失0.5%～1%,绝经后妇女平均每年平均丢失骨量3%～5%,妇女骨丢失最终可达峰值骨量的30%～40%,男性丢失20%～30%.因此峰值骨量就比如同人体内的“骨银行”,年轻时峰值骨量越高,相当于[在]“银行”中的“储蓄”越多,可供人们日后消耗的骨量就越多.峰值骨量的多少主要是由遗传因素.营养状况.生活习惯等决定的.儿童生长期与妇女怀孕哺乳期钙的足量供应,成人克服不良嗜好（比如吸烟.饮酒等）,加强负重运动,都可以增加“骨银行”的骨量储备.人到老年,由于体内组织器官功能减退,各种激素分泌减少,骨代谢紊乱,吸收的钙不能补偿排泄的钙,体内就处于负钙平衡状态.这时候为保证生理功能的正常发挥,体内主管钙代谢的系统就会动用骨库中的钙来维持血钙的平衡。骨质疏松严重骨质疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde骨质疏松常见骨折美国一项社区调查显示，总人口的0.2-0.5%使用GCs

超过50%的GCs使用者出现骨量丢失并导致骨折。英国一项大型回顾性研究显示约0.9%的成人(计409000)曾使用GCs，调查表明长期接受超生理剂量的糖皮质激素（强的松）7.5mg/d易发生骨质疏松，且与糖皮质激素的初始量及用药时间呈正比椎体,髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著相关流行病学快速的骨丢失发生在GC开始治疗的最初3-6月，6-12月达高峰随后是较缓慢的下降,骨折危险性增加,这种危险性不依赖于原有的基础病变、年龄、性别而独立存在的FujitaT,SatomuraA.CalcifTissueInt,2000，66:195一199McKenzieR,ReynoldsJC

JRheumatol,2000，27:2222-2225流行病学

强的松应用时间反映强的松应用的总剂量长期使用生理剂量的糖皮质激素也可引起骨丢失既使更小剂量如每日2.5mg也难以阻止骨质疏松的发生绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。流行病学国外的调查显示在长期接受激素治疗的患者中不足15％的患者同时接受了OP的预防治疗流行病学骨吸收与骨形成骨形成

由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织骨吸收

由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）发病机制破骨细胞与成骨细胞骨骼不断进行自我更新成骨细胞-制造“新”骨破骨细胞-分解“旧”骨当破骨细胞活性>成骨细胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。发病机制成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞活动在完成局部溶骨后，破骨细胞分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用骨吸收骨形成发病机制人体三种钙调节激素减少破骨，促进成骨，使骨组织释放的钙盐减少，沉积的钙盐增加，因而明显降低血钙甲状旁腺激素（PTH）作用于骨骼、肾和肠促进骨吸收动员骨钙入血，使血钙升高，以此维持神经肌肉的兴奋性、凝血和体内酶的正常功能降钙素（CT）抑制骨吸收，促进骨形成1,25（OH）2D31,25（OH）2D3促进钙的吸收利用糖皮质激素性骨质疏松的发病机制GC对骨组织的直接作用

----抑制骨形成

降低成骨细胞数量和活性来降低骨形成

体内实验证实糖皮质激素通过降低骨钙素、I型胶原的基因表达抑制成骨细胞产生，促进成骨细胞和骨细胞凋亡，使骨细胞的数量减少

-----增加骨吸收

GC可刺激破骨细胞合成增加

GC使得破骨细胞生成增多并降低体内护骨素基因osteoprotegerin(骨形成一个标志——血清骨钙素水平和成骨细胞合成的抗再吸收细胞因子)的表达GC对骨组织的间接作用

糖皮质激素通过影响成骨细胞对甲状旁腺激素、前列腺激素、细胞因子、生长因子和1,25(0H)2D3，的反应影响成骨细胞的功能

对钙离子代谢的影响降低胃肠道钙离子吸收，抑制肾钙离子的重吸收持续过量的治疗导致显著的高钙尿症甲状旁腺素、性激素、生长激素等都参与了骨的代谢诱导破骨细胞分化增殖PTH增强骨吸收，增加骨钙的释放,GC通过对甲状旁腺的直接作用降低胃肠道钙吸收和增加尿钙泄通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴上的不同位点来影响性激素的分泌GC对内分泌系统的影响

GCs通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松症发病机制影响钙稳态:GCs抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进症对性激素的作用:GCs

可降低内源性垂体促性腺激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，雌激素及睾酮合成减少GCs对骨密度的影响骨量丢失在用药后6-12个月最为明显，以代谢活跃的小梁骨为著

GCs使用者的骨密度（BMD）在治疗的第一年可降低20%，以后每年约降低3%随着GCs治疗时间的延长,骨量丢失的速度是绝经后人群骨量丢失速度的2-3倍对骨折危险性的影响当强的松剂量≤5mg/d时椎体和髋部骨折危险性约为20%强的松剂量≥20mg/d时,

椎体和髋部骨折危险性升至60%随着GCs剂量的增加其他部位骨折发生率亦显著增加狼疮性肾炎泼尼松治疗后骨密度及骨代谢指标的变化

卢文郝丽章秋等

[摘要]

目的观察狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后骨矿含量及骨代谢生化指标的变化。方法研究对象为女性。健康对照A组20例，患者组25例（肾功能正常），于泼尼松治疗前、治疗后2个月、4个月分别用双能X线骨密度仪测定相关部位骨密度，同时测定空腹血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素（PTH-M）、骨钙素（BGP）及其它生化指标。结果①LN治疗前组除腰L2外各部分骨密度与对照组无显著性差异（p>0.05）。泼尼松治疗后2个月骨密度无明显变化，治疗4个月时桡骨骨密度较治疗前下降（p<0.01）②患者治疗后2个月、4个月血PTH均较治疗前上升(p<0.01)，血BGP均较治疗前下降（p<0.01）结论①狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后各部位骨密度逐渐下降，桡骨骨密度较早发生改变②强的松治疗后血BGP下降,PTH上升，血BGP和PTH是反映继发性骨量减少的敏感性生化指标较骨形态学改变早。

《中华风湿病学杂志》2002，6（6）420-423，糖皮质激素对狼疮性肾炎患者骨代谢影响的相关性研究

卢文;郝丽;邵宜波;黄家麟;杨明功;

[摘要]目的观察狼疮性肾炎患者长期强的松治疗后骨矿含量及骨代谢生化指标的变化.方法研究对象包括对照组(A组)20例,强的松治疗前组(B组)25例,强的松治疗后组(C组)31例,用双能X线骨密度仪测定相关部位的骨密度,同时测定血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素(PTH-M)、骨钙素(BGP)、24小时尿钙及尿肌酐.结果(1)C组病人各部位骨密度较A组和B组明显下降(P＜0.01、P＜0.05);(2)C组病人血PTH、尿钙/肌肝(Ca/Cr)分别高于A组和B组(P＜0.01),血BGP分别低于A组和B组(P＜0.01);(3)C组病人中骨量减少发生率随强的松应用时间的延长而增加.多元逐步法回归分析结果显示,腰L2～L4、大转子、ward's三角区的骨密度仅与强的松应用时间相关,与病情活动、CTX冲击、血总蛋白、尿Ca/Gr无关.结论狼疮性肾炎患者长期强的松治疗后可引起骨量减少或骨质疏松,随时间的延长发生率渐增,血BGP和PTH是反映继发性骨量减少的敏感性生化指标,较骨形态学改变早.

《临床内科杂志》2003,20(1):26-28骨痛身材缩短骨折:临床表现肌无力:腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重）椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形甚至内脏功能障碍（胸闷,气短,呼吸困等）常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为脊柱,髋部,前臂

值得注意的是：许多骨质疏松症患者早期无明显自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变诊断骨质疏松症

长期接受糖皮质激素治疗的病史

临床体征

骨密度测定

X线检查

实验室检查诊断骨质疏松症的

（国内标准差法）

峰值骨量正常下降≥－1个标准差骨量减少下降－1－2个标准差骨质疏松下降-2个标准差严重骨质疏松下降－2个标准差有一处或多处骨折或-3个标准差但没有发生骨折

诊断骨质疏松症的

（国内百分率诊断法）

峰值骨量丢失正常12%以内骨量减少13%—24%骨质疏松25%以上严重骨质疏松25%以上一处或多处骨折

37%以上且但没有骨折诊断骨质疏松症的标准

（WHO诊断标准）正常骨质减少骨质疏松严重骨质疏松峰值骨量下降≥－1标准差峰值骨量下降-1~-2.5标准差峰值骨量下降≥-2.5标准差峰值骨量下降≥-2.5标准差骨量丢失30%以上一处或多处脆性骨折骨密度知识点补充骨密度测定方法：

双能X线吸收法是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。普通X线检查主要表现为骨密度减低，骨皮质变薄，骨内膜骨质吸收，骨小梁数目减少、变细、骨小梁间隔增宽，甚则椎体变形，常常表现为鱼口状或凹状。

骨盆正位像显示双侧股骨头坏死，右股骨骨折

双侧胫腓骨像显示左胫骨骨折实验室检查骨形成的指标---如血清碱性磷酸酶、骨钙素、I型前胶原羧基末端肽、氨基末端肤等骨吸收的指标---如尿钙和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等美国风湿病学会GIOP委员会建议长期（即大于3个月）接受GCs治疗之初即应测量腰椎和（或)髋部BMD在治疗期间应每6个月-1年重复测量BMD以检测有无骨量丢失骨质疏松症的治疗

骨质疏松的治疗原则是：

缓解疼痛延缓骨量丢失预防骨折预防举措：营养，运动，光照骨质疏松的三大疗法：

运动疗法，食物疗法，药物疗法

治疗原则及方案一般措施基础药物治疗抗骨质疏松药物治疗尽量减少糖皮质激素用量，更换剂型或给药途径，加用其他免疫抑制剂保证营养和足够的饮食钙摄人适当的负重体育活动，戒烟，避免酗酒一般措施治疗基础药物治疗钙剂维生素D制剂+研究证实钙剂加维生素D制剂对于长期应用强的松15mg/d以下剂量的患者可以保持骨量必须定期检查血钙，必要时检查尿钙（尿钙<300mg/24h)治疗GCs补充钙剂补充维生素D制剂

＜3月

元素钙1500mg/d左右400-500IU/d(＜65岁）（含饮食中的钙量）800-1000IU/d（＞65岁)

或

1,25(OH)2VitD30.25-0.5ug/d

＞3月除以上治疗外，酌情加用抗骨质疏松药物治疗抗骨质疏松治疗措施双膦酸盐性激素替代治疗（HRT）降钙素类甲状旁腺素氨基端片段（PTH1-34)骨吸收抑制剂骨形成促进剂氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD,尚须进一步验证治疗双膦酸盐较大规模的临床试验表明可增加股骨近端和脊柱BMD,能降低椎体骨折危险性,对保持骨量最有效.联合应用维生素D制剂可增强双膦酸盐的效果。目前日本、美国及英国及国内均推荐将双膦酸盐用于糖皮质激素性骨质疏松预防及治疗的一线用药治疗依替磷酸钠(etidronate)会引起骨矿化障碍，需周期性间歇治疗，双磷酸盐第—代第二代氯甲双磷酸二钠(骨磷)，帕米磷酸二钠(博宁)等

第三代阿仑磷酸钠抑制骨吸收能力增强(较依替磷酸钠增强1000倍)治疗剂量不会引起骨矿化障碍预防（每天5mg）和治疗（每天10mg或每周一次70mg）

治疗阿仑磷酸钠应用注意点必须空腹一大杯水送服药物，保持至少30分钟非卧位和不进食对食管炎、食管溃疡、糜烂、吞咽困难患者禁用

开始使用本品治疗前必须纠正低钙血症和维生素D缺乏肾功能异常患者慎用

恶心、呕吐、腹泻等不良反应治疗性激素替代治疗（HRT）限于围绝经期妇女雌激素缺乏症状明显者绝经后妇女不适合应用双膦酸盐者男性性激素水平减低的男性患者尚有争议可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部的BMD小规模的临床试验证实对男性病人补充睾酮可显著增加脊柱BMD，但需要充分评价前列腺癌的危险性治疗抑制骨吸收明显减轻急性骨折患者的骨痛降钙素类美国及我国风湿病学会建议将将其作为GIOP治疗的二线药物用于长期GCs治疗BMD已降低，但不能应用双膦酸盐者椎体骨折后有严重骨痛的患者治疗目前临床应用的降钙素多为人工合成的鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物。剂型有注射剂和鼻喷剂降钙素是多肽制剂，使用前需做过敏试验。注意治疗不良反应

恶心、呕吐、面部潮红、手部麻刺感。随用药时间延长而减轻其他少有皮疹、口中异味、腹痛可引起过敏反应治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘和便意等应停用大多数病人用小剂量的降钙素是有效的，且较安全治疗继发性骨质疏松的药物治疗大类分类作用药品注意事项抗骨吸收药物双磷酸盐类有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换阿仑磷酸钠（福善美、固邦）药物返流或食道溃疡降钙素类抑制破骨细胞生物活性和减少破骨细胞数量。密钙息、金尔力少数患者面部潮红、恶心，偶有过敏雌激素受体调节剂有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平雷诺昔芬少数患者会出现潮热和下肢痉挛；国