糖尿病患者的社区管理

2型糖尿病患者的社区管理

杨宋社区卫生服务中心吕坤如2014.6.流行特点定义病因与分型临床表现诊断与鉴别诊断治疗并发症社区管理

一、糖尿病的流行特点流行病学全球形势近年来，随着世界各国经济发展和人民生活水平的提高，糖尿病的发病率和患病率逐年升高。我国流行特点成年人糖尿病患病率为9.7%，成年人糖尿病患者总人数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。

糖尿病患者人数最多国家之一

二、糖尿病的定义定义糖尿病(diabetesmellitus)是一种由于胰岛素分泌相对或绝对不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。

三、糖尿病的病因与分型病因免疫功能紊乱遗传年龄饮食习惯肥胖生活环境病毒感染分型1型糖尿病

5%

2型糖尿病90%

妊娠期糖尿病近5%特殊类型糖尿病仅0.7%

四、糖尿病的临床表现

临床表现典型表现：三多一少，多饮、多食、多尿、

体重减轻。其他症状：全身乏力、视物不清、皮肤瘙痒、皮肤疖、痈、泌尿系感染、四肢麻木伴感觉异常等。

五、糖尿病的诊断与鉴别诊断糖代谢状态（WHO1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖OGTT2h血糖正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）14诊断标准（WHO1999）1）糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L

或3）OGTT试验中2h血糖≥11.1mmol/L无糖尿病症状者，需另日重复测血糖已明确诊断注：

1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；3）*只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L15病例1，女，42岁，保洁员，主因臀部疖肿疼痛3天来诊，既往发生过皮肤疖肿，自己用药后治愈。查随机血糖14.8mmol/L。病例2，男，48岁，出租车司机，主因视物模糊2周来诊。查随机血糖12.5mmol/L。鉴别诊断1.其他原因所致尿糖阳性

肾糖阈↓、果糖、乳糖尿。2.应激状态时

一过性血糖↑，尿糖阳性。3.其它疾病引起的甲亢、胃—空肠吻合术后引起餐后0.5-1h血糖高。

六、糖尿病的治疗治疗(一)糖尿病教育教育：增加糖尿病知识:临床表现、危害及如何防治急慢性并发症，个体化的生活方式干预—饮食计划、运动处方，自我血糖监测。心理：正确对待糖尿病，“既来之，

则安之”，社会心理适应。(二)饮食治疗⑴

合理控制总热能;⑵

平衡膳食热量分配：25-30%脂肪、55-60%碳水化合物、<15%蛋白质;⑶

定时定量，少食多餐;⑷

高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果；⑸戒烟、限酒；食盐<6g/天;⑹

个体化。(三)运动疗法

每周3-5次每次30分钟因人而异，强度适中、时间较长、有节奏的全身运动。量力而行，避免强烈、竞争性运动，适宜脉率=170-年龄。

(四)糖尿病药物治疗胰岛素治疗口服降糖药治疗胰岛素治疗

到上级医院调整基础胰岛素中效、长效预混胰岛素诺和制剂：短效与中效混合口服降糖药物促胰岛素分泌

磺脲类：

格列吡嗪、格列齐特、格列美脲

格列奈类：

那格列奈、瑞格列奈

DPP-4抑制剂（2007年）非促胰岛素分泌

双胍类：

二甲双胍

葡萄糖苷酶抑制剂：

拜糖平

噻唑烷二酮类：

罗格列酮、吡格列酮

GLP-1受体激动剂1、磺酰尿类适应症：2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者

小剂量开始，谨慎调整不良反应：低血糖反应最常见也最危险,体重增加,易通过胎盘故禁用于妊娠妇女，高胰岛素血症等。2、格列奈类适应症：2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺

脲类药效果不佳者

血糖，尤其是餐后血糖较高者不良反应：磺脲类似，肝肾功能减退者慎

用。3、双胍类适应症：体重较重者，一线用药各型糖尿病，食欲较好者。无明显肝肾功能损害者不良反应：胃肠道不良反应。

乳酸酸中毒（罕见）单药治疗不会致低血糖4、噻唑烷二酮类适应症：胰岛素抵抗较明显者

肥胖的糖尿病患者

不良反应：轻度体重增加、外周水肿；肝病和充血性心衰者禁用。5.α-糖苷酶抑制剂适应症：各型糖尿病餐后血糖较高者

不良反应：消化道症状：腹胀、排气增多等

发生低血糖时，需要用葡萄糖纠正。联合用药—原则单一药物不能满意控制血糖，联合用药初发病患者血糖较高，HBA1c>7.5%发挥不同类型药物的特点一般联合2种药物，必要时可2种以上中国2型糖尿病治疗路径(五)糖尿病监测

七、糖尿病的并发症慢性并发症1.糖尿病肾病2.糖尿病心脑血管病变3.糖尿病神经病变4.糖尿病视网膜病变5.糖尿病足急性并发症低血糖糖尿病酮症酸中毒(DKA)非酮症高渗性糖尿病昏迷

乳酸酸中毒临床表现交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷

37诱因预防对策治疗意识清醒能吞咽者，口服碳水化合物意识障碍者，静脉注射50%葡萄糖30-50ml注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病酮症酸中毒(DKA）诱因感染；饮食失节胃肠疾病（呕吐、腹泻）应激状态（创伤、手术、心梗）降糖药应用不规范；原因不明临床表现症状：多尿、乏力、恶心、呕吐、腹痛、视物模糊、下肢痉挛体征：低血压、低体温、心律失常、深大呼吸意识模糊、迟钝、昏迷治疗使用短效胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(Kg.h）补液，先快后慢补钾如感染存在使用抗生素非酮症高渗性糖尿病昏迷诱因感染药物：利尿剂β受体阻滞剂、糖皮质激素、西咪替丁、噻嗪衍生物饮用过多的含葡萄糖饮料医源性

乳酸酸中毒诱因糖尿病人服用双胍类药物（尤其在肾功不良或感染时体力消耗过度脱水酗酒

八、糖尿病的社区管理

社区管理三级预防筛查及健康档案的建立糖尿病患者随访双向转诊评估糖尿病的三级预防一级预防：干预、教育，预防糖尿病发生二级预防：早诊断、早治疗、早管理，预防并发症的发生三级预防：控制血糖，延缓控制并发症发展，

降低致残率和病死率，改善生活质量

筛查

机会性筛查、高危人群筛查、体检

健康档案的建立基本信息、健康信息、行为习惯慢病初诊的体格检查、化验检查1.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）4.2型糖尿病者的一级亲属5.高危种族6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史7.高血压（血压≥140/90mmHg）或正接受降压治疗8.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受调脂治疗9.心脑血管疾病患者10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者13.静坐生活方式高危人群49糖尿病患者随访监测内容初诊每天每周每月季度复诊年度复诊血糖++++血压++++体重++++视网膜检查++足部检查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常规+1-2次神经病变+1-2次

糖尿病综合控制目标

中国2型糖尿病防治指南2013年版项目目标值血糖（mmol/L)

空腹4.4～7.0

非空腹<10.0血压(mm/Hg)

<140/80

BMI(kg/m2)

男<25女<24

HbA1c(%)

<7.0

TC(mmol/L)

<4.5

HDL-C(mmol/L)

>1.0(女>1.3）

LDL-C(mmol/L)

<2.6(冠心病<1.8）

TG(mmol/L)

<1.5尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol/L

男<2.5女<3.5

主动有氧活动（分钟/周）

>150转诊指征：急症转诊初诊患者转上级医院的指征1）空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L2）收缩压≥180mmHg和舒张压≥110mmHg3）出现代谢紊乱症状：如多食、多尿、疲乏等4）初次出现的靶器官损害：如冠心病、高血压、视力模糊等5）其他难以处理的情况随诊患者转上级医院的指征

1）规律用药，随访2次血糖控制不满意者2）血糖平稳，再次出现血糖↑难以控制3）血糖波动大，难以处理4）出现新的靶器官损害5）服用降糖药物出现不能解释或处理的不良反应糖尿病患者管理流程评估个人管理效果年度评估依从性、主要指标（血压血糖）、并发症等血糖监测评价表群体管理效果年度评估管理率、控制率、达标率理想

良好差空腹血糖（mmol/L)3.9-6.16.2-7.2>7.2非空腹（mmol/L)4