糖尿病患者的调脂治疗脂

糖尿病的调脂治疗北京煤炭总医院内分泌科李洪梅来适可®

糖尿病患者调脂

治疗的理想选择3糖尿病致动脉粥样硬化性的特点糖尿病患者的血脂代谢异常是导致动脉粥样硬化性疾病的原因，并且血脂代谢异常显著加剧了动脉粥样硬化疾病的进展和CHD危险：低HDL–CLDL-C的绝对水平没有显著的增高，然而，LDL颗粒的结构被修饰了—小而致密的LDL更具致动脉粥样硬化性高甘油三酯SlideSource-AdaptedformLipidsOnline2型糖尿病患者发生血管事件的主要原因是HDL-C降低,而非LDL-C的升高

4糖尿病患者的特点已经存在微血管和大血管的病变有肾脏功能的损害/异常治疗以联合用药为主5糖尿病患者调脂治疗LDL↓HDL↑联合用药安全性三者缺一不可有效减少动脉粥样硬化及大血管事件糖尿病患者调脂治疗6

研究剂量

(每日)疗程

(年)

患者数

终点

危险降低率

P值辛伐他汀4S

Extension20-40mg8483-42%0.001HPS40mg55963-27%<0.0001普伐他汀CARE40mg5586主要冠脉事件-25%0.05LIPID40mg6.1782主要冠脉事件-19%NSPROSPER40mg3.2623主要冠脉事件+卒中+27%ND阿托伐他汀ALLHAT

(LLT)40mg4.83638主要冠脉事件-11%NSASCOT

(LLA)10mg3.32532主要冠脉事件-16%NSCARDS10mg3.92838主要

CAD事件-37%<0.001氟伐他汀LIPS80mg3.9202主要冠脉事件

+血运重建-51%<0.05循证医学已充分证明他汀类药物在糖尿病患者

的有效性和安全性7美国糖尿病学会(ADA)指南在LDL-C>130mg/dL,开始生活方式干预治疗和使用他汀在LDL-C100–129mg/dL,积极的饮食调整或使用他汀联合治疗，当需要调整全部血脂指标(LDL-C,HDL-CandTG)时，可以联合使用他汀和贝特，他汀和烟酸的联合治疗。参考文献ADA.糖尿病Care2004;27:S15-S35目前美国关于糖尿病患者血脂紊乱的治疗建议为:8稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者中国血脂指南对高危人群治疗建议

冠心病等危症糖尿病有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者《中国血脂指南》06年中华心血管年会大会报告LDL-C目标值为<100mg/dl来适可®

糖尿病患者调脂

治疗的理想选择10他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较治疗剂量他汀类药物对LDL-C的降低幅度CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher:2001;23:177-19211LIPS研究:糖尿病与非糖尿病患者无MACE生存Kaplan-Meier曲线1009590858075706560012 3 4 5非糖尿病，安慰剂(n=751)非糖尿病，氟伐他汀(n=724)糖尿病，安慰剂(n=82)糖尿病，氟伐他汀(n=120)时间（年）病人无事件发生率（%）MACE51%氟伐他汀降低糖尿病患者MACE发生的危险51％p=0.008812

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80mg比阿托伐他汀20mg

显著升高2型糖尿病患者的HDL和ApoA-1氟伐他汀80mg

(n=50)阿托伐他汀20mg

(n=50)与阿托伐他汀相比，p<0.0113结果

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30VIL-1L-2L-3L-4L-5L-628%密度密度ApoB(mg/dL)安慰剂（n=39）基线氟伐他汀（n=31）基线8周8周来适可显著降低2型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亚组分独特的代谢途径确保

来适可®极少发生药物间相互作用与其他通过CYP3A4代谢的他汀类药物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，来适可®与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277与CYP4503A4相互作用的常用药物心血管药物(华法令，钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)抗菌药(克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物(茶碱)免疫抑制剂(环孢素)胃肠道药物(奥美拉唑

)辛伐他汀阿托伐他汀来适可不良反应药物积聚来适可的途径较危险的途径CYP4503A4CYP4502C9FDA：来适可®发生药物间相互作用的危险最低半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关(Thompsonetal.2003)药物间相互作用无药物间相互作用*基于标签环孢素烟酸大环内

酯类抗生素

唑类抗真菌药

药物种类来适可®阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米选自CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–1690荟萃分析表明来适可®安全性最高00.51.01.5后者不良方应较少2.0

前者不良反应较少SilvaMetal.ClinicalTherapeutics2006;28:26-35比较 比值比p值

OR氟伐他汀/阿托伐他汀

0.260<0.001普伐他汀/阿托伐他汀

0.506<0.001氟伐他汀/普伐他汀

0.523<0.001普伐他汀/辛伐他汀

1.0050.979氟伐他汀/辛伐他汀

0.5750.003辛伐他汀/阿托伐他汀

0.5660.048氟伐他汀>普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀>阿托伐他汀

安全性高NOVARTIS

病例分享1

男性，64岁，糖尿病20年，有高血脂、高血压。患者曾服用多种他汀类降脂药如辛伐他汀，不能耐受，出现ALT肝酶升高、肌肉疼痛，被迫停药。氟伐他汀出现后，开始服用，没有出现类似

副作用，坚持至今。

病例分享2

女性，56岁，糖尿病10年，有混合性高血脂，用他汀类降脂药过敏，不能很好达标，后来用氟伐他汀，血脂达标。来适可与贝特类合用，显示良好的安全性

FarnierMetal.AmJCardiol2003;91:238–240*各治疗组间肌酸激酶升高大于5倍正常上限的发生率没有统计学差异

(P=0.7314).†各治疗组间的差异不具有统计学意义(P=0.5603).所有研究治疗事件48周>48周所有研究安慰剂(n=368)1/368(0.3%)0/368(0.0%)肌酸激酶升高1/368(0.3%)0/0(0.0%)5正常上限*贝特类单药(n=152)0/152(0.0%)0/152(0.0%)0/0(0.0%)0/152(0.0%)来适可®单药(n=1897)5/1897(0.3%)0/141(0.0%)5/586(0.6%