糖尿病围手术期

糖尿病围手术期和合并

危重症的血糖管理主要内容1.糖尿病手术前后血糖管理2.糖尿病合并危重症血糖管理3.常用降糖药在危重症和手术中使用4.肠内外营养与血糖控制5.低血糖的识别和处理引言糖尿病和手术的关系—低水平的证据糖尿病与危重症—新证据颠覆旧认识积极的态度---对待高血糖与低血糖指南与经验

糖尿病手术前后血糖管理

以下是根据2013年中国指南推荐

择期手术：应对患者血糖控制情况以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行评估，包括心血管疾病、自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在７.8ｍｍｏｌ／Ｌ以下，餐后血糖控制在１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ以下。对于口服降糖药后血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大中手术则应在术前３天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗。糖尿病手术前后血糖管理

以下是根据2013年中国指南推荐

急诊手术：主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果存在，应及时纠正。糖尿病手术前后血糖管理

以下是根据2013年中国指南推荐对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的２型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为５.０～１１.０ｍｍｏｌ／Ｌ。术中可输注５％葡萄糖溶液１００～１２５ｍｌ／ｈ，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。糖尿病手术前后血糖管理

以下是根据2013年中国指南推荐在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在７.８～１０.0ｍｍｏｌ／Ｌ比较安全。中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖＜７.８ｍｍｏｌ／Ｌ，随机血糖＜１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。糖尿病合并危重症血糖管理高血糖在危重病人中常见。疾病诱发的高血糖是有益的适应性反应。疾病诱发的高血糖与不良预后相关。血糖与死亡率间的J曲线关系Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病史全部患者糖尿病合并危重症血糖管理血糖控制在10.0mmol/L，如果血糖＞11.1

mmol/L或＜

5.5

mmol/L，建议每30分钟监测1次血糖；如果血糖在5.6～1.1

mmol/L，每小时监测血糖。对于使用静脉胰岛素治疗的患者，应30分钟～2小时监测血糖。血糖调节应根据血糖动态监测的结果，成比例调整胰岛素剂量。如血糖高于目标血糖，指南建议对于ICU患者使用静脉胰岛素，持续胰岛素输注是最有效的方法降糖药在危重症和手术中使用口服降糖药—哪些宜哪些不宜胰岛素的种类和选择常用降糖药种类及副作用二甲双胍磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂噻唑烷二酮葡萄糖苷酶抑制剂GLP-1类似物和DPPIV抑制剂钠葡萄糖协同转运蛋白抑制剂胰岛素的种类和作用时间

短效类似物：诺和锐、优泌乐短效：RI(猪，万邦）、诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R等中效：诺和灵N、优泌林N、万苏林N等长效类似物：PZI、地特(诺和平)、甘精胰岛素(来得时、长秀霖)预混：诺和灵30R、50R；优泌林70/30、50/50。诺和锐30、优泌乐25。胰岛素治疗一天两次的预混胰岛素皮下胰岛素治疗注意1.饮食至少每天碳水化合物150克以上2.皮下与静脉要衔接好3.饮食定时定量（包括鼻饲，胃造瘘？空肠造瘘？？）4.了解不同胰岛素作用时间，起效时间，注射时间，监测血糖次数问题？？胰岛素方案一天2次诺和灵30R、优泌林70/30

早餐前多，晚餐前少一天2-3次

诺和锐30、优泌乐25一天四次三餐前诺和锐或优泌乐或RI，睡前地特肠内外营养与血糖控制

1.术后禁食1-2天的病人，给糖，氨基酸，可不补脂乳2.术后禁食1周，要按常规补充脂乳3.输注糖或糖盐水时加胰岛素抵消，氨基酸和脂乳时可不要4.尽快过度到肠内营养肠外营养—静脉补液脂肪，糖，复方氨基酸Na：KVit：水乐维他（VitB和C）维他利匹特（VitA、D、E、K）Mg：Ca：P：格列福斯微量元素：安达美（不含Mg）10ml

“全合一”的特性和优势提高糖脂利用率，促进氮平衡，代谢性并发症↓污染机会↓，降低导管感染的风险减少血栓和静脉炎的形成较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间三升袋用药例一10%葡萄糖注射液1000ml,5%葡萄糖生理盐水注射液1000ml,20%脂肪乳剂500ml,

18-A氨基酸500ml,水乐维他10ml,10%氯化钾30ml,胰岛素1∶4～10g糖补给,配好后营养液葡萄糖的浓度为10%～20%,这样有利于混合液的稳定工业化三腔袋，全合一首选方式三升袋的配方有80%是标准配方80%的肠外营养患者不需要特殊配制在瑞士，83%的成人PN采用工业化二腔袋或三腔袋**Pichard

C.,etal.ClinNutr,20(4):345-50,2001卡文®KabivenTMPI系列（外周静脉给药）卡全®

KabivenTM系列（中心静脉给药）液体量2400ml1920ml1440ml2566ml2053ml1540ml1026ml氨基酸57g45g34g85g68g51g34g氮9.0g7.2g5.4g13.5g10.8g8.1g5.4g葡萄糖162g130g97g250g200g150g100g脂肪85g68g51g100g80g60g40g总能量1700kcal1400kcal1000kcal2300kcal1900kcal1400kcal900kcal电解质Na+53mmol43mmol32mmol80mmol64mmol48mmol32mmolK+40mmol32mmol24mmol60mmol48mmol36mmol24mmolMg2+6.7mmol5.3mmol4mmol10mmol8mmol6mmol4mmolCa2+3.3mmol2.7mmol2mmol5mmol4mmol3mmol2mmolCl-78mmol62mmol47mmol116mmol93mmol70mmol46mmolHPO42-18mmol14mmol11mmol25mmol20mmol15mmol10mmol渗透压mosm/L约750约1060卡文®优选的配方满足患者的基本需要肠内营养氨基酸型：短肽型：百普力整蛋白型:平衡型（安素，瑞素，能全力等）疾病适用型（瑞代，瑞高等）肠内外营养与血糖控制

肠外营养时降糖策略—静脉胰岛素微注泵，补液中直接加入胰岛素，胰岛素泵肠内营养时降糖策略---静脉胰岛素微注泵，胰岛素泵，每天一次长效加临时静脉或皮下短效，每天一次长效加3次皮下短