社区慢性病管理(本科生讲课)

社区慢性病管理报告者三真社区实习小组内容慢性病概述社区慢性病综合管理社区慢性病病例管理慢性病自我管理健康管理慢性病概述

广义上是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健康问题。非传染性疾病迁延性传染病长期的精神疾患进行性的身体/结构损伤。概念慢性病概述狭义上-慢性病是指慢性非传染性疾病的简称，是指一组发病潜伏期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。常见：高血压、心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等。概念慢性病概述常见病、多发病一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现病因复杂危害严重，常需要不同医疗、护理或康复训练可预防性

特点严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾

给家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元钱。芬兰北卡心血管病预防项目芬兰全国活动开始死亡率1/10万北卡项目开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。中国大庆地区6年糖尿病前瞻性研究一级预防成功案例1997年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施6年间，糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿病发病率下降了46%。慢性病概述慢性病概述影响健康危险因素环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。2002年WHO报告血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动是对慢性病特异的。2006年《中国慢性病报告》三大行为危险因素：膳食不合理、身体活动不足和吸烟过度危险因素：超重和肥胖率、血脂、血压、血糖异常等逐渐上升，严重慢性病：冠心病、脑卒中、恶性肿瘤危险因素社区慢性病综合管理即利用现有资源预防和控制慢性病及其并发症的发生，减少早死和失能，延长寿命和提高生活质量。将病人的健康状况维持在一个满意的状态，追求最佳的健康目标。目的社区慢性病综合管理早发现、早诊断、早治疗，预防并发症、残疾与死亡。病例管理通过咨询、沟通和筛查，及时发现，并给予必要的干预和定期随访，延缓或阻止向疾病转化。高危人群

管理与指导诊断明确慢性病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及高危人群和重点慢性病的病例管理慢性病管理工作的重点内容社区慢性病综合管理原则以循证为基础以健康为主导以预防保健为重点，防治结合以人为中心，个体、家庭和群体相结合社区慢性病综合管理原则重视社区参与和自我管理低成本高效益持续性、综合性的医疗照顾以人为中心的“无缝式”医疗服务模式社区慢性病综合管理服务模式是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”-医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效率。弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足社区慢性病综合管理基本框架建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分泌医师、心理医师、护士等；建立医学信息系统；建立医院-社区转诊机制；提供以人为中心的持续性服务，实现“全科”-“专科”、医院-社区“无缝式”对接；为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。持续性保健是慢性病管理的基石

（ContinuumofCare）JohnH.Eichert

健康促进

疾病预防疾病知晓疾病诊断疾病治疗依从性自我管理结果评价康复

持续维持社区慢性病综合管理环状管理患者全科医师其他专家全科医师患者全科医师家庭

照顾者全科医师社区慢性病综合管理社区慢性病病例管理一级预防面对公众——包括针对高血压危险因素开展健康教育，防止高血压发病。面对高血压的高危人群——实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗二级预防面对高血压患者——积极治疗，努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。高血压社区管理：

--早发现和持续管理社区慢性病病例管理社区医生首诊时，应严格执行首诊病人测血压制度并进行危险分层；根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化治疗管理方案，定期测量或自测血压；对于登记管理的高血压患者，建立《社区高血压患者管理卡》，让患者了解自己的病情；对所有高血压患者，均应进行健康教育；将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。高血压的社区管理原则社区慢性病病例管理合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6mg），即刻转诊。患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压的患者；妊娠和哺乳期妇女患高血压；因诊断需要，到上级医院进一步检查。需转诊至上级医院的首诊患者转诊社区慢性病病例管理按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床情况；患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。需转诊至上级医院的复诊患者转诊社区高血压防治管理流程图高血压

危险因素靶器官损害并存疾患

检出继发性高血压检查评估

随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重RF等

立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重RF等高血压危险分层

低危层

(一级管理)

中危层

(二级管理)

高危/很高危层

(三级管理)血压达标

血压未达标需转出者

随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等随访内容常规随访上级医院转回血压(mmHg);RF:其它危险因素社区慢性病病例管理社区高血压病例管理流程图社区慢性病病例管理在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。概念是一种病人教育项目实质系列健康教育课程方法慢性病自我管理

慢性病自我管理

CDSM起源和发展影响疾病结局的四大要素卫生服务提供者有效的防治措施相关的社会环境患者及其家庭起源：20世纪50~60年代的美国特定疾病或普适性自我管理项目卫生专业人员教授或非专业人员教授本土化的慢性病自我管理项目——共同参与型模式慢性病自我管理

CDSM理论基础自我效能理论个体对自己组织并执行某一特定行为并达到预期效果的能力和自信心的主观判断。自我效能决定

属于社会认知理论概念。

1977年，Bandura提出，美国个体对行动的选择努力的程度持续的时间普适性CDSM项目理论框架个人的亲身经历；设定和达到目标别人的经验接触同辈做得好的人自我效能（预期的效能）健康行为信念和情绪健康状况、症状等口头劝说和支持；积极的小组学习环境生理和情绪状态症状管理方法慢性病自我管理

个体的亲身经历言语的劝导生理和情绪状态他人的间接经验改变自我效能的途径慢性病自我管理

个体的亲身经历以及成败的经验是最主要的自我效能来源。成功的经验会提高自我效能，反之会导致自我效能的降低。如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认为自己没有能力戒烟，而放弃再次尝试戒烟。个体的亲身经历慢性病自我管理

模仿或观察他人的行为及行动结果是第二种来源。看到与自己情况相似的人因某种努力而取得成功，会认为自己也能完成同样的任务；否则，会感到自己也没有能力达到预期的目标。因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病人与生存期已经超过十年的类似患者有效地沟通和交流，对患者的益处可能会超过医生的说教。慢性病自我管理

他人的经验来自重要人物，如父母、师长、朋友、专业权威人士等的言语劝导是提高自我效能的第三种途径。言语的说服要有事实基础、切合实际，不能将个体的能力提高到不可能的水平；否则会导致失败。慢性病自我管理

言语的劝导采取某一行为的同时，或发生某种结果后，患者感知自身生理上和情绪上的状态变化，会影响自我效能的形成。如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者在3个月后血糖和糖化血红蛋白水平均控制在正常的范围内，这种生理指标的变化会使患者持之以恒地坚持饮食治疗而改善病人的预后。慢性病自我管理

生理和情绪状态本土化的慢性病自我管理项目慢性病自我管理模式的构架，包括了4个层次的内容病人日常的自我管理；社区对病人自我管理的支持（家人帮助、病友互助）；医务人员对病人自我管理的支持和随访；卫生系统对医生支持病人自我管理的支持（培训如何支持病人自我管理、服务方式改变、循征医疗服务及决策、信息系统支持等）。患者的自我管理离不开卫生专业人员的帮助，为确保卫生专业人员能为患者提供高质量的支持，他们本身还需要来自医疗系统内外的政策、环境和资源上支持。慢性病自我管理

支持CDSM为核心的创新性保健服务框架有准备、有积极性的服务团队有技能、有信心能自我管理病人4.改变服务提供系统5.决策支持6.临床信息系统3.支持自我管理2.卫生系统社区资源和政策1.社区卫生机构（社区医院）富有成效的互动结局改善提供自我管理健康教育项目积极的政策环境慢性病自我管理

健康管理健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。为对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估健康管理概念健康和疾病的动态平衡关系疾病的发生、发展过程预防医学的干预策略在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从而实现维护健康的目的。健康管理科学基础健康和疾病的动态平衡关系健康疾病主观感觉疾病指标

客观指标

疾病指标

健康

健康疾病连续带HDC健康指标健康指标疾病健康管理疾病自然史疾病从发生到结局（痊愈、缓解、伤残、死亡）的全过程健康疾病处于低危险状态进入高危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预健康管理病因预防是针对致病因素的预防措施第一级预防第二级预防临床前期预防即在疾病的临床前期作好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。第三级预防临床期预防即对已患病的病人采取及时、有效的治疗措施，防止疾病恶化，防止复发和转移，防止伤残或死亡，促进病人早日康复。健康管理预防医学的干预策略2001年第一家健康管理公司注册2005年8月劳动和社会保障部将健康管理师列为卫生行业国家特有的新职业健康管理师从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和危险因素干预等工作的专业人员。其工作内容包括信息的收集与管理、风险的识别与分析、健康指导和健康干预不涉及疾病的诊断和治疗。健康管理我国的现状健康管理公司体检机构保险公司企业社区卫生服务机构健康管理应用的领域健康管理健康管理的应用领域健康管理生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理健康管理基本策略综合的群体健康管理健康管理基本策略定义：个人或自我为核心的卫生保健活动。通过健康促进等技术来帮助个体选择健康的行为生活方式，减少健康风险，促进健康。内容：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、减轻精神压力、控制体重特点以个体为中心以预防为主与其他健康管理策略联合进行健康管理生活方式管理教育传递知识、确立态度、改变行为激励正面强化、反面强化、反馈促进、惩罚训练参与式训练和体验营销推广健康行为，营造大环境健康管理健康行为改变技术定义：是以人群为基础的，通过一定的服务手段帮助个体恰当地利用卫生服务，以解决医患之间信息不对称带来的不良后果。帮助人们更好地使用医疗服务和管理自己的小病目的：需求管理不仅能提高个体自我保健的能力避免昂贵的、临床非必需的医疗服务降低医疗费用，减少医源性的不良后果健康管理需求管理需求管理的常用方法健康课堂改善自我保健和自我管理知识与技能了解并合理利用医疗保障和医疗服务系统预约就诊分诊转诊等健康管理影响需求的主要因素患病率感知到需要个人知识、信心、能力对卫生服务的看法对疾病重要性的认识病人偏好如何选择预防保健、治疗康复等措施，利弊分析健康因素以外的动机经济状况、医疗保障问题、家庭周期等健康管理定义：是一个协调医疗保健干预和与病人沟通的系统，它强调病人自我保健的重要性。疾病管理支撑医患关系和保健计划，强调运用循证医学和增强个人能力的策略来预防疾病的恶化，它以持续性地改善个人和群体健康为基准来评估临床、人文和经济方面的效果美国疾病管理协会健康管理疾病管理疾病管理的内容人群识别循证医学的指导医生与服务提供者协调运作病人自我管理教育过程与结果的测量、评价和管理定期的报告和反馈健康管理疾病管理的特点目标人群是患有特定疾病的个体不以单个病例和/或单次就诊事件为中心，而关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要健康管理疾病管理的一个特殊类型，复杂而艰难关注灾难性的疾病或伤害：病情重、花费大优秀管理的特征健康管理灾难性病伤管理肿瘤、肾衰、严重外伤转诊及时适宜的医疗服务计划具有一个有能力的合作团队，有效应对医疗服务需要最大程度地帮助病人进行自我管理患