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文档简介

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患者性别原患疾病

患者联系电话不良反应发生日期疫苗名称

生产企业

批号

接种日期

接种组织形式可以疫苗接种剂次

接种剂量（mL）

接种途径

接种部位

接种地点疫苗名称

成产企业

批号

接种日期

接种组织形式合并用药（若有）接种剂次

接种剂量（mL）

接种途径

接种部位

接种地点是否住院

否不良反应过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况

不良反应结请玄天“痊愈转症亡”或“不详”备注

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