如何合理应用抗生素

如何合理应用抗生素

序言抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。国内外抗生素使用现状WHO推荐：抗生素医院使用率为30％美英等发达国家医院：使用率22％—25％中国卫生部要求抗生素使用在50％以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67％—82％之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50％以上并未起到作用我国抗生素使用现状医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者——占70%

农村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌与杀菌联合使用城区感冒患者使用2种抗生素占51%

联合使用中不正确占22%

农村感冒患者使用

2种抗生素占42%

联合使用中不正确的占72-84%大量使用抗生素的后果资源浪费病人的健康受影响输出耐药菌株抗生素使用中的误区误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用适合抗菌药物联合使用的疾病1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病联合用药应适当减少各种药物的剂量

误区6：感冒就用抗生素病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素（浪费/滥用）误区7：发烧就用抗生素抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情误区8：频繁更换抗生素（使用时间不当）正常周期？频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性误区9:局部抗菌药物的乱用全身应用的抗菌药物不能局部应用。一个理想的局部抗菌药物须具有穿透坏死组织的能力；抗菌谱广；不易产生耐药性；不干扰创面愈合过程；无局部刺激性，不引起疼痛；无全身不良反应；应用方便价廉。误区10：选用抗菌药物仅注意抗菌谱选用抗菌药物仅注意抗菌谱，忽视药物在感染部位的浓度误区11：未充分重视药物毒性与不良反应在抗生素使用中需要记住的“三不政策”：1、不自行购买。抗生素是处方药2、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效。有90％的感冒都不是细菌感染，抗生素并不能加速复原，不必主动向医师要求开抗生素3、不随便停药。抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起合理用药应分四个层次尽量不要使用药物，对于感冒这些常见病，只要及时调理，不吃药也是可以康复的治疗时最好使用常见的普通药，许多非常便宜的药品疗效非常理想，比如一两分钱一片的复方降压片治疗高血压效果就不错不能盲目地使用新药、贵药按周期服用药物CAP住院患者的细菌学051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体军团菌属流感嗜血杆菌革兰阴性菌鹦鹉热衣原体伯奈德衣原体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它资料来源于10个国家26个前瞻性研究

(5961例)医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数

常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌：大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。主要在内毒素。易感染性休克，低温、低白细胞、低血压。2、革兰染色阳性球菌：（1）金葡：多重耐药菌株(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA)。易血行播散，转移性脓肿。万古霉素(稳可信),替考拉宁(他格适).利奈唑胺（斯沃）（2）表葡：条件致病菌（3）肠球菌3、无芽胞厌氧菌：协同作用。4、真菌：条件性感染（1）持续应用广谱抗生素（2）免疫功能降低：机体衰竭，长期应用免疫抑制剂、激素，癌肿的放化疗（3）长期静脉置管高渗性营养。MRSA的发展趋势K.V.Menon.J.R.Coll.Surg.Edinb.,44,June1999,161-3

时间分离率1961年2001年MRSA美国30-50%中国50-80%0庆大霉素耐药大环内酯类耐药氟喹诺酮类耐药糖肽类耐药？MRSA感染是对生命的重大威胁由于MRSA对临床上广泛应用的多种抗生素耐药，所致感染呈散发或暴发流行，治疗困难，病死率较高。凡能确诊为MRSA感染的患者应及时使用糖肽类抗生素。MRSA医院感染严重程度与宿主机能状态有很大关系，急慢性肾衰和重症肝病病死率分别高达75%和63.6%。肾功能障碍限制了有效抗生素的使用，不能满足MRSA感染患者的疗程和剂量甲氧西林耐药的含义指对所有b内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药有效治疗药物是糖肽类抗生素–万古霉素和替考拉宁宁（他格适®）

抗生素的选择一、青霉素类：1、青霉素G：对化脓性链球菌高度敏感。和产气荚膜杆菌。2、苯唑青霉素：第一代半合成。对青霉素酶和酸稳定。3、氧哌嗪青霉素：第三代半合成。抗菌谱广。对青霉素酶不稳定，不选金葡，对肠球菌有良好抗菌活性。二、头孢菌素：与青霉素都属β内酰胺类。

第一代头孢菌素对金葡产酶株和非肠球菌的链球菌的抗菌活性比第二代略强，对耐甲氧西林金葡耐药。对G-杆菌弱第二代头孢菌素对G-杆菌虽较第一代强但不及第三代，对厌氧菌有一定抗菌活性第三代头孢菌素抗菌谱广，但对G+球菌抗菌活性不及第一、二代。对β内酰胺酶高度稳定1、头孢噻吩：第一代头孢菌素。对G+球菌良好的抗菌活性。2、头孢唑啉：为第一代头孢菌素对G-杆菌最强。3、头孢孟多：第二代头孢菌素，扩大了G-杆菌抗菌谱。4、头孢西丁：第二代头孢菌素，为治疗厌氧菌的重要抗生素。5、头孢呋新：西力欣，第二代头孢菌素在非铜绿假单胞杆菌和不动杆菌属的G-杆菌首选。6、头孢噻污：第三代头孢菌素，抗菌谱广对厌氧菌有一定的抗菌活性。7、头孢三嗪：菌必治。第三代头孢菌素，对淋球菌有高度抗菌活性。8、头孢哌酮：先锋必，第三代头孢菌素，有出血反应，对铜绿假单胞杆菌有良好抗菌活性。9、头孢他啶：复达欣，第三代头孢菌素中对铜绿假单胞杆菌抗菌活性最强。10、舒普深：头孢哌酮和青霉烷砜1：1。为第三代头孢菌素耐药株感染首选。三、碳青霉稀类：1、亚胺培南与西司他丁1：1：泰能。应保留最后的抗生素。2、帕尼培南与倍他米隆1：1：克倍宁。3、美罗培南：美平。均对革兰阳性与阴性菌、需氧菌和厌氧菌有强大抗菌活性。四、氨基甙类：对需氧菌抗菌谱广，有肾、耳毒性1、庆大霉素：2、妥布霉素：3、丁胺卡那霉素：4、乙基西索米星：五、多肽类抗生素1、多粘菌素B：对革兰氏阴性杆菌有良好抗菌作用，尚能中和内毒素。肾毒性高，要注意水和电介质平衡。滴速要慢—呼吸抑制。2、万古霉素；为耐甲氧西林金葡首选。对抗生素相关性肠炎的病原菌厌氧性难辨梭状芽胞杆菌有良好抗菌作用。六、氟喹诺酮类：化学合成，抗菌谱广，易产生耐药性。1、氟嗪酸：氧氟沙星。2、环丙氟哌酸：悉复欢3、诺氟沙星：4、培氟沙星：5、左旋氧氟沙星：七.大环内酯类:红霉素抗生素的选择方案细菌抗生素选择备注化脓性链球菌青霉素过敏用红霉素金葡菌第一代头孢菌素耐甲氧西林金葡菌万古霉素、亚胺硫霉素万古霉素首选肠杆菌科第三代头孢菌素、丁胺、舒普深阴沟肠杆菌对第三代头孢菌素耐药；可改舒普深不动杆菌属头孢他啶、头孢噻污、舒普深铜绿假单胞杆菌头孢他啶、头孢哌酮、舒普深头孢他啶首选危重感染经验治疗★应有足够大的抗菌力度，“一步到位”★应贯彻“全面覆盖”的方针★覆盖范围是G－肠道杆菌、绿脓杆菌和G＋球菌（不含肠球菌）★所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大抗生素在特殊情况下的应用（1）肝功能损害抗生素的选用药物主要经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑。药物主要由肝脏清除，肝功能衰退时清除明显减少，但无明显毒性反应，肝病时仍可应用，但需谨慎：阿奇霉素、罗红霉素、克林霉素、林可霉素。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量：氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素。药物经