头痛的药物治疗-2014巩义

原发性头痛的诊断和治疗巩义市人民医院神经内科刘四伟偏头痛诊断标准-单侧性-搏动性-中度或重度头痛-活动加重头痛-畏光和畏声-恶心和/或呕吐•时间特点-发作持续4~72小时共同特点：慢性化紧张型诊断标准-双侧性

-压迫/紧束感或钝痛-轻或中度

-活动不加重头痛-可有畏声或畏光-无呕吐亦无恶心•时间特点-头痛持续30分～7小时，甚至天天头痛偏头痛的急性期治疗发作时的治疗–止吐剂–非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)

–曲坦类药物–紧急治疗：舒马曲坦(sc)、乙酰水杨酸(iv)、类固醇止吐剂（B级证据）多潘立酮20mg

片剂、滴剂甲氧氯普胺20mg

片剂、注射剂、栓剂(儿童禁用)

止吐剂的应用总是在给予镇痛剂前10~15分钟(甲氧氯普胺同时具有镇痛作用)偏头痛治疗策略的致残度比较

(DISC研究)

•阶梯式治疗：每次发作：乙酰水杨酸必要时：给予曲坦类药物•分层治疗：轻度发作：乙酰水杨酸；重度发作：曲坦类药物分层法疗效优于阶梯法，且最具经济性。NSAIDs治疗偏头痛•证实下述药物有效–乙酰水杨酸(!)A

–对乙酰氨基酚A

–布洛芬(!)A

–双氯芬酸(!)A

–萘普生A

–安乃近B

–托尼酸(!)B

–安替比林B

–合剂(乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚、咖啡因)•未显示某种NSAID的疗效优于其他NSAIDs(除了与咖啡因合用以外)

!=在对照临床试验中的疗效不劣于曲坦类药物注意

–

单纯NASDs

不能超过15天/月，

–

麦角类、曲坦类、NASDs复方制剂不超过10天/月如果连用3月，会出现MOH不要用“止痛片”，氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥重度偏头痛发作/偏头痛持续状态–

曲坦类药物(如：舒马曲坦6mgsc)

–

赖氨酸乙酰水杨酸1000mg

iv

–

安乃近500~1000mg

iv

–

止吐剂iv

–

类固醇iv疗效判断–2小时后无痛;–2小时后疼痛改善,由中度转为轻度或无痛或VAS评分下降50%以上;–疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效；–在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无需再次服药偏头痛预防适应证近3个月内，发作频率≥2~3次/月或头痛日超过4天/月存在重度致残的先兆急性期药物治疗无效特殊类型的偏头痛生活质量受到较大影响患者的治疗倾向偏头痛预防：原则•

用药从小剂量开始•

说明不良反应(体重增加、头晕等)•

大多数不良反应在用药后数周内消失•

至少用药2个月才能知道该药是否有效•

至少用药6个月•

约1年后开始减量•

确定正确的预防期望值成人发作性偏头痛药物预防最新指南

2012美国神经病学会ANN药物种类药物名称级别抗癫痫药双丙戊酸钠丙戊酸钠托吡酯AAAβ-受体阻滞剂美托洛尔普萘洛尔噻吗洛尔AAA曲坦类氟伐曲坦A抗抑郁药SSRI/SSNRI/TCA阿米替林万拉法新BBβ-受体阻滞剂阿替洛尔纳多洛尔BB曲坦类那拉曲坦佐米曲坦BBACEI赖诺普利CARB坎地沙坦Cα-受体激动剂可乐定胍法辛CC抗癫痫药卡马西平Cβ-受体阻滞剂奈必洛尔吲哚洛尔CC抗组胺剂赛庚啶C碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺U抗血栓形成药醋硝香豆素香豆素吡考他胺UUU抗抑郁药SSRI/SSNRI氟伏沙明氟西汀UU抗癫痫药物加巴喷丁UTCAs普罗替林Uβ-受体阻滞剂比索洛尔UCa-拮抗剂尼卡地平硝苯地平尼莫地平维拉帕米UUUU血管平滑肌舒张药安脉生U其它拉莫三嗪LevelAnegative氯米帕明LevelBnegative醋丁洛尔氯硝西泮萘普酮奥卡西平替米沙坦LevelCnegativeLevelCnegativeLevelCnegativeLevelCnegativeLevelCnegativeNSAID及其他辅助疗法对于阵发性偏头痛预防效果推荐意见

2012美国神经病学会ANN

蜂斗菜（款冬）可有效预防偏头痛，应推荐患者使用，以降低偏头痛发作的频率和严重性（A级推荐）。非诺洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生、萘普生钠、MIG-99（野甘菊）、镁、核黄素和皮下注射组织胺很可能对偏头痛有预防作用（B级推荐）。赛庚啶、辅酶Q10、雌激素、甲芬那酸和氟比洛芬可能有效（C级推荐）。阿司匹林、吲哚美辛、ω-3脂肪酸或高压氧可否预防偏头痛尚存争议。孟鲁司特很可能对偏头痛无预防作用（B级推荐）。

•

不良反应：–体重增加(β受体阻滞剂、氟桂利嗪)

–体重降低(托吡酯)

–头晕(所有药物）–感觉异常(托吡酯)

–睡眠障碍(β受体阻滞剂)

–心脏传导抑制（阿米替林）紧张型头痛急性期治疗的药物推荐

2010欧洲神经科学协会药物剂量推荐级别不良反应布洛芬200–800mgA胃肠不适，消化道出血酮洛芬25mgA同上阿司匹林500–1000mgA同上萘普生375–550mgA同上双氯芬酸12.5–100mgA同上扑热息痛1000mg(口服)A与其它NSAIDs相比，胃肠不良反应较少联用咖啡因65–200mgA增加布洛芬和扑热息痛的药效，但增加药源性头痛的风险紧张型头痛预防性治疗的药物推荐

2010欧洲神经科学协会选择次序药物剂量推荐级别首选药物阿米替林30-75mgA次选药物米氮平30mgA万拉法新150mgA第三选择氯米帕明75-150mgA马普替林75mgA米安色林30-60mgA三叉自主神经性头痛-严重头痛-绝对单侧，多为三叉神经第一支分布区-头痛侧伴有副交感神经激活特点，至少伴随以下症状之一：结合膜充血、流泪、鼻堵,流涕、前额及面部出汗,瞳孔缩小、眼裂下垂，眼睑水肿-不伴恶心、呕吐

三叉自主神经性头痛(trigeminalautonomiccephalagias,TACs)

SUNCT（short-lastingunilateralneuralgiformheadachewithconjuctivalinjectionandtearing,SUNCT）即伴有结膜充血和流泪的单侧短暂性神经痛样头痛

SUNA（short-lastingunilateralneuralgiformheadacheattachwithcranialautonomicsymptoms）丛集性头痛阵发性偏侧头痛三叉自主神经性头痛临床特点比较丛集性头痛发作性偏侧头痛SUNCT男女比例3:11:11.5:1疼痛

•性质尖锐的、针刺样、搏动性尖锐的、针刺样、搏动性尖锐的、针刺样、搏动性

•程度重度重度中度

•分布V1>C2>V2>V3V1>C2>V2>V3V1>C2>V2>V3发作

•频率，天1-811100

•持续时间，分30-1802-501-5触发因素•酒精++++-•硝酸甘油++++-•皮肤--+++三叉自主神经性头痛临床特点比较丛集性头痛发作性偏侧头痛SUNCT焦虑/坐立不安90%80%65%发作性:慢性90:1035:6510:90节律性或周期性有无无治疗效果

•吸氧70%无效无效

•舒马曲普坦，6mg90%20%小于10%

•吲哚美辛无效100%无效伴随症状

•恶心50%40%25%

•畏光/尾声65%65%25%治疗用法证据推荐舒马曲坦（皮下注射）6mgClassILevelA佐米曲坦（喷鼻）5mg或者10mgClassILevelA舒马曲坦（喷鼻）20mgClassILevelB佐米曲坦（口服）5mg或者10mgClassILevelB氧气吸入100%纯氧6-12L/minClassILevelA可卡因/利多卡因10%可卡因或利多卡因40-50mg滴鼻ClassIILevelC奥曲肽100µg皮下注射ClassIILevelC双氢麦角胺1mg喷鼻ClassIIILevelU生长抑素25µg静脉推注ClassIIILevelU强的松30mg口服ClassIIILevelU丛集性头痛急性期治疗FrancisGJ,

et.al.Acute

and

preventive

pharmacologic

treatment

of

clusterheadache.Neurology.2010;75(5):463-73.治疗用法证据推荐Civamide（一种辣椒素异构体）100µg喷鼻ClassILevelB枕骨下皮质醇注射12.46mg二丙酸倍他米松5.26mg倍他米松0.5ml利多卡因ClassILevelB丙戊酸钠500mg/dClassILevelB舒马曲坦100mgtid

poClassILevelB褪黑素10mg/dClassIILevelC维拉帕米360mg/dClassIILevelC丛集性头痛预防治疗(1)FrancisGJ,

et.al.Acute

and

preventive

pharmacologic

treatment

of

clusterheadache.Neurology.2010;75(5):463-73.治疗用法证据推荐西咪替丁/扑尔敏西咪替丁2000mg/d和扑尔敏20mg/dClassIILevelC锂盐900mg/dClassIILevelC米索前列醇300µg/dClassIILevelC氧气100%纯氧吸入ClassIILevelC辣椒素鼻内应用ClassIIILevelU硝酸酯类单硝酸异山梨酯30mg/dClassIIILevelU强的松20mg/dClassIIILevelU丛集性头痛预防治疗(2)FrancisGJ,

et.al.Acute

and

preventive

pharmacologic

treatment

of

clusterheadache.Neurology.2010;75(5):463-73.SUNCT的治疗拉莫三嗪（400mg/d）64.2%（52/81）