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老年人居家适老化改造需求评估表县乡（镇）居（村）委会

老人姓名联系方式身份证号改造住址住宅状况适老化改造需求改造方案设计改造项目改造内容预估费用（元）地面入室卫生间其他居室预估费用合计元设计人（签章）：年月日评估确认本人（是□/否口）认同上述评估结果，同意按设计方案进行施工改造，愿意承担因施工改造产生的一切后果。老年人（亲属）签字：年月日社区（村）意见签字（章）：年月日乡（镇）意见签字（章）：年月日县民政局意见签字（章）：年月日

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