五篇六章二节糖尿病4

第六章内分泌及代谢疾病第二节糖尿病糖尿病（DM），是一组由胰岛素分泌绝对不足或相对不足、胰岛素作用缺陷，所导致的葡萄糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，出现以慢性高血糖为特征的代谢性疾病；慢性高血糖可导致多种器官和组织损伤，如心、脑、肾、眼、神经受损，是致残及致死的重要原因；近10年来DM在我国已形成流行趋势，发病从30年前的0.6%上升到现今的5%，大城市为10%；全国DM总人数现近3000万，其中约95%为2型DM，且随年龄增长而增高，目前我国2型DM高发年龄在50岁以上的患病率达7%～10%。一、病因及发病机制

病因尚不完全清楚，与遗传、环境、免疫因素有关。1、1型糖尿病自身免疫因素，是1型糖尿病的重要发病原因。遗传因素：单卵双生子长期跟踪，其发病一致率高达50%；双亲患1型糖尿病，子女患病风险率为2%～5%，属于多基因遗传病。环境因素：病毒感染、化学及饮食因素。病毒感染最相关，如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、风疹病毒、巨细胞病毒等上呼吸道及肠道感染。自体免疫：90%的1型患者，血中有胰岛细胞自身抗体。抗胰岛细胞抗体（ICA）、抗胰岛B细胞表面抗体（ICSA）、抗胰岛素自身抗体（IAA）、抗胰岛素受体自身抗体（IRAA）等。2、2型糖尿病

遗传缺陷，是2型糖尿病的首要病因之一。

遗传因素：遗传因素在2型中更为重要。单卵双生，患2型糖尿病一致率为90%；双亲1人患2型糖尿病，子女患病风险率为5%～10%；父母皆患，子女的患病率达5%～22%，糖耐量减退者占42%～62%。为多基因、多环境综合致病。

2型患者基本特征，为胰岛B细胞功能缺陷、胰岛素抵抗。

环境因素：流行病研究，包括肥胖、高热量饮食、体力活动减少。肥胖，是2型糖尿病最主要的环境因素。

目前认为：

胰岛细胞破坏，导致了胰岛素分泌绝对不足，是1型糖尿病的首要发病机制。

2型糖尿病与胰岛素抵抗、和胰岛功能障碍有密切关系（胰岛素不能使血液中的葡萄糖进入细胞，胰岛素不能正常降低血糖，胰岛素敏感度降低，称为“胰岛素抵抗”）。

长期慢性高血糖，导致了“葡萄糖毒性作用”，是引起糖尿病慢性并发症的原因。二、病理

1、1型糖尿病：病理变化特征为，B细胞数量显著减少、胰岛炎。病程短于一年死亡者，B细胞数量为正常的10%。约50%～70%患者病理有胰岛炎。

2、2型糖尿病：病理特征为，胰岛淀粉样变。90%患者有胰岛淀粉物质沉积、不同程度的纤维化，胰高血糖素分泌细胞增加。

3、病理改变：

⑴动脉：大、中动脉粥样硬化；中、小动脉硬化；

⑵微血管病变：常见于视网膜、肾、肌肉、神经、皮肤的毛细血管基膜增厚；

肾：呈弥漫性或结节性肾小球硬化，其具有特征性；

视网膜血管：血管玻璃样变性、小动脉硬化；

外周神经和自主神经：神经轴突变性；

⑶肝：脂肪沉积，引起脂肪肝。三、临床表现

1型糖尿病：多在30岁以前起病，起病较急，症状明显，有酮症倾向。

2型糖尿病：为40岁以上的成人或老人，起病慢、病情轻，体检时、或有并发症时才发现。1、代谢紊乱症候群

渗透性利尿：

多尿：失水性消渴，思饮；

饥饿：体内缺乏能源，饥饿多食；

消瘦：蛋白质、脂肪消耗增多，体重减轻。以上形成了“三多一少（多喝、多食、多尿，体重减轻）”的临床症状。2、并发症⑴急性并发症酮症酸中毒（DKA）：胰岛素不足、升糖激素升高，引起糖、脂肪、蛋白代谢紊乱及水电解质失调，呈胰高血糖、高血酮、酸中毒综合症。起初，多尿、烦渴、乏力加重；随后，恶心、呕吐、食欲减退，头痛、烦躁、嗜睡，呼吸深快，丙酮气味，即失代偿阶段；最终，严重失水，致尿少、皮肤干燥、眼球下陷、脉速、血压下降、四肢厥冷，昏迷。实验室：尿糖、尿酮阳性；血糖、血酮升高；尿素氮、肌酐升高。高渗性昏迷（NHDC）：因严重脱水，导致嗜睡、烦躁，抽搐，病死率高。

实验室：血糖明显升高，尿糖强阳性，血浆渗透压显著升高。⑵慢性并发症大血管并发症：冠心病，缺血、出血性脑血管病，高血压，间歇性跛行，肢体坏疽，多脏器受累。微血管病变：视网膜病变，为成人失明的原因。肾病变：肾小球硬化症，为首位死因。神经病变：多发性周围神经病变。呈对称性肢端感觉异常：麻木、刺痛、灼热、感觉迟钝等，后期因肌张力减弱，出现垂足；自主神经病变，出现瞳孔缩小或不规则，对光反射消失，出汗过多或过少。皮肤：水泡病、脂性渐进性坏死等。感染：皮肤或粘膜感染。常发生疖、痈，尿道、生殖道感染；易患结核，且容易恶化。

下肢溃疡、坏疽：糖尿病足。

1997年美国糖尿病协会ADA/WHO颁布的诊断标准：

1、临床分类新标准

1型糖尿病：B细胞被破坏，胰岛素绝对不足（包括免疫介导性和特发性两种）；

2型糖尿病：胰岛素抵抗与B细胞缺陷并存；

妊娠糖尿病（GDM）；

其它特殊类糖尿病：已知明确的病因。包括胰腺内、外病因，及继发于其它疾病、药物引起的糖尿病。四、糖尿病诊断分类2、现行糖尿病诊断标准

⑴正常的血糖水平（血浆血糖）：

空腹血糖（FPG）：3.9～5.6mmol/L；

餐后血糖（PPG）：定为早餐后2h血糖＜7.8mmol/L。

⑵糖尿病诊断标准：

有多饮、多尿，无原因的体重下降，随机血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）；

FPG≥7.0mmol/L（≥126mg/dl）；

OGTT，2h血糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）。具备以上其中一项，即可疑糖尿病，另一天再次具备其中任一项者，即可确诊。其它诊断标准：有典型症状，一次血糖结果异常，达到以上标准即可诊断；无症状者，至少2次不同时间测血糖，结果达到诊断标准；FPG在6.1～7.0mmol/L之间，称为空腹血糖受损（IFG）；OGTT，2h血糖在7.8～11.1mmol/L，称为糖耐量减低（IGR）。统称为“糖调节异常”五、实验室检查1、尿糖测定:测定阳性者，称尿糖阳性。但不能作为诊断依据。2、血糖测定：血糖升高是诊断的主要依据，并作为评价疗效的指标。3、葡萄糖耐量试验（OGTT）：对空腹血糖、或餐后血糖高于正常，但又未达到诊断标准者。

取空腹血糖后，饮用75g葡萄糖粉，儿童为1.75g/㎏，服糖后，测1h、2h、3h血糖值。正常，2h≤7.8mmol/L；若2h后血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为糖尿病；2h后在7.8mmol/L～11.1mmol/L，为糖耐量减低。4、尿酮测定：尿酮阳性。新发现者，提示为1型糖尿病；治疗型病人，提示疗效不满意。5、糖化血红蛋白Alc（GHbAlc）测定:为葡萄糖与血红蛋白结合形成，正常值为4%～6%。反映近2～3个月的血糖水平，国际金标准正常值：＜6.5%6、自身抗体测定：1型患者多为阳性，2型患者多为阴性。六、治疗

原则：早期治疗，长期治疗，综合治疗，措施个体化。1、糖尿病教育：终生性的教育。期效果很大程度取决于患者的主动配合。应普及糖尿病知识，增长患者自我保健技能。2、饮食治疗：要严格长期的执行。合适的总热量、食物成分、餐次；低糖饮食，碳水化合物50%～60%，脂肪20%～25%，蛋白15%～20%。3、体育锻炼：每天30～60分钟有规律的运动。4、降糖药治疗：⑴磺脲类：刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增强敏感性。用于饮食未控制的2型糖尿病，餐前半小时服用。

二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪；

三代：格列美脲。

从小剂量开始，参考血糖情况进行增药。与磺胺有交叉过敏！⑵双胍类：促进外周组织对糖的利用，抑制糖元异生。对磺脲类治疗不满意时可加用；为2型肥胖病人的首选药。常用：二甲双胍、苯乙双胍，可单用或与磺脲类合用。⑶a-糖苷酶抑制剂：抑制小肠上皮细胞的a-糖苷酶，延缓葡萄糖、果糖吸收，降低餐后血糖。用于餐后血糖升高的2型病人；对1型、或胰岛素治疗的2型病人可加用。

常用：阿卡波糖、伏格列波糖。

⑷胰岛素：生理需要量：36～48u/d。

适应症：1型糖尿病；2型饮食及口服药效果不佳；病程长；胰岛功能衰竭；2型应激状态；并急性代谢紊乱时；本病兼外科手术；糖尿病消瘦、生长迟缓；妊娠糖尿病及糖尿病妊娠；继发性糖尿病原病去除后血糖仍高。

胰岛素：

短效：普通胰岛素、单峰牛性胰岛素等；

中效：鱼精蛋白锌胰岛素；

长效：鱼精蛋白锌胰岛素、单峰鱼精蛋白锌胰岛素等。美国糖尿病学会“新三步”方案第一步：生活干预＋二甲双胍，治疗三个月后若血糖不达标，则过渡到第二步第二部：三种药物组合方式：

1、二甲双胍＋磺脲类药物；

2、二甲双胍＋基础胰岛素；

3、罗格列酮在治疗三个月后，若血糖仍不理想，过渡到第三步

第三步：在上述治疗的基础上，把基础胰岛素的治疗改为强化胰岛素治疗。

罗格列酮：为噻唑烷二酮类抗糖