临床医学概要26糖尿病

第二节糖尿病

DiabetesMellitus黄山职业技术学院内科教研室胡为群1．掌握糖尿病的临床表现和常见的并发症,糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则2．掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则4．熟悉糖尿病的病因、发病机制5．了解糖尿病的分类6．了解长期良好控制糖尿病的重要意义讲授目的和要求一、概念与概述：糖尿病（diabetesmellitus)是一组由多种原因引起的胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱。久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态。糖尿病患病率显著提高，尤其在发展中国家表现更为突出。据WHO估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年将增加到3亿。中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年0.67%人均年收入376元1996年3.21%人均年收入1271元2002年4-5%人均年收入7078元我国DM患病率还会继续增加二、糖尿病的分型

1型糖尿病（T1DM）

2型糖尿病（T2DM）

其他特殊类型糖尿病

妊娠期糖尿病（GDM）

1.1型糖尿病

指由于胰岛B细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，有2种亚型：免疫介导1型糖尿病，包括急发型、缓发型，前者为自身免疫机制参与发病的1型糖尿病，起病急，症状明显。后者又称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（LADA），发病缓慢，残留B细胞功能，不易发生DKA。特发型1型糖尿病。是在某些人种（如美国黑人及南亚印度人）所见的特殊类型。家族史，有酮症，需胰岛素治疗，无自身抗体。2.2型糖尿病指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。发病缓慢，症状轻，诊断时可能已有5-10年病程，无自发性酮症倾向，不需依赖胰岛素维持生命，伴有其他代谢紊乱。3.特殊类型糖尿病1）B细胞功能遗传性缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）：发病年龄小于25岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少5年内不需要胰岛素治疗；3代以上家族史，常染色体显性遗传规律；病生理上以胰岛B细胞功能受损为主。迄今已发现6种亚型。5种为调节胰岛素基因表达的转录因子的突变，1种为GCK基因突变。线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早，B细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性；常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害、病程中常最终需用胰岛素治疗。胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病：甲亢、库欣病等；药物或化学物诱导：TH、利尿药；感染：风疹、巨细胞病毒；不常见的免疫介导糖尿病；伴糖尿病的其他遗传综合征：Down、Turner综合征4.妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间初次发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-28周进行OGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。三、病因和发病机制

1.1型糖尿病的病因和发病机制－6个阶段1、遗传易感性：2个糖尿病易感基因HLA－DQ和DR编码基因。文献报道与DQ基因关系最密切。80-90%TIDM患者中DQA-52Arg(＋)和DQB-57ASP(－)有易感作用。2、启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。3、免疫学异常：出现自身抗体。

ICA：阳性率80%，持续时间短。

IAA：阳性率40-50%，特异性低

GAD：阳性率60-96%，特异，持续时间长。4、进行性胰岛B细胞功能丧失5、临床糖尿病：残存B细胞<10%。6、胰岛B细胞完全被破坏。

2.2型糖尿病的发病机制－4个阶段1）遗传易感性：多基因变异，异质性。节约基因。环境因素：老龄化、生活方式变化和肥胖2）胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常：胰岛素抵抗高胰岛素血症血糖升高胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相分泌高峰延迟（餐后低血糖）。3、糖耐量减低和空腹血糖调节4、临床糖尿病—无明显糖尿病症状，但血糖升高达糖尿病诊断标准。2型糖尿病的自然病史

环境因素例如营养肥胖体力活动不足遗传易感性

糖尿病起病死亡胰岛素抵抗高胰岛素血症HDL高血糖高血压合并症致残视网膜病变肾病动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭冠心病截肢IGT2型糖尿病的自然病史

环境因素例如营养肥胖体力活动不足遗传易感性

糖尿病起病死亡胰岛素抵抗高胰岛素血症HDL高血糖高血压合并症致残视网膜病变肾病动脉粥样硬化神经病变失明肾功能衰竭冠心病截肢IGT四、临床表现四、临床表现（一）代谢紊乱症状群：三多一少：多尿、多饮、多食和消瘦皮肤瘙痒，外阴瘙痒、四肢酸痛、麻木腰痛视力模糊并发症或伴发病反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致无症状，体检或手术前发现血糖高（二）急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒、2.高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒3、感染：皮肤感染：疖、痈、真菌感染真菌性阴道炎、泌尿系感染、肾乳头坏死肺结核

1.糖尿病酮症酸中毒

diabeticketoacidosis,DKA1）诱发因素1型患者有自发倾向。2型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。2）酮症酸中毒的病理生理（1）酸中毒脂肪动员和分解脂肪酸酮体酮体包括：乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮酮血症、酮尿、酮症酸中毒（2）严重失水●血糖升高，渗透性利尿●肾、肺排出酮体带走水分●酸性代谢产物排出致水分丢失●厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少（3）电解质平衡紊乱

K、Na、Cl、磷酸根等离子从尿中丢失血钾：由于酸中毒情况下K由细胞内释出至细胞外，以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。低血钾：酸中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞外钾进入胞内，引起严重低血钾（4）周围循环衰竭和肾功能障碍

失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭。（5）中枢神经功能障碍

失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起，表现为意识障碍、嗜睡、反应迟钝、昏迷，严重者出现脑水肿。3）、酮症酸中毒临床表现(1)、多尿，极度烦渴、乏力(2)、恶心、呕吐、食欲减退（3）、深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮）（4）、脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷(5)、头痛、腹痛，可酷似急腹症。(6)、感染等诱发因素的表现。4)、实验室检查(1)、尿糖、尿酮体强阳性

(2)、血糖：16.7-33.3mmol/L

血酮体升高血pH值<7.35CO2结合力下降血WBC升高2.高渗性非酮症糖尿病昏迷

Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma内科急症多见于老年人，50-70岁2/3患者发病前无糖尿病史死亡率高，40%以上。（1）诱因：感染、胰腺炎、胃肠炎、脑血管意外、肾脏疾患、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。（2）发病原因：未阐明（2）临床表现多尿、多饮、食欲减退精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、抽搐、昏迷。（4）、实验室检查血糖：>33.3mmol/L（600mg/L）血钠：升高，超过155mmol/L血浆渗透压升高：超过350mmol/L2×（Na＋K）＋Glu＋BUN血浆有效渗透压：超过320mmol/L2×（Na＋K）＋Glu尿酮体：阴性（5）、诊断

临床表现结合实验室检查（

三）慢性并发症1、大血管病变2、微血管病变3、神经病变4、眼部其它病变5、糖尿病足大血管并发症视网膜病变肾脏病变糖尿病并发症微血管并发症卒中冠心病糖尿病足神经病变1、大血管病变：动脉粥样硬化：引起心、脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（下肢疼痛、感觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽－导致截肢）。2、微血管病变：管腔直径小于100微米以下的毛细血管及微血管网。典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累组织：肾、视网膜、神经、心肌糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。3种病理类型：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：无特异性，最常见对肾功能影响最大渗出性病变：无特异性糖尿病肾病分期：5期。（UAER－尿白蛋白排泄率）糖尿病肾病的分期I期：肾脏体积增大，肾小球滤过率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但运动后升高III期：早期肾病

UAER20-200μg/min（正常<10μg/min）IV期：临床肾病：浮肿、高血压、肾功能减退

UAER>200μg/min，即>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24hV期：尿毒症期，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。糖尿病视网膜病变：10年以上出现失明的常见原因：玻璃体出血（80.5）、视网膜脱离糖尿病视网膜病变分期：背景性或非增殖性病变

Ⅰ期：微血管瘤，出血

Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出

Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出

糖尿病视网膜病变分期：增殖性病变

Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ期：机化物增生

Ⅵ期：继发性视网膜脱离，失明糖尿病心肌病：心肌广泛灶性坏死，由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起，诱发心衰、心律失常、心源性休克、猝死。正常眼底BackgroundretinopathyLevel1Level2Level3PreproliferativeretinopathyLevel4Level63、神经病变：微血管病变及山梨醇旁路代谢增强导致山梨醇增多所致周围神经病变：最常见，对称性，下肢严重肢端感觉异常：手、袜套状分布，麻木、针刺、烧灼感、踏棉花感、痛觉过敏肢痛：隐痛、刺痛、烧灼样痛、静息痛，夜间及寒冷季节加重。一个星期的图钉！运动神经受累：肌无力、肌萎缩（手、足、大腿肌）、瘫痪。脑神经病变：少见动眼神经和展神经麻痹自主神经病变：影响胃肠、心血管、泌尿系统、性器官功能，表现为：胃轻瘫、腹泻便秘交替、心动过速、直立性低血压、残余尿量增加、神经原性膀胱、阳萎、排汗异常等。4、眼部其它病变：屈光改变、白内障、青光眼、黄斑病、虹膜睫状体病变等5、糖尿病足：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡、和/或深层组织破坏。

Charcot关节：由神经营养和外伤共同引起。溃疡和感染坏死和截肢DiabetesandFootCareWorldDiabetesDay2005PutFeetFirst:PreventAmputations六、实验室检查1.尿糖测定：受肾糖阈(>8.88mmol/L)的影响。正常（-）2.血葡萄糖测定：诊断主要依据血浆、血清血糖较全血血糖高15%。静脉血浆葡萄糖：3.9-6.0mmol/L

血糖仪：毛细血管全血。3.葡萄糖耐量试验：

OGTT:成人口服75克葡萄糖，0、30、60、120分钟后取血测定血糖水平4.糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白（FA）测定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。

FA反映2-3周血糖水平。糖代谢异常严重程度或控制程度的检查（5.胰岛素和C肽释放试验空腹胰岛素5-20mU/L

胰岛素分泌在30-60分钟上升至高峰，为正常的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平。2型患者高峰延迟。

C肽不受外源胰岛素影响，较好反应胰岛功能。峰值为基础的5-6倍。并发症检查有关病因和发病机制的检查：血脂分析胰岛B细胞功能检查七、诊断及鉴别诊断1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致（一）糖尿病诊断新标准（1999WHO）

（二）鉴别诊断1、尿糖阳性的鉴别诊断：

○肾糖阈降低

○甲状腺机能亢进症

○胃空肠吻合术后

○弥漫性肝病

○应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多

○非葡萄糖糖尿：维生素C、青霉素等2、药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等3、继发糖尿病：肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等、类固醇性糖尿病。1、2型糖尿病的鉴别1型糖尿病2型糖尿病起病年龄青少年发病<30岁成人发病，>40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭症状常典型，消瘦不典型或无症状，肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主胰岛素及C肽低下或缺乏峰值延迟或不足自身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗反应依赖外源性胰岛素生存不依赖胰岛素，应用生存，对胰岛素敏感时对胰岛素抵抗八、糖尿病的治疗要点原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱消除糖尿病及其相关问题的症状防止和延缓并发症的发生维持良好健康和劳动（学习）能力保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率提高患者生活质量综合性的治疗：饮食控制、运动疗法、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。

除积极控制高血糖外，还应纠正脂代谢紊乱、严格控制血压、抗血小板、处理肥胖、戒烟、和处理胰岛素抵抗等措施并达标，具体治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情选用药物治疗1.糖尿病健康教育对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员了解糖尿病基础知识和治疗控制要求。掌握饮食治疗的具体措施、和体育锻炼的具体要求。使用降糖药物的注意事项。低血糖反应的处理。学会测定尿糖、血糖。学会注射胰岛素。低血糖

—症状发抖出虚汗心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊73糖尿病控制目标Optimal血浆葡萄糖

(mmol/L)FPG2-hPG4.4-6.14.4-8.0HbA1c(%)<6.5血压

(mmHg)<130/80尿白蛋白/肌酐(mg/mmol)Malefemale2.53.5运动150分钟/周HDL-cholesterol(mmol/L)>1.0甘油三酯(mmol/L)<1.5LDL-cholesterol(mmol/L)<2.52.饮食治疗：基础治疗措施，长期严格坚持（1）总热量：理想体重×（25-40）kcal

理想体重（kg）＝身高（cm）－105（2）碳水化合物：占50-60%。产热4kcal/g.

蛋白质：占15%，0.8-1.2g/kg，动物蛋白1/3以上。产热4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。（3）合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配3.体育锻炼TIDM:运动宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，腹壁注射胰岛素。防止低血糖反应。T2DM:适当运动，减轻体重、降低血糖，改善脂代谢紊乱。不宜进行体育锻炼者

（1）1型DM病情未稳定（2）合并糖尿病肾病者（3）伴眼底病变者（4）严重高血压或缺血性心脏病（5）糖尿病足（6）脑动脉硬化、严重骨质疏松等4.病情监测五点血糖，调整药物剂量的依据。每2-3个月复查HbA1C或2-3周复查FA。每年1-2次全面复查，了解血脂、心、肾、神经、眼底情况。（二）药物治疗要点1.口服药物治疗1）胰岛素促泌剂（1）、磺脲类降糖机理：促胰岛素分泌，增加胰岛素敏感性用药原则：从小剂量开始。适应证：2型糖尿病患者饮食和体育锻炼无显效，与胰岛素合用。禁忌证：1型糖尿病；2型糖尿病合并严重感染、酸中毒、肝肾功能不全、合并妊娠以及大手术等应激情况。SU类促进胰岛β

细胞分泌胰岛素的机制假说磺脲类降糖药↓与细胞膜结合↓关闭ATP-敏感的K+通道↓细胞膜去极化↓电压-敏感的Ca2+通道开放↓允许Ca2+到流入到β

细胞内↓细胞内Ca2+活性增强↓刺激胰岛素释放

原发性失效和继发性失效原发性失效：应用SUs治疗1个月内效果不佳者，多见于肥胖的T2DM。继发性失效：先前能有效控制血糖，而于治疗后1-3年失效者，每年发生率5-10%。去除诱因，加用其他类降糖药。不联合应用2种SUs。副作用：低血糖；消化道反应、肝功能损害、白细胞减少、皮肤瘙痒、皮疹等剂量(每片)剂量范围服药次数半衰期（h）持续时间（h）第一代甲磺丁脲0.5g0.5-3.02－34－86-12第二代格列本脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲2.5mg80mg5mg30mg1mg1.25-15mg40-240mg2.5-30mg30-180mg1-8mg1－21－21－32－3110-16123-6216-2412-2412-246-810-20（2）、非磺脲类：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物机制：作用于B细胞膜上的K-ATP,结合位点与Sus不同，降血糖作用快而短，模拟胰岛素生理性分泌，主要用于餐后高血糖，可单独或与二甲双胍、胰岛素增敏剂联合使用（2）双胍类：二甲双胍

1、作用机制：增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制糖异生及糖元分解改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗血糖正常时无降糖作用，不引起低血糖

2、适应证：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病

3、禁忌证：缺血缺氧性疾病患者－乳酸中毒、妊娠、哺乳期妇女

4、副作用：胃肠道反应；过敏反应；促进无氧糖酵解－产生乳酸。（3）α葡萄糖苷酶抑制剂—阿卡波糖

1、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的α葡萄糖苷酶

2、适应证：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。可单用或与Sus、双胍类合用。T2DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后血糖。

3、禁忌证：对肝肾功能不全者慎用，胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、儿童。

4、副作用：腹胀、腹泻、排气增多。

5、单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血糖时，直接应用葡萄糖。6、代表药物：阿卡波糖：50mg每日三次，最大剂量

100mg每日三次伏格列波糖：0.2mg/三次/d正常的糖吸收模式十二指肠时间糖苷酶抑制剂对糖的消化和吸收的作用糖空肠回肠大肠十二指肠糖空肠回肠大肠血糖时间血糖该药抑制十二指肠分解淀粉的一种酶，使小肠对糖的吸收平摊到十二指肠、空肠和回肠。这样一来，餐后血糖的高峰变成了“丘陵”给予适量（4）噻唑烷二酮（TZD）类药物---胰岛素

1、机制：增加靶组织对胰岛素的敏感性

1.激活PPARr(过氧化物酶体增殖物激活受体γ)，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录，减轻外周组织对胰岛素的抵抗；2.减少肝中糖异生作用；

2、适应证：2型糖尿病尤其胰岛素抵抗患者。

3、副作用：水肿、肝脏损害。有心力衰竭和肝病者不用和慎用

4、代表药：罗格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮(15-30mg/一次/d）各类口服降糖药的作用部位↑磺脲类↑瑞格列奈胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂[6]胰岛素治疗

1）、适应证：

1型糖尿病；糖尿病急性并发症；合并重症感染、心脑血管意外；严重微血管病变；手术；妊娠和分娩；降糖药治疗无显效；继发性糖尿病。2）、胰岛素（Insulin）制剂类型速效、短效、中效、长效、预混胰岛素

类型起效高峰持续

RI0.5h2-4h6-8hNPH1-3h6-12h18-26hPZI3-8h14-24h28-36h3）、胰岛素不良反应低血糖反应：心慌、出汗、饥饿感、精神症状、昏迷过敏：皮肤瘙痒、皮疹。脂肪营养不良水肿、体重增加视力模糊高胰岛素血症:最好与二甲双胍或拜糖平联用，并尽量减少胰岛素剂量胰岛素抗药性：糖尿病病人在无糖尿病酮症酸中毒应激情况下，每日胰岛素需要量＞200u并持续48小时以上，即称为胰岛素抗药性4）、治疗原则与方法1型糖尿病初始量0.5-1.0U/kg.d常用强化方案RIRIRINPH

胰岛素泵2型糖尿病FPG<7.8mmol/LFPG7.8-11.1mmol/LFPG>11.1mmol/LFPG>13.9-16.7mmol/L<0.3U/kg.d，可停用胰岛素。基础和进餐时的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌空腹高血糖夜间胰岛素不足黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致Somogyi效应：即在夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的反应性高血糖夜间多次（0、2、4、6、8时）测定血糖，有助于鉴别早晨高血糖的原因糖尿病蜜月期一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或完全缓解，胰岛素剂量减少或可以停用，称为糖尿病蜜月期，持续时间自数周至数月不等，一般不超过1年。糖尿病合并妊娠的治疗

全部用胰岛素治疗：除了仅用饮食控制就能把糖尿病控制很好的病例外，只要需要用药，一律使用胰岛素，原用口服降糖药的病人应一律停药，改用胰岛素治疗，以避免口服药可能造成的不良影响，如畸形、新生儿低血糖症及新生儿乳酸性酸中毒等等；做好心理准备愤怒恐惧失落自信×××99象正常人一样生活象正常人一样工作结婚生育长寿（三）急性