毒蛇咬伤处理

毒蛇咬伤处理怀化市二医院普外一科李蓉概述是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人体内，而引起的一种急性全身性中毒性疾病。本病发病急，演变快，若不及时救治，常可危及生命。以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见

在我国，分布的蛇类有200余种，目前已知有毒蛇50余种，但对人体危害较大，有剧毒的毒蛇只有10种，分别是眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇；蝰蛇，蝮蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头等。

中国的毒蛇分布

毒蛇具有毒牙和毒腺。毒蛇的外观生态特征有某些共同点，如头呈三角形、尾短而钝、身体斑纹色泽鲜明、性较懒怠、行动蹒跚、栖息时常盘曲成团等，但也有例外。一般情况下毒蛇与无毒蛇的特征鉴别见下图。

毒蛇特点：毒蛇与无毒蛇的鉴别毒蛇与无毒蛇的鉴别毒蛇牙痕无毒蛇牙痕毒蛇与无毒蛇的鉴别毒蛇、无毒蛇咬伤后主要区别

项目

毒蛇

无毒蛇疼痛灼烧、疼痛、范围扩展快，（银环蛇除外）痛，不扩展，不明显加剧加剧

肿胀红、肿显著、扩展快，（银环蛇、海蛇除外）红肿不显著不扩展

出血常出血、周围瘀斑、水泡少出血或不出血、无斑、水泡

淋巴结近处淋巴结肿大、触痛

不肿大、无触痛全身症状不同种类，症状不同无毒蛇的分类毒蛇大致可分成三大类1．以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。2．以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心力衰竭。3．兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。4.肌毒:主要引起肌肉溶解:海蛇1.神经毒：金环蛇（金甲带，黄节蛇）、银环蛇（白节黑，白节蛇）、海蛇等银环蛇金环蛇海蛇图片海蛇银环蛇金环蛇2.血液毒：蝰蛇（俗称圆斑蝰、金钱斑、百步金钱豹等）、竹叶青、、五步蛇、烙铁头竹叶青蝰蛇2.血液毒：蝰蛇、竹叶青、五步蛇（蕲蛇，尖吻腹）、烙铁头（因形似旧式烙铁俗称烙铁头、龟壳花蛇、）五步蛇烙铁头龟壳花蛇图片五步蛇图片圆斑蝰蛇烙铁头3.混合毒：眼镜蛇（俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等）、眼镜王蛇（俗称过山峰、大眼镜蛇等）、蝮蛇、眼镜蛇眼镜王蛇3.混合毒：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇（土公蛇，地皮蛇）腹蛇白眉蝮蛇图片眼镜蛇眼镜王蛇神经毒素血液毒素作用于神经与肌肉接头处，使支配的肌肉发生麻痹呼吸中枢──呼吸麻痹脊髓神经──四肢瘫痪内脏神经

──胃肠麻痹心脏功能──循环衰竭出血毒素：损害毛细血管，致出血不止、局部肿胀心脏毒素：心肌损伤

溶血毒素：破坏红细胞产生溶血

凝血毒素：与血液中的纤维蛋白原凝固，产生血栓蛇毒的毒理作用蛇毒是通过伤口进入淋巴和血液循环而扩散到全身。神经毒素症状

神经毒素。包括金环蛇、银环蛇等蛇分泌的毒素。咬伤后，一般伤口不红、不痛、不肿、不出血，偶尔出血则表现极为轻微，仅有蚁咬样微痒和麻木感。局部症状不明显仅麻感，甚至有农民被咬伤后没有感觉，在家连续三天头晕睡觉，后来才被发现的，被咬伤后1～4小时，最晚9小时可出现头痛，头昏眼花、视物模糊，胸闷气促、咽部有异物感，懒言嗜睡、困倦、四肢乏力等症状，严重时出现眼睑下垂、张口困难、瞳孔缩小；呼吸困难、呼吸衰竭多出现在伤后1～6小时，全身肌肉颤抖，吐白沫，吞咽困难，呼吸困难，最后卧地不起，全身抽搐，呼吸肌麻痹而死亡。

血液循环毒素症状

血液循环毒素。如蝰蛇、腹蛇、竹叶青、五步蛇等。它造成被咬伤处迅速肿胀、发硬、流血不止，剧痛，皮肤呈紫黑色，常发生皮肤坏死，淋巴结肿大。经6-8小时可扩散到头部、颈部、四肢和腰背部。病人战栗，体温升高，心动加快，呼吸困难，不能站立。鼻出血，尿血，抽搐。如果咬伤后4小时内未得到有效治疗则最后因心力衰竭或休克而死亡。

混合毒素症状

混合毒素。眼镜蛇和眼镜王蛇、腹蛇的蛇毒属于混合毒素。眼镜蛇以神经毒为主兼具血循毒特征，蝮蛇以血循毒为主兼具神经毒特征，侧重不同。局部伤口红肿，发热，有痛感，可能出现坏死。毒素被吸收后，全身症状严重而复杂，既有神经症状，又有血循毒素造成的损害，最后，死于窒息或心动力衰竭。

细胞毒素（肌肉毒素）细胞毒素。属眼镜蛇近亲的海蛇属于细胞毒素。海蛇毒液对人体损害的部位主要是随意肌，而不是神经系统。海蛇咬人无疼痛感，其毒性发作又有一段潜伏期，被海蛇咬伤后30分钟甚至3小时内都没有明显中毒症状，然而这很危险，容易使人麻痹大意。实际上海蛇毒被人体吸收非常快，中毒后最先感到的是肌肉无力、酸痛，眼睑下垂，部强直，有点像破伤风的症状，同时心脏和肾脏也会受到严重损伤。被咬伤的人，可能在几小时至几天内死亡。临床表现局部表现全身表现有牙痕咬伤处的局部症状：神经毒局部症状不明显，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛或麻木，常忽视而不及时处理。血液毒局部症状明显，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止,伤口常形成溃疡。混合毒表现为疼痛、麻木，出血不多，局部红肿变黑。血液毒表现神经毒表现混合毒表现通常要经过一段潜伏期，一般约在咬伤后0.5-3小时左右才出现全身中毒症状，但一旦发作，就急剧发展，并难以控制可头昏嗜睡、视力模糊、言语不清、吞咽困难、四肢麻木呼吸肌麻痹呼吸困难、紫绀呼吸停止心肌麻痹和心跳停止兼有两种毒素的临床表现开始较轻潜伏期短，病势发展快，逐渐可以有广泛内出血、溶血、黄疸或循环衰竭五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡。蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀。蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC混合毒蛇咬伤者局部症状明显，咬伤后即感疼痛，麻木，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡。眼镜蛇咬伤患处溃疡：诊断▲毒蛇咬伤的诊断程序

(根据病史、临床表现及实验室检查)1.是否为蛇咬伤

2.是否毒蛇咬伤

3.何种毒蛇咬伤

4.病情评估与分型是否蛇咬伤毒虫名称相似症状鉴别要点

蜈蚣局部疼痛,有红肿牙痕呈楔形,痕距小,甚至组织坏死全身症状轻,伤口无麻木蝎子局部疼痛和麻木刺痕单个存在,可有流泪、流涎反应毒蜘蛛伤口剧痛、麻木，无明显伤痕，无蛇毒症状组织坏死，肌肉痉挛山蚂蝗伤口流血不止伤口痒，局部不痛、无麻

木、无红肿，无全身反应

是否毒蛇咬伤

毒蛇咬伤无毒蛇咬伤牙痕有一对或3-4个毒牙痕牙痕数目多，呈锯齿状

疼痛剧痛、灼痛、扩展快无明显疼痛，不扩展（神经毒毒蛇除外）肿胀红肿迅速扩展（神经毒蛇除外）红肿不明显，不扩展出血伤口出血多（血循环毒蛇）出血少，停止快，周围有瘀斑，血泡无瘀斑、血泡坏死伤口局部皮肤发紫、坏死、除伴感染外，无坏死溃疡（神经毒毒蛇除外）全身症状头晕、视力模糊、疲倦、除精神紧张者可能出胸闷、呼吸困难、全身出血、现多汗、心悸、恐惧血压下降等外，无全身症状实验室检查尿液等常有改变正常何种毒蛇咬伤

1、可根据打死的蛇标本鉴定是否为毒蛇，或属哪一种毒蛇。

2、根据地区及咬伤时间判断，在高山区咬伤多考虑尖吻蝮、竹叶青、烙铁头；在平原及丘陵地区咬伤多考虑银环蛇、眼镜蛇及蝮蛇；沿海地区多考虑海蛇咬伤；夜间咬伤首先考虑金环蛇、银环蛇及烙铁头；白天咬伤多考虑眼镜蛇和眼镜王蛇。

3、根据毒蛇的牙痕形态及牙距判断。眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圆形；银环蛇及金环蛇牙痕呈“品”字形；尖吻腹、竹叶青及烙铁头蛇牙痕呈“八字或倒人字”形；眼镜王蛇及尖吻蛇咬伤牙距较宽，一般约为1．5～3。0cm左右。其他毒蛇咬伤牙距约在0．5～1。0cm左右。

伤情判断

若迅速进行结扎、清创、排毒等

１．从就地处理情况看处理则中毒症状轻。反之则重同种毒蛇，蛇体越大，毒素量越大中毒症状越重。２．从蛇体大小看若未能看清蛇体则可以从牙痕来判断，牙距愈宽，蛇体愈大，毒素愈多，中毒症状愈重。３．从咬伤状态看：处于被激怒状态，咬住不放，历时长，中毒症状重。

处于静止状态，闪电式咬了一口，历时短，中毒症状轻。４．从咬伤部位看：近心端，血流快，中毒重；远心端较轻。５．从病人情况看：年老体弱、儿童、孕妇、严重内脏疾病者中毒症状重。年轻体壮者中毒较轻。急救处理

一、现场急救二、急诊处理

蛇咬伤的救治之现场急救１.首先要鉴别是否为毒蛇所伤：毒蛇咬伤部位可见１个或多个较深针尖大毒牙痕而无毒蛇则没有。若伤后当时无法判断，则一律按毒蛇伤处理。2.立即绑扎：毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，这样会加速毒素吸收。用绳子，布条或头发等物在离伤口近心端２－３厘米处绑扎，其紧度以可以用力通过一个小指为准。指、趾处绑扎时扎紧即可。并每隔20－30分钟松开几分钟，以免肢体缺血时间过长而坏死，绑扎时间一般应小于２小时，应在医生许可后方可解除绑扎。3.冲洗伤口：可用山泉、茶水、冷水甚至小便反复冲洗伤口。蛇咬伤的救治之现场急救4.排毒:若估计在15－30分钟内无法到达医院，立即用锐器沿咬痕作“一”字切开，长约１－2cm深及皮下３－５mm,反复从周围向伤口挤出毒血并用清水或茶水冲洗伤口反复冲洗。也可用拔火罐吸除毒液，也可用口吮吸，但要注意口腔内不能有伤口和溃疡，并要及时漱口。无条件的，也可以用火柴、烟头烧灼伤口，破坏蛇毒，并迅速送医院抢救。

5.初步处理后：将患肢放低，如果现场有半枝莲、鬼针草、鱼腥草、芙蓉的叶和花，将其捣烂外敷，若有可能用冰块冷敷局部。并在别人帮助下迅速和附近医院取得联系或直接抬入医院。如果独自一个人在野外被毒蛇咬，必须自救按上述方法处理伤口后。缓慢向有人居住处行走，要大声呼救，并且反复排吸毒血，直至获得帮助。毒蛇咬伤结扎位置蛇咬伤的救治之现场急救认识的误区误区一：小蛇不毒。病情轻重主要取决于蛇毒种类和吸收的毒液量。误区二：被蛇咬过，但是几十分钟内没有不适感，那一定是无毒蛇了。从被咬到全身性的毒发后常有一段时间的潜伏期，有时会1－4个小时。误区三：被蛇咬了，吾命休矣。

总之，若被毒蛇咬伤，现场急救要做到勿惊慌、不乱跑、早绑扎、早切开反复冲洗,反复排毒，快速和医院联系求救或直接往医院转送，另外最好记住蛇的外形以利于入院后辨认。二、急诊处理

1．伤口处理

2．局部解毒

3．抗蛇毒血清

4．中医中药治疗

5．对症与支持治疗

伤口处理伤口冲洗：用生理盐水、皂水或1：5000高锰酸钾溶液。可作负压吸引扩创法：以牙痕为中心作十字形或纵形切口，长约2～3cm，深达皮下但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗。并用1/5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏。注意：五步蛇、蝰蛇富含出血毒素，禁用切排法。吮吸法：用口吮、拔火罐等方法切开清创：伤口较深并有污染者，或伤口组织有坏死时

局部解毒：（1）胰蛋白酶：在伤口及周围皮下进行浸润注射或做环形封闭（2）依地酸钙钠：浸润注射

（3）相应的抗蛇毒血清：浸润注射

（4）蛇药制剂：药片以水溶化后涂于伤口周围（5）烧灼法：局部高温可使蛇毒蛋白凝固丧失毒性。治疗毒蛇咬伤的首选特效药物应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在6～8小时内）应用，应用愈早、效果愈好一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由何种毒蛇咬伤，可用多价血清抗蛇毒血清国内目前有四种单价抗蛇毒血清：眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等口服剂量一般首次加倍，以后每隔4～6小时再服，3～5日为一疗程

中医中药治疗糖皮质激素：糖皮质激素冲击治疗预防感染血液净化技术已取得较满意的疗效休克、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱等多脏器衰竭等进一步治疗对症支持治疗三、常见严重并发症处理（一）神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的抢救被神经毒素的毒蛇咬伤，易致外周性呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只要有效的维持与恢复呼吸功能，大多数能恢复自主呼吸。凡被神经毒素的毒蛇咬伤者，都应做好气管插管及用机械通气的准备。2、血循毒症状：全身症状可在１～2４h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血，继而发生贫血、黄疸；严重者可出现DIC、急性肾衰、心脏骤停等。3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经系统和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、全身肌肉痠痛、黄疸、严重者可出现心衰、呼吸停止。（二）、急性肾功能衰竭处理1、碱化尿液2、肾上腺皮质激素的使用3、血透4、严格控制补液量5、利尿剂的使用6、654-2的使用7、中医药应用：肾衰早期－麻黄连翘赤小豆汤加减肾衰少尿或无尿期－五苓散加减或疏凿饮子肾衰后期多尿－归脾汤合补中益气汤加减（三）、循环衰竭的处理

1、保护心肌2、维持血容量3、使用血管活性药物（四）、毒蛇咬伤致DIC的处理

目前已知我国的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青蛇等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的发生率最高。主要临床表现是出血、微循环障碍、溶液血和休克。出血是最突出的表现，伤口切开后常渗血不止，全身皮肤、粘膜出现紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，颅内出血等。治疗方法如下：当在高凝期可考虑静脉给予低剂量肝素，在消耗性低凝期可使用新鲜血、血浆以补充凝血因子，或用血小板成份给予补充。CompanyLogo护理问题疼痛与蛇咬伤的伤口有关1皮肤完整性受损与蛇咬伤有关2有营养失调的可能与禁食有关

3有感染的危险与皮肤完整性受损及血透管置管有关4知识缺乏。6出血与蛇咬伤有关。5恐惧与患者缺乏相关知识有关7CompanyLogo护理目标24目标密切观察血透管情况，防止脱落、出血及感染。减轻或缓解病人疼痛做好皮肤护理，生活护理，及时给予抗生素，防止感染及交叉感染。多与患者及家属沟通交流，减轻其恐惧情绪，使其了解蛇咬伤的相关知识。及时补充营养，防止营养失调做好皮肤护理，促进伤口的愈合密切观察蛇咬伤出敷料渗血、渗液，颜色，皮温等情况，防止继续出血。1356主要护理措施1、体位：卧床休息，患肢制动，以免活动时血液循环加快从而加速毒素的吸收，尤其禁忌慌张乱跑。2、饮食：宜清淡，高蛋白、高维生素饮食，忌辛辣食品，以免刺激血管扩张，加快毒素吸收。3、给氧：视情况而定给予吸氧或机械通气、气管插管或气管切开，注意呼吸道的管理，机械通气病人同时注意呼吸机的管理，预防并发症。4、伤口的护理：正确清洗处理伤口，及时涂抹蛇药片。主要护理措施5、病情观察：（1）生命体征（2）神志、瞳孔（3）尿量（4）结扎部位的观察（5）观察皮肤、黏膜有无出血点（6）药物疗效的观察六、主要护理措施6、保持静脉输液通畅7、心理护理和生活护理8、健康教育预防蛇咬伤

穿：厚长衣裤、高腰鞋；带帽子、扎紧衣领、袖口、裤口打草惊蛇：竹子、木棍敲打开路，夜间照明工具（提醒：此项不适合预防眼镜蛇，会招致主动攻击，但北方和国内大部分省份没有此种蛇）与毒蛇不期而遇，保持镇定安静，不要突然移动，不要向其发起攻击。应远道绕行，若被蛇追逐时，应向山坡跑，或忽左忽右地转弯跑，切勿直跑或直向下坡跑。

在闷热欲雨或雨后初晴时蛇经常出洞活动。雨前、雨后、洪水过后的时间内要特别注意防蛇。蛇栖息在草堆、石缝、枯木、竹林、阴湿处、溪畔，经过时应注意跨过石块或木头等物时，应防另一侧可能有蛇。在林中或浓密的杂草中走动或翻动石块、树技时来格外留意，尽量带手套。选择空旷、少鼠洞、干燥地方露营，营地周围有条件散一圈草木灰，休息时拉上营帐门不留缝隙，起床后注意检查鞋子里。不在毒蛇出没的水域涉水、游泳。眼镜蛇，眼镜王蛇白天活动，银环蛇晚上活动，蝮蛇白天晚上都有活动。蛇伤主要集中在白天9－15时，晚上18－22时。此外蝮蛇对热源很敏感，有扑火习惯，所以夜间行路用明火照亮时，要防避毒蛇咬伤。蛇毒的科学应用