术后疼痛护理Postoperative Pain

外科术后镇痛复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲交流内容术后疼痛治疗现状疼痛治疗新概念术后镇痛作为促进康复的综合措施之一术后镇痛追求的目标最好的镇痛效果最小的副作用最好的器官功能（关节活动、胃肠蠕动等）最有利于病人的康复手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛WoolfCJetal.Seicence2000;288:1765-1768.前列腺素PGE钠离子通道活性增加神经元细胞膜活性增加++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++外科手术导致组织损伤P与PGE受体结合环氧合酶（COX2）在中枢和外周表达急性疼痛转变为慢性术后疼痛可能机制外科术后疼痛治疗的时代变迁时间镇痛方式上世纪80年代前肌注阿片类药物，特别是杜冷丁80年代至90年代硬膜外注射吗啡（2~3mg）上世纪90年代后PCA时代，包括PCIA和PCEA21世纪预防性镇痛，多模式镇痛术后疼痛治疗新进展分子机制疼痛治疗新理念预防性镇痛，多模式镇痛药物治疗新产品缓释吗啡，芬太尼经皮电离子透入疗法系统辅助用药：辣椒碱，Gabapentin,pregabalin,Dexmedetomidine,NSAIDs,coxibs,acetaminophen给药途径和给药模式疼痛管理模式和程序围手术期镇痛新理念预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）战略采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围术期的有效镇痛围术期镇痛新概念，目的是预防中枢和外周“敏化”多模式镇痛（MultimodalAnalgesia）战术围术期镇痛新技术，目的是减少阿片类药物的用量和副作用阿片类药和区域麻醉的联合应用阿片类药物和NSAIDs类药物的联合应用术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知感觉到疼痛手术创伤原有疾病外科术后疼痛图解预防性镇痛的理论依据PreventiveAnalgesia预防中枢敏化NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬Gabapentin（加巴喷丁）全身给药硬膜外注射局部麻醉药静脉注射利多卡因静脉注射NSAIDs

外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs类药物抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs药物抑制外周炎症多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术多模式镇痛应当是“预防性镇痛”开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复……多模式镇痛多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术”多种药物联合使用：原则药物作用机制不同协同或相加作用各个药物的剂量和副作用减少获得最大效应/副作用比常用药物组合（合并使用局部麻醉药Loc）对乙酰氨基酚NSAIDS（如氟比洛芬酯、特耐和酮咯酸等）阿片类药物InstitutionalPoliciesandProceduresforProvidingPerioperativePainManagementPreoperativeEvaluationofthePatientPreoperativePreparationofthePatientPerioperativeTechniquesforPainManagementMultimodalTechniquesforPainManagementPatientSubpopulations区域麻醉技术躯干硬膜外置管（胸腹部）椎旁阻滞和置管（胸部）腹横肌平面阻滞（transversus

abdominisplaneblock）四肢上肢：臂丛神经阻滞和置管下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管髂筋膜阻滞和置管NSAIDs

类药物的作用术后轻度疼痛：局部镇痛+NSAIDs类药物术后中、重度疼痛：局部镇痛+NSAIDs类药物+阿片类药物加强镇痛效果节俭阿片类药物减少阿片类药物的副作用局部麻醉/镇痛的潜在优点硬膜外镇痛镇痛效果更好，阿片类药物用量明显减少胸段硬膜外镇痛用于高危病人减少心肌缺血和心律失常发生率胸段硬膜外镇痛用于腹部手术时胃肠动力恢复早胸段硬膜外用于高危病人减少肺部并发症的发生率局部麻醉/镇痛的潜在优点外周神经镇痛镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少有利于实现早期康复目标（骨科），缩短住院时间椎旁镇痛（普胸外科）镇痛效果好，阿片类药物用量明显减少剖胸手术的病人减少术后发生肺炎的风险常用于术后镇痛的药物（1）局部麻醉药给药途径：EA/SA,PNB/C,SC,TR作用机制：阻断Na离子通道副作用：低血压、运动阻滞、毒性反应阿片类药物给药途径：EA/SA,IV,SC,TR作用机制：

和

受体副作用：镇静过度、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制和免疫抑制等常用于术后镇痛的药物（2）扑热息痛（对乙酰氨基酚）给药途径：PO,IV作用机制：不明确副作用：肝脏毒性，高敏感性NSAIDs（西乐葆、凯纷、特耐和酮咯酸等）给药途径：PO,IV抑制环加氧酶副作用：胃肠道紊乱、血小板抑制、肾损伤、心血管事件和高敏感性常用于术后镇痛的药物（3）Gabapentinoids(gabapentin,pregabalin)给药途径：PO作用机制：抑制电压门控Na通