有机磷中毒总

有机磷农药中毒急诊2015.07患者：梁菊明，男，57岁，2015年7月26日由120急诊送入我院，于入院1天前患者不明原因下自服农药，目击者诉药瓶名为甲磷定,。患者当时神志欠清，大小便失禁，紧急行气管插管，呼吸机辅助通气，给予阿托品静脉滴注（具体不详），解磷定12支，患者胆碱酯酶活性仍低。今为求进一步治疗，于27号下午以农药中毒收住急诊2F。

护理查体当时患者持续镇静（力月西、芬太尼）下呼吸机辅助通气，患者入院主要症状及体征：T37.7℃，P88次/分，R21次/分，BP120/75mmHg,SPO2100%,，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反射消失,继续阿托品、氯解磷定解毒，增加补液，护胃及对症支持治疗。患者于2015年07月28日08：21，抢救无效死亡。

辅助检查胆碱酯酶（急）0.2KU/L，毒物鉴定中心提示：甲胺磷、乙酰甲胺、叶蝉散

病例介绍一、概述

有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。

1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。2.按其毒性程度分类：

剧毒：对硫磷（1605）内吸磷（LD50）

（1059）甲拌磷、氧化乐果。

高毒：敌敌畏中毒：乐果、敌百虫。

低毒：马拉硫磷。二、中毒途径与机制中毒途径

1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等

2、使用性中毒：直接接触、防护不当

（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）

3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等

（非职业性中毒）中毒方式毒物的吸收和代谢

吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收

分布：肝＞肾、肺、脾＞肌肉、脑

代谢：肝脏

排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺体等二、中毒途径与机制毒性机制

A中毒机制抑制人体内胆碱酯酶活性

B

解毒机制与乙酰胆碱（Ach）竞争胆碱能受体二、中毒途径与机制主要是农药选择性地抑制了神经系统的

胆碱酯酶(ChE)活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体（AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。主要是农药选择性地抑制了神经系统的

胆碱酯酶(ChE)活性，使胆碱能神经的传递介质乙酰胆碱（ACh）大量蓄积，作用于胆碱能受体（AChR）导致胆碱能神经系统功能严重紊乱，以至危及呼吸循环功能而使中毒者死亡。急性中毒的发病时间与毒物品种、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6h后发病，口服中毒在10min至2h内出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展。三、病情评估—临床表现1.毒蕈碱样症状(M样症状)

出现最早

主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。

——可用阿托品对抗急性中毒三、病情评估—临床表现3.中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环、中枢抑制而死亡。2.烟碱样症状(N样症状)

面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛

患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。

——不可用阿托品对抗三、病情评估—临床表现中毒后“反跳”某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。迟发型多发性神经病

重度中毒症状消失后2~3周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩中间型综合征

发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡其他表现三、病情评估—临床表现病情评估—病情判断轻度中毒M样症状为主，CHE70%~50%中度中毒M样症状和N样症状，CHE50%~30%重度中毒出现中枢神经症状和呼衰，脑水肿表现，CHE<30%四、诊断依据

1.有机磷农药接触史或口服史2.典型的临床表现3.阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性测定（特异性指标）（2）毒物检测

（3）尿中有机磷代谢产物测定。一般急救⑴一般急救原则：减少吸收，加快排泄A终止接触毒物——将中毒者移出现场，除去污染衣物，维持生命B清除毒物

皮肤吸收者应用温水和肥皂清洗皮肤

经口中毒者应先抽出胃液和毒物,再彻底洗胃,然后用MgSO4导

泻。

眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃敌百虫不能用碱性溶液洗胃对硫磷禁用高锰酸钾洗胃五、急救原则经口中毒者应反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收常用洗胃液2)洗胃液高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用2%SB：敌百虫禁用清水五、急救原则解毒药物应用⑵解毒药物应用：早期、足量、联合、重复阿托品：清除或减少M样症状及中枢神经系统症状，改善呼吸中枢抑制根据病情每10min~30min或

1~2h给药一次，直到毒蕈碱样症状好转或病人出现“阿托品化”表

现，再逐渐减量或延长间隔时间阿托品化的表现①瞳孔较前扩大②颜面潮红③皮肤干燥，腺体分泌减少，无汗，口干④肺部湿啰音减少⑤心率增快五、急救原则解毒药物应用胆碱酯酶复能剂：氯解磷定，碘解磷定，双复磷，双解磷等解除烟碱样症状，任选一种应用，忌同时应用两种以上解磷注射液（3）对症处理：1、维持呼吸循环功能，防治脑水肿。

2、纠正酸中毒及电解质紊乱3.选用广谱抗生素，防止感染

4、加强口腔、呼吸道及褥疮护理

5、重症可输新鲜血，或换血治疗预防与治疗三大并发症：脑水肿、肺水肿、呼衰五、急救原则六、护理诊断1.体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关2.有误吸的危险：与意识障碍、洗胃等操作有关3.营养失调：低于机体需要量4.知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识5.恐惧、焦虑：与担心预后有关1、生命体征观察：护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等：2、神志、瞳孔的观察：瞳孔缩小是有机磷农药中毒的特征之一3、应用阿托品的观察

A阿托品使用的注意事项

①阿托品不能作为预防用药②阿托品心脏兴奋作用强，应充分吸氧

③及时纠正酸中毒，因为胆碱酯酶在酸性环境下作用减弱④大量使用低浓度阿托品输液时，可发生低渗，致红细胞破坏而溶血七、护理措施---病情观察

B阿托品化和阿托品中毒的主要区别七、护理措施---病情观察区别阿托品化阿托品中毒N系统意识清楚或模糊谵妄幻觉双手抓空、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔有小扩大后不再缩小极度扩大体温正常或轻度升高高热心率增快小于或等于120次/min，脉搏快而有力心动过速、甚至有室颤发生4、应用胆碱酯酶复能剂的观察

早期应用，首次足量，禁与碱性药物（氨茶碱，吗啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注5、密切观察防范反跳和猝死的发生反跳和猝死多发生在中毒后2~7d,反跳的先兆症状有胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等七、护理措施---病情观察∆

使用阿托品，减少腺体分泌∆及时清除分泌物，预防误吸和窒息∆保持呼吸道通畅：气管插管，气管切开∆维持有效