人工气道管理

人工气道管理ICU人工气道的定义为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接口、鼻咽通气管气管插管（经口、鼻）气管切开门牙至耳垂的距离口咽管使用方法人工气道建立的目的保证呼吸道通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物清除为机械通气提供封闭通道人工气道的管理人工气道的建立人工气道的维护：

1）位置管理

2）气囊的管理

3）气道湿化

4）吸痰的管理

5）预防VAP一、人工气道的建立

普通喉镜气管插管:

视频喉镜

外科手术气管切开:

经皮切开气管插管：经口、鼻经口经鼻优点1)插入容易，适于急救场合2)相对管腔大，吸痰容易

1)因经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易耐受，留置时间较长2)易于固定3)便于口腔护理

缺点1)容易移位，脱出2)不易长期耐受3)口腔护理不便4)可产生牙齿、口咽损伤5)喉损伤

1)管腔小，吸痰不方便2)不易迅速插入，不适于急救场合3)易产生鼻出血、鼻骨折4)可有鼻窦炎、中耳炎等合并症5)喉损伤

导管的选择类型：可冲洗式和加强型气管插管型号：气管插管的大小与病人的食指的粗细相近。（1）1岁以内用内径为4mm的插管。（2）2岁用内径为5mm的插管。（3）＞2岁的儿童插管的内径(mm)=(年龄/4)+4mm

（4）成人：女性——内径7.0~8.0

男性——内径7.5~8.5气管插管深度成人：气管插管的尖端位于隆突上3-5cm口插管的深度：男性22-24cm，女性21-23cm。鼻插管的深度：在口插管的深度的基础上加上2-3cm。小儿：大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13

经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15

小于1岁：经口（鼻）插管深度（cm）=1/2体重+8（9）

气管插管并发症损伤：牙齿、粘膜炎症：插管后引起喉炎、喉头水肿、声带麻痹、呼吸道炎症神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、心脏骤停气管切开适应症需要长时间地机械通气。已行气管插管，但仍不能顺利吸除分泌物。上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行者。对喉部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。为安全起见，若可能的话，气管切开最好在先行气管插管、已建立起人工气道、确保呼吸的前提下进行。

气管切开的优缺点优点是：明显减少解剖无效腔，减少呼吸功的消耗。管腔短、口径大，气流阻力小，方便吸除分泌物。患者可吞咽口咽分泌物，可饮水，进食，便于营养、水分的补充与管理。最易被患者耐受，可保持数月或数年。缺点是发生合并症的机会及其严重性大于气管插管。气管套管选择普通套管可冲洗式气切套管气管切开并发症出血：术中止血不彻底或甲状腺下静脉丛损伤皮下气肿：切口缝合过紧纵膈气肿：气管前筋膜与气管同时切开气胸:切口太低损伤胸膜顶喉返神经损伤气道狭窄：切口太高，切断环状软骨与第一气管软骨环呼吸道感染二、人工气道的维护（一）位置的管理记录气管插管外露长度，严格交接班；妥善固定气管插管（绸胶带缠绕导管与牙垫(2～4圈)，再以“X”将导管固定于面颊部。），对神志清醒的患者，做好心理护理；躁动的患者及时应用镇定剂并用约束带固定手脚，防止患者自行将导管拔出将患者头部稍向后仰，以减轻气管插管对咽部的压迫，经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流；

气管切开的患者用系带固定气管套，松紧以能伸入两指为宜。（二）气囊的管理气囊的作用：固定导管，密闭气道功能，机械通气时不漏气，防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管。20cmH2O〈气囊压力〈35cmH2O压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊，不需要定时放气减压气囊压力的监测：气囊测压表每4小时测压呼吸机低压报警；呼出潮气量下降；气囊塌陷，气囊无限抽出气体；局部听到类似痰音，气囊注入1~2ml空气时声音消失，提示气囊漏气气囊漏气：更换气管导管（三）气道湿化管理

建立人工气道后，患者失去了上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用，导致呼吸道粘膜干燥、纤毛运动减弱、分泌物粘稠，易引起细菌感染和肺不张等并发症，因此气道湿化十分重要。气道湿化的温度调节：根据不同湿化器按要求设定，进入气道内的温度为32－370C，气体相对湿度100%左右气道湿化液选择：无菌蒸馏水，不能用盐水作为湿化液，否则蒸发后产生结晶。

（四）吸痰的管理按需吸痰、严格无菌操作通过观察气道压力升高、血氧饱和度下降、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰。操作前，给予纯氧或呼吸皮囊鼓肺10—15次，以增加肺泡氧储备，预防吸痰时的低氧血症发生。断开呼吸机，将吸痰管迅速插入人工气道，直到通过人工导管头。打开负压吸引，压力不超过200mmHg(26.7KPa)旋转退出。吸痰管在气道内留置的全程时间应＜15秒。同步心电监护，出现明显心电图改变、心律失常及紫绀者应即停止操作并予氧疗。吸痰完毕，吸净口鼻咽部分泌物严格无菌操作吸痰后记录痰液的性状、量、咳嗽反射分泌物性状评估Ⅰ:痰液稀，能顺利进入连接管Ⅱ:痰粘附在管道上，能用NS冲净Ⅲ:痰粘附在管道上，不能用NS冲净分泌物量评估量少：痰液仅在吸痰管内或无痰液吸出量中：痰液到达连接管前1/3段处（30cm)量多：痰液到达连接管1/3段后（＞30cm)咳嗽反射评估强：咳嗽时间及明显气流声或痰能自行咳至人工气道中：咳嗽动作明显，咳嗽时气道内气流声较低弱：咳嗽动作弱，不能闻及气流声无：无咳嗽动作气道管理级别：

A（高度重视）＞10分；B（重视）7-10分；C（关注）4-6分；D（普通）＜4分气道管理评分：咳嗽反射+分泌物量+分泌物性状预防性与治疗性：胸片、血象、痰液、氧合指数咳嗽反射强0分中4分弱6分无8分分泌物量少1分中3分多4分分泌物性状Ⅰ0分Ⅱ2分Ⅲ3分预防性：综合评价提示患者不存在肺炎治疗性：综合评价提示患者存在肺炎预警制度（出现下列情况应及时报告）1、气道管理级别达到A级2、咳嗽反射弱或无3、氧合指数24小时内变动＞60吸痰并发症1、低氧血症2、呼吸道粘膜损伤3、气道痉挛4、迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等5、继发感染（五）预防VAP1、呼吸机管道的管理：避免污染管道的操作；呼吸机回路及储水杯低于病人水平面，及时倾倒储水杯内积水；定期更换呼吸机管路。2、保持胸部抬高30度体位，更换体位前先清除呼吸机管道积水。3、气囊上方持续低负压吸引，保持吸引通畅，每小时评估4、口腔护理：每天四次口泰口腔护理。5、气切患者应每日换药一次，污染时及时更换，换药时注意无菌操作，同时注意观察有无切口出血、感染情况6、病情允许的情况下做好肺扣、低频脉冲电治疗、有效体位引流。7、胃肠营养：每4小时检查胃排空；尽早停用抑酸剂；8、注意手、器具的接触感染，接触有气管插管或气管切开的病人后要洗手。口插管患者的口腔护理用物准备好后，双人配合

1）评估患者呼吸、循环情况

2）检查气囊压力、插管的深度

3）甲扶住气管插管和牙垫；乙将固定胶布去除，并用手电筒检查口腔黏膜及牙齿的情况

4）甲用注射器抽吸口泰注入口腔；乙用吸痰管抽吸口腔内分泌物；甲用口腔护理棉棒（专用牙刷）按口腔护理程序清洁口腔；再次冲洗口腔，并吸净口腔分泌物

5)取出原来的牙垫，将新牙垫