交通伤急诊急救原则

交通伤急诊急救原则1.概述1.1交通伤的定义1.1.1广义的交通伤：由于乘座交通工具或交通工具所致的损伤。如汽车、火车等1.1.2狭义的交通伤：由于汽车行驶所致的司乘人员和他人的损伤1.2交通伤的历史

交通伤自古以来就存在。如：马拉车、牛拉车所致损伤自1886年1月29日德国研制成世界上第一辆汽车“奔驰”以来，交通伤就随着人类文明的进步而不断地增加1.3交通伤的现状1.3.1据公安部交通管理局统计公布：2004年我国共发生道路交通事故517889起1.3.1.1死亡107077人1.3.1.2受伤480864人1.3.1.3直接经济损失23.9亿元1.3.2全国平均每5分钟就有1人死于车祸，每1分钟就有1人在车祸中受伤1.3.3全世界因交通事故平均每2秒就有1人致伤，每50秒就有人1致死

1.3.4由于我国人口众多，道路路况差，加之公民遵守交通法规的意识淡薄。因此，目前我国已成为全球交通事故死亡最高的国家。每年死亡大于10万人，加之近年来高速公路的大量通车、重大车祸、特大车祸频频发生给人民生命财产造成重大损失

1.3.5交通伤给人造成的危重日益严重，目前已成为严重威胁人类生命安全的世界第一大灾害。WHO将2004年世界健康日主题定为“道路交通伤及其预防对策”，其口号是“道路安全就是没有交通事故”（RoadsafetyisnoAccident）1.4交通事故的分类按死亡人数和财产损失程度来分：1.4.1特大事故1.4.2重大事故1.4.3一般事故1.4.4轻微事故2.交通伤的伤情特征

2.1与致伤时车的速度、车的类型、人员状态、是否系安全带、有无安全气囊以及路况等关系密切

2.1.1伤情复杂、严重，有隐蔽性2.1.2多发伤多，脏器受损多2.1.3并发症及合并症多，致残多2.1.4群死群伤发生多2.1.5青壮年为主2.1.6死亡率高3.交通伤对各类人员受伤特点3.1机动车3.1.1驾驶员：胸、腹部受伤造成肝、脾破裂、颅脑损伤、下肢骨折、膈疝3.1.2前排（副驾驶）人员：颅脑伤、上、下肢骨折。脊柱伤3.1.3后排人员：颅脑、胸腹伤3.2摩托车抛物形伤害，擦伤最常见，头盔的质量及重要性。头颅、颈脊柱（髓）伤、四肢伤为主3.3自行车四肢伤（摔伤）为主，骨折多见，与汽车或摩托车相撞视当时情况而定（电瓶车）：受伤介于摩托车与自行车之间，由于其刹车性能不好，易受损伤3.4行人头颅、四肢伤多见，特别是下肢多见4.交通伤的死亡原因三个死亡高峰时间：4.1伤后十数分钟：约占50%原因：大血管心脏受伤、脑干、颈脊髓、脑直接受伤。一般不易成活4.2伤后3-5天以内：约占30%原因：颅内出血、肝脾破裂、血气胸等，需积极抢救减少死亡率4.3伤后2-3周以内：约占20%原因：严重感染、SIRS或MODS5.交通伤现场急救原则5.1院前急救三要素：通讯、运输、医疗5.2现场急救原则5.2.1先救命后治伤5.2.2先治重伤后治轻伤5.2.3先排险情后施救助：（现场安全）5.2.4先救活人后处置尸体5.2.5医疗力量的合理利用，医疗资源的社会性

5.3现场急救技术

现场以救命和对症处理为主。五大技术是基本

5.3.1CPR5.3.2止血

5.3.3包扎

5.3.4固定

5.3.5搬运5.4交通伤现场急救的新概念5.4.1立体救护、快速反应：白金10分钟，黄金1小时5.4.2医疗与伤员同在：将许多急救技术在现场应用。如气管插管、气胸处理、止血固定5.5交通伤的现场救治5.5.1现场检查及评估对严重的交通伤，特别是多发伤病人，需快速评价伤员，找出威胁生命之所在，并及时处理之，必要时做CPR

5.5.1.1快速的初步检查与评估（ABBCS法）到达现场后医务人员应及时对多发伤病人用1分钟左右快速进行ABBCS法检查及评估

A：Airway（气道）B：Breathe（呼吸）C：Circulation（循环）B：Bleed（出血）S：Sensonation（感知觉）5.5.1.2早期全面检查及评估（Crashplan法）对病人进行初步检查和评估后，应力争用5分钟左右的时间，对病人进行详细检查，很快了解伤情大致所在，然后按部位及轻重缓急进行抢救，对交通伤的全面检查，应脱去病人衣服进行。为了不遗漏重要伤情，Freeland等，建议医生用“CRASHPLAN”方法，以指导检查C：Cardiac心脏R：Respiratory呼吸A：Abdomen腹部S：Spine脊髓H：Head头部P：Pelvis骨盆L：Limb四肢A：Arteries动脉N：Nerves神经5.5.1.3再检查与再评估对病人进行上述检查后，应得出了初步诊断，并进行相应的处理，但由于交通伤是一种变化的动态损伤，因此，对交通伤进行动态的检查与再评估显得十分重要，最好是开始检查的同一医生进行检查。每5—10分钟进行一次5.5.2现场救治5.5.2.1紧急心肺复苏：ABCD法5.5.2.2止血5.5.2.3呼吸困难的紧急处理5.5.2.4迅速建立静脉通道5.5.2.5扩容抗休克：现在主张用明胶及羟乙基淀粉5.5.2.6骨折固定：脊柱骨折，避免搬动中的再损伤，尤其保护好颈椎（颈托固定）胸，腰椎骨折用抽气躯干固定夹板5.5.2.7腹部开放伤及异物存保留5.5.3现场救治中容易出现的几个错误5.5.3.1休克诊断及处理中常见的问题5.5.3.1.1对休克的严重程度认识不足5.5.3.1.2失血性休克滥用血管收缩药5.5.3.2颅脑外伤的诊断及处理中常见的问题5.5.3.2.1颅脑外伤掩盖合并伤5.5.3.2.2脑外伤合并胸腹伤的漏诊问题5.5.3.3胸心外伤的诊断及处理中常见的问题5.5.3.3.1对张力性气胸认识不足5.5.3.3.2胸外伤后致低氧血症处理不及时，可造成急性呼吸衰竭5.5.3.3.3多发伤伴心脏外伤在诊断及处理时易犯的错误5.5.3.3.4胸腹伤合并膈肌破裂诊断及处理时易犯的错误5.5.3.4腹部外伤诊断及处理中常见的问题5.5.3.4.1腹部外伤早期未抽到出血时易犯的错误5.5.3.4.2腹膜后血肿的漏诊、误诊6.交通伤的转送就近医院处理。在转运中注意救治，保证病人安全。注意转往有能力救治的医院

6.1重伤员（多发伤）：送三级综合医院

6.2中度损伤：送二级综合性医院

6.3轻度损伤：乡镇卫生院或社区卫生中心

6.4只有一个部位损伤者可送专科医院7.交通伤的治疗7.1争分夺秒抓紧时间手术，积极剖胸或剖腹手术、开颅手术7.2控制性手术原则8.创伤评分法8.1目的：使受伤的评定标准统一评价治疗效果8.2创伤评分多种多样，没有一种能代表全貌，大致分成两大类，院前评分及院内评分

8.3院前评分

8.3.1创伤指数（TI）

8.3.2创伤记分法（TS）

8.3.3修正的创伤记分法（RTS）8.3.4院前指数（PHI）

8.3.5CRAMS评分

8.3.6院前评分诸法的特点是：

8.3.6.1主要采用生理参数(血压、呼吸、意识等)进行分级，计算积分，通常是伤越重积分越低，从而提出创伤程度的区分标准；

8.3.6.2各参数采集容易，计算简单；8.3.6.3生理状态可以变化，评分不是一成不变，而要动态评分进行比较。8.4院内评分8.4.1AIS—ISS法8.4.2TRISS法8.4.3ASCOT法8.4.4ICISS法8.4.5APACHEⅡ法以简明损伤定级(AIS)为基础。

8.4.6院内评分诸法的特点是：采用根据创伤诊断的解剖指标部位、器官和范围进行伤势分级，准确的评分必须建立在确立全面准确诊断的基础上。8.4.6ICU评分：包括：急性解剖、生理变化和慢性健康状态评估法(APACHE-II)等特点：是既包括伤后的生理和解剖改变，又包括了伤前疾病或健康状态创伤指数(TraumaIndex,TI)1971年由Kirkpatrick等提出。选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评1,3,5或6分(见表1)，相加求得积分(0～24)即为TI值。TI值0-7分为轻伤，8-17分为中到重度伤；≥17分为极重伤，预计约有50%的死亡率。TI的Triage标准为≥10，现场急救人员可将TI≥10的伤员送往创伤中心或大医院。TI现在很少使用。院前指数(PrehospitalIndex,PHI)1986年由Koehler经过前瞻性研究而提出。以循环、呼吸和意识状态为评分参数，并结合伤类构成，见

表2。各参数的评分值相加的总分为PHI，总分0-20分。PHI0-3分为轻伤，死亡率)%，手术率2%；4-20分为重伤，死亡率16.4%，手术率49.1%。伴胸腹穿通伤则另加4分(总分0-24)。此法使用方便，至今仍在使用。对其敏感性褒贬不一，有的学者认为其敏感性差，国外则有资料认为其敏感性达到94.4%,特异性94.6%，优于其他院前评分指标。记分特点为分数越高代表伤情越重CRAMS评分法1982年由Giomican提出，1985年Clemmer提出修改，至今仍然广泛使用。包括循环Circulation、

呼吸Respiration、胸腹压痛Abdomen、运动Motion、语言Speech五个参数，按照各参数表现评定为0-2分共3级(见表3)。相加之积分为CRAMS值。据报告CRAMS≥7分者，死亡率0.15%，≤6

者死亡率62%。CRAMS分值9-10分为轻伤；8-7分为重伤；CRAMS≤6分为极重伤。CRAMS的

Triage标准为≤8。文献报道CRAMS的灵敏度为83～91.7%，特异性为49.9～89.8%。创伤积分

(TraumaScore,TS)1981年由Champion等提出，选择的生理指标有：循环(包括sBP和毛血管再次充盈Refill)、呼吸(动度和

频率)、意识(格拉斯哥昏迷指数GCS)等参数，每项评0～5分(见表4).五项分值相加为TS。其有效值1～16。因TS在1～3分者生理紊乱大，死亡率高达96%;4～13分者生理紊乱显著，失治易于死亡，而治疗可能存活，抢救价值很大；14～16分者，生理紊乱小，存活率高达96%。Champion发现TS=13分时有10％死亡可能性，故提出TS的Triage标准为TS≤13分，一说认为TS≤12分为重伤送往创伤中心治疗的标准。TS现场评价创伤程度，在美国应用了相当长时间，并有将其用于医院内评分者。据报告TS灵敏度为63～88%，特异性为75～99%，准确度为98.7%。校正的创伤积分

(RevisedTraumaScore，RTS)Champion发现，TS法中的毛细血管再充盈和呼吸幅度两参数不实际，因观察误差较大，特别是夜间不易看清楚；此外，TS低估了头伤伤员的生理紊乱。他于1989年将华盛顿医学中心创伤科数据库中2166例Ts评分并与病案资料和尸解对照，提出了去除TS中的此二项的RTS法，并MTOS(|MajorTraumaOutcomeStudy，重伤结局研究)数据库中26000病例验证成功。RTS编码与编码值CV：

RTS的计算，首先应将从TS中保留下来的生理参数予以编码。表5为RTS的参数和分值，后者专称为编码值(Codedvalue，CV)。

AIS评分的表示方法

AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式：“XXXXXX.X”，小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。例如腹部皮肤撕脱伤NFS伴脾脏中度撕裂伤长度3厘米，评分为“510800.1、544224.3”。诊断编码与国际疾病分类第九版(ICD-9)有一定对应关系，国外可用机器进行ICD-9和AIS-90编码。AIS-90的编码、评分步骤

按人体分区进行诊断编码：

AIS-90版出版了编码评分手册，其中的创伤诊断按照人体九分区排列的顺序为：

在上文的损伤编码部分“”用6位数表示创伤的诊断编码：

第一位数代表体区：用1～9分别代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、

下肢、体表(仅指损伤资料缺乏部位的皮肤皮下组织伤以及烧伤等，例如“全身擦伤”、

“多处皮肤撕裂伤”等，而“腹部皮肤损伤”则归入5区)。例如：首位为4表示胸部损伤。

第二位数代表解剖类型：用1～6分别代表：全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS（头伤者意识丧失Lossofconsciousness)。例如：前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤，43表示胸部神经损伤，44表示胸部脏器损伤，45表示肋骨胸骨损伤。第三四位数：具体受伤器官代码。该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为02～99）。如肝脏排为第十八位故编码为“5418XX”。又如4402为胸内结构损伤不确定，4406为膈肌损伤408食道损伤，4410为心脏损伤，4412为心瓣损伤，4414为肺损伤，4416为心包损伤，4418为胸膜损伤等。

第五、六位数：表示具体的损伤类型、性质或程度（轻重顺序）。从02开始，用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。例如：00表示严重度未指明的损伤(NFS)，或解剖结构在AIS-90手册中只有一项条目的损伤；而99则表示损伤性质和程度都不明确，数字越大代表伤势越重。

例如肝脏重度撕裂伤的编码和评分为541826.4或541828.5，后一个伤较重。以上的编码规则应用中有时较难掌握，实际编码和评分应使用一定的评分工具。

按损伤程度进行伤情分级按照伤情对生命威胁性的大小，将每个器官的每一处损伤评为1～6分。第七位数(小数点后一位“.?”)为伤势：可以结合编码标记为“.?”，也可以单独标记为“AISx”，(X为1-6或9)。见表8：

AIS法的注意事项：AIS将全身分解为９区，每一器官的每种损伤被规定了一个编码和分值，有多少处(确定的)损伤就有多少个编码评分。因此AIS对创伤的量化侧重于分解，只有分解的各个AIS分值，无某区或整体的综合值。换言之，多发伤员可以有一大堆评分，但总伤势如何定量估计？此外，AIS是对损伤本身的严重度进行分级而不涉及损伤的后果(例如伤残度)。AIS的评分值与死亡概率之间没有线性相关，单用不能预测后果。AIS的用途是作为解剖评分的基础和中间过程。损伤严重度记分

(InjuriesSeverityScore，ISS)

此法来源于对多发伤的评价。如前所述，AIS的缺点之一是对多发伤员的总伤势无法估计，伤员AIS的总和与各个系统器官的AIS分值之间非线性关系，不能简单的相加或求得平均数。1971年Baker发现损伤严重度和死亡率与AIS的平方和呈现规律，且在多发伤此规律仍然存在，因此他提出以AIS的平方和估计总伤情。

1.ISS定义定义：身体3个最严重损伤区域(分区标准见下节)的最高AIS分值的平方和。公式：ISS=maxAIS+2rdAIS+3rdAIS

范围：ISS的有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情况：222①有三个体区都含有AIS5的损害，根据定义：5＋5＋5=75；②规定：只要全身任何一个损伤达到AIS6,ISS自动升值为75.当然，对其他较轻的附加损伤仍然应该编码评分，尽管不能改变ISS值，尚可体现与单一伤的差别，并可供AP评分等使用。

注意：当AIS评分为9即“XX损伤NFS”时，9不能用来计算ISS值。

2222.ISS法的人体分区ISS对人体的分区采用六区法。

头颈：包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。

面部：包括五官和颌面软组织与骨骼。

胸部：胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆内脏器：腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部脊髓与马尾。

四肢、骨盆和肩胛带的损伤：包括扭伤、骨折、脱位和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。

体表伤：包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦伤、烧伤等。

需要注意，ISS分区与AIS-90不一致(与AIS-85版本一致)。例如脊柱损伤的ISS分区被划分到头、颈、胸、腹部，上下肢和骨盆损伤的ISS分区为四肢等。以下的例子有助于对ISS的理解(见表9)。体表损伤的ISS记分规则：

①如果皮肤是某一个部位的唯一损伤，作AIS-90编码评分时将其定位于该部位，作ISS评分时将皮肤定位于体表。②如果皮肤伤合并深部软组织损伤，AIS编码评分在该部位，计算ISS时深部软组织伤比体表伤更加重要。③如果轻度体表伤(AIS1)发生在身体多个部位，

而且是唯一损伤，AIS编码评分时应作为单一损伤在“体表”区域内查表编码。例如