滕州市医保业务知识学习

医保业务知识学习农合医保科2015.8

首先欢迎大家来学习和了解医保方面的业务，医疗保险问题涉及到我们每一个人，特别是我们所服务的患者，几乎都是医保服务的对象，所以了解掌握一些医保知识对自己和工作、对患者的服务都很重要，也有很大帮助。医保工作主要特点是涉及面广、政策性强。现就一些工作流程和规定共同学习一下。医保服务的范围

目前我院涉及的医保服务范围是：1、滕州城镇职工、城乡居民2、枣庄市直、市中区职工3、微山城乡居民4、邹城城乡居民5、山亭城乡居民以上五部分是联网可以即时结报的医保。6、枣庄市其他区职工、居民可到我们医院就医，报销要回当地医保机构（不在本院进行医保登记）

7、省内其他地市职工、居民通过省医保平台联网备案可到我们医院就医，并在我院即时报销。

医保管理形式、服务模式变更一、从2015年起我市将原新农合和原城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险，管理机构统一归并到人力资源和社会保障局（医保处）管理，实行统一管理、统一目录使用、统一报销比例。二、医院为更好地方便病患者，提高服务效率，将医保对外服务业务转移到住院处办理，实行入院、医保登记一体，出院医保结算一体，一柜清服务。减少了病人排队次数和等待时间。医保患者入院办理程序一、滕州的参保城镇职工、城乡居民因病住院需持入院证和医保证（卡）到住院处办理入院手续，无医保证的可用身份证登记，来时没带证件的，入院时按自费登记，允许三日内带有效证件进行信息更改。二、山亭区居民，因山亭区目前没有办证，患者可持身份证和转诊单登记，来时没带的，同上边一样处理。三、微山、邹城城乡居民，可持本地的城乡居民医保证或身份证进行登记。四、异地通过省医保平台备案的可持身份证进行登记。医保患者报销的一些规定（一）

一、城镇职工：在一个自然年度内第一次住院起付线800元，第二次400元第三次200元，第四次取消。报销比例为10万元以内80%（退休90%）10万元以上都是90%，年封顶线为45万元。二、城乡居民：在一个自然年度内第一次住院起付线500元，第二次250元，第三次取消。报销比例为15万元以内55%，10万元以上，个人负担合规医疗费用1.2万元以上，10万元以下的部分50%报销，10到20万部分60%报销，20万元以上65%报销，年封顶线为45万元。医保患者报销的一些规定（二）

一、微山、邹城居民：在一个自然年度内每一次住院起付线扣1000元，报销比例外55%，年封顶线为35万元二、山亭居民：规定与滕州居民相同，在一个自然年度内第一次住院起付线500元，第二次250元，第三次取消。报销比例为15万元以内55%，年封顶线为45万元。三、生育补助：滕州、山亭生育补助是一次性，顺产补助800元，剖宫产补助1500元。微山是顺产补助500元，剖宫产补助1800元。医保患者报销的一些规定（三）

居民生育补助是已经参保并且符合计划生育相关规定的家庭，要准备好以下材料：①女方居民医保证、男方居民医保证②、计生服务手册（或准生证）或计生办证明信（证明信原件医院要留存）③、诊断证明书（顺产、剖腹产或难产证明)④、住院结算发票,到结算窗口办理报销手续。

四、职工生育：一般企业都参加了生育保险，可通过生育保险报销，无生育保险的可由工作单位负责报销，基本医保不报销职工生育费用。五、工伤保险;因公受伤的要通过工伤保险报销医疗费用，只要认定为工伤，报销比例应为100%。医保患者报销的一些规定（四）六、新生儿患者的报销：新生儿在出生后六个月内住院的，可随时购买医疗保险，购买后可以正常享受医疗保险待遇，超过六个月购买的有30天的等待期，并且不享受政府补贴，全额购买。七、外伤患者的报销：因意外伤害、中毒等原因住院的患者都属于外伤患者，外伤患者的报销要经过调查、核实致病的原因，一般是自己造成的，无恶意性质的伤害属于报销范围，有第三者责任的大都不属于医保报销范围。医保患者报销的一些规定（五）七、关于报销范围的规定：医保目录分为药品、诊疗、服务三大类目录1、药品目录：分甲类、乙类和自费三种情况甲类药有503种，占27%，乙类药有1837种，占73%。甲类药全部纳入报销，乙类药职工医保95%纳入报销，居民医保分别为95%、90%、85%三个档次纳入报销。不同的药品它的报销比例不同，例如头孢硫脒纳入的报销比例为85%；阿昔洛韦纳入的报销比例为90%。等等。当然不在目录范围内的药品不予报销。

2、诊疗目录：包括各类检查、检验、治疗、材料等，有两类，一类是全部纳入报销，如护理费、检验费等，另一类是80%纳入报销，如CT、彩超等项目。使用的材料报销比例不一样，一般的小额材料（如一次性注射器等）都全部纳入报销，单独收费的材料（留置针、麻醉套件等）一般按80%纳入报销。体内植入的进口材料（如进口心脏支架等）一般按50%纳入报销。3、服务目录：如住院床位费（22元纳入报销），冷暖费、陪护费等项目，大部分服务类项目不属于报销范围。医保患者报销的一些规定（六）关于转诊转院：1、职工、居民转往省内公立医院住院的，不要办理纸质的手续，只需持医保证到市医保处（善国北路市人才市场二楼）办理联网备案手续即可，办好后可到转入医院就医，出院后在就医医院即时报销。报销比例要比当地医院低10%。2、职工转往省外就医的，按要求填写《转诊转院申请表》到市医保处审批，出院后到市医保处审核报销。3、居民转往省外医院就医，按要求填写《居民转诊转院申请表》（已挂医院OA网）到所属乡镇或街道医院医保办审批，出院后到所属乡镇或街道医院医保办审核报销。4、以上情况都属于住院治疗，门诊治疗除非有门诊慢性病的情况，其他无需办理手续，门诊费用不报销。医保患者报销的一些规定（七）关于门诊慢性病及门诊费用规定：1、职工门诊慢性病是需长期不间断服药，但又不符合住院指征的一些慢性疾病。申报时间为每年的4—5月和9—10月两次，目前门诊慢性病种类为41种。申报表格在人社局网站下载或到市政务服务中心的人社局窗口索取表格中有详细的办理说明。2、居民门诊慢性病目前还没有接到管理机构的办理规定通知，接到新的通知我们会在OA网上及时宣传。医保患者报销的一些规定（八）关于门诊费用：一般门诊费用不予报销，但在门诊检查治疗后需住院治疗的，入院前三天的费用可纳入本次住院一并报销，在出院结算时将门诊发票同时提供给工作人员，否则无法单独报销。关于出院带药：出院带药只能带与诊断疾病相符的药品，最多允许带15天的正常使用量，不允许带针剂及检查、治疗类项目。关于结算领款：目前我院实行转账支付方式付款，患者或家属出院时要准备一个农商银行的存折或银行卡，用于登记付款。

今年是新农合与医保合并的第一年，有些工