中医临证思维

眩晕中医临证思维《素问·至真要大论》：

诸风掉眩，皆属于肝。《伤寒杂病论》：

少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（263）相关治法方药：小柴胡汤；

真武汤；

小半夏加茯苓汤；

茯苓桂枝白术甘草汤；

针刺大椎、肺俞、肝俞；

风火皆属阳，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。

凡病肝木风疾者，以热为本，以风为标。

主张：治以清凉刘完素：朱震亨：头眩，痰，挟气虚并火。治痰为主，挟补药及降火药。

无痰则不作眩，痰因火动。湿痰者，多宜二陈汤。张介宾：眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。

在丹溪则曰︰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用他药。余则曰︰无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标，孰是孰非，余不能必，姑引经义以表其大意如此，尚俟明者正之。

余少读景岳之书，专主补虚一说，遵之不效。再搜古训，然后知景岳于虚实二字，认得死煞，即于风火二字，不能洞悉其所以然也。

河间以火风立论也。

仲景以痰饮立论，丹溪以痰火立论也。

《内经》以肾虚及髓海不足立论也。……

如钩藤、玉竹、菊花，天麻柔润熄风之品，无不可于各方中出入加减，以收捷效也。清陈修园《医学从众录

卷四眩晕》：予尝治大虚之人，眩晕自汗，气短脉微，其间有用参数斤而愈者，有用参十数斤而愈者，有用附子二、三斤者，有用芪、术熬膏近半石者，其所用方，总不离十全、八味、六君子等。惟时破格投剂，见者皆惊，坚守不移，闻者尽骇，及至事定功成，甫知非此不可。《医学心悟》明清《本草品汇精要续集脉诀四言举要卷上眩晕脉证》眩晕者多属诸风，又不独一风也。有因于火者，有因于痰者，有因于死血者，有因于虚者。清高鼓峰《医宗己任编卷三四明心法下眩晕》眩晕之病，悉属肝胆两经风火。似乎不关于肝胆两经，不知其始也，各有所因。其终也，不能不由其所从历之途，而见端于极也，则仍谓之悉属于木可也。

明《万病回春》大凡头眩者，痰也

清晕化痰汤

治头目眩晕

陈皮半夏茯苓甘草川芎白芷羌活枳实

南星防风细辛黄芩。

气虚，加人参白术；

有热，加黄连；

血虚，加川芎当归生姜

肥人头眩者，属气虚湿痰也

四君子汤

治气虚湿痰头眩

人参白术茯苓黄芪川芎陈皮半夏天麻桔梗白芷当归甘草生姜枣

瘦人头眩者，属血虚痰火也

四物汤加减

治血虚痰火头眩

当归川芎白芍熟地人参陈皮片芩山栀茯苓天麻甘草生姜枣

忽时眩晕倒者，是风痰，脉浮滑也。

二陈汤加减

茯苓陈皮羌活防风人参当归白术枳实南星

川芎桔梗瓜蒌仁甘草竹沥姜汁

劳役之人，饥寒眩晕者，脉虚弱也。

补中益气汤加减。

依本方加半夏、熟地黄、白芍、天麻。

阴虚火动眩晕者，脉必数也。

滋阴降火汤加减。

依本方加川芎、天麻、山栀、竹沥少许。

虚极欲倒，如坐舟车，手足冷者，脉沉细也。

参附汤

治真阳不足。

人参炮附子生姜

若泄泻多而眩晕，时时自冒者，难治也。头旋眼黑，如在风云中者，

乃胃气虚停痰而致也半夏白术天麻汤。

头目昏眩者，

乃风热上攻也防风通圣散，

治风热上攻，头目昏眩闷痛、痰喘咳嗽。

依本方去麻黄、芒硝，加菊花、人参、砂仁、寒水石。

临事不宁，眩晕嘈杂者，

此心脾虚怯也

滋阴健脾汤，

此治气血虚损，有痰作眩晕之仙剂也。滋阴健脾汤当归川芎白芍生地黄人参白术白茯苓陈皮半夏白茯神麦门冬远志甘草姜枣

邓铁涛常用温胆汤加减治疗。

若苔浊白厚腻而呕，必加生姜汁或重用生姜20～30克。另外，当其发作时，宜先艾灸百会穴，直接受最好，壮数多少，可以根据情况而定。用悬灸法亦可。本院一干部患此病反复发作数年，经用上法治疗而愈，追踪10年未见发作。曾有一妇女，患此病每月发作，发时即送西医院急诊，但未能根治，后来门诊，邓氏治以温胆汤加减，并教其丈夫为之悬灸百会，嘱其稍见眩晕即用灸法，经过治疗后得愈，数年未发。美尼尔氏综合征谢海洲医案李某女38岁肾精亏耗髓海不足桑叶

磁石女贞子

黑芝麻+山萸肉、枸杞子

百合黄芩

旱莲草

白术

陈皮

竹茹李斯炽医案瞿某男35岁肝阴血不足阳亢生风菊花刺蒺藜蚕砂防风川芎+钩藤全蝎天麻石决明+龙骨当归白芍女贞子甘草

+生地黄（黄柏）李斯炽医案徐某女肝脏阴血不足，阳亢化火生风钩藤+刺蒺藜牡蛎珍珠母当归制首乌白芍生地玉竹女贞子甘草枯黄芩知母法半夏+金铃炭川贝母粉（冲）李斯炽医案王某男58岁通阳化气行水桂木茯苓猪苓泽泻厚朴藿香白术甘草+党参神曲刘冠军医案冯某女39岁痰湿中阻，脾失健运，清阳不升天麻钩藤白蒺藜代赭石何首乌川芎半夏陈皮旋覆花竹茹茯苓生姜汁白术党参许玉山医案宋某女40岁肝风悔脾，痰湿中阻天麻钩藤杭菊花+龙齿白芍大枣+枣仁当归半夏茯苓陈皮枳实竹茹生姜+焦三仙白术甘草+党参李寿山医案曲某男37岁痰浊上壅、蒙敝清阳天麻生牡蛎清半夏茯苓橘皮枳实泽泻生姜白术张镜人医案张某女23岁痰热挟肝阳上扰炒滁菊白蒺藜+桑叶生石决白芍制半夏炒陈皮炒竹茹炒枳壳泽泻+胆星香附佛手黄芩炒白术香谷芽景天三七赤芍丹参+徐长卿炙远志淮小麦

肝阴（血）虚——

柔润、平抑

脾气（阳）虚——

温行、宣通熄风/潜阳

上海经方家曹颖甫先生所著之《金匮发微·血痹虚劳脉证病治》中曾有记载：

“精神恍惚，开目则诸物旋转，闭目则略定。世传防眩汤间有特效，录之以为急救之助。方用党参、半夏各9克，归芍、熟地、白术各30克，川芎、山萸各15克，天麻9克，陈皮3克。”党参、白术、半夏、陈皮当归、白芍、熟地、川芎、山萸天麻范中林：《范中林六经辨证医案选》太阴证视歧（复视、双目动脉硬化性网膜病变）太阴证痰咳（慢性支气管炎）太阴证寒呃（胃神经官能症）太阴证胃脘痛太阴证水肿太阴证泄泻（慢性肠炎）太阴证睑废（重症肌无力眼肌型）太阴少阴证睑废（重症肌无力眼肌型）太阴少阴证痉病太阴少阴证崩漏（功能性子宫出血并发失血性贫血）太阴少阴证虚劳（脑血管硬化，美尼尔氏综合征）……太阳证恶寒咳嗽无汗舌质偏淡苔微黄1、

法夏18干姜18云苓30甘草32、

麻黄10法夏15干姜10甘草153、

麻黄10制附片60细辛6桂枝10

干姜10甘草30太阴少阴证患病10年兼脑血管硬化，心悸气喘肢厥浮肿不欲食尿少大便先硬后溏面色苍白眼圈乌黑舌暗淡苔白滑浊腻脉微细月经每月3、4次色黑血块多1、桂枝10生姜60甘草30大枣30

麻黄10细辛6制附片6011剂，

附片120干姜炮姜各6010剂

附片60去干姜生姜10剂4、党参30干姜30炒白术20炙草20

制附片60肉桂12茯苓20

菟丝子30枸杞20鹿胶30龟胶30厥阴证头顶痛干呕吐涎沫面色萎白无华舌淡润少苔脉微细1、吴茱萸10党参20生姜30红枣302、党参20白术18炙甘草15干姜30

制附片30茯苓15肉桂10太阳证麻黄桂枝

细辛

干姜

制附片

甘草法夏云苓

太阴少阴证麻黄桂枝细辛生姜干姜炮姜制附片肉桂甘草

大枣党参炒白术菟丝子

枸杞鹿胶

龟胶茯苓

厥阴证生姜干姜制附片

肉桂吴茱萸炙甘草红枣党参

白术茯苓

肝阴（血）虚——

柔润、平抑

脾气（阳）虚——

温行、宣通熄风/潜阳

阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，

生杀之本始，神明之府也。清阳为天，浊阴为地；阴静阳燥，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形；清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；阴平阳秘，精神乃治；阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也；重阴必阳，重阳必阴；历代医家的争鸣与探讨：

朱丹溪：阳常有余，阴常不足；张介宾：阳非有余，阴常不足；

“郑钦安也好，卢铸之也好，都始终强调的是以阳为根本，甚至于提出了‘天下没有阴虚’这个观点。看起来这个观点有点绝对，但是我们所讲的‘天下没有阴虚’，是指阴阳关系的本质上没有阴虚，并不是临床表现上没有阴虚。”

《扶阳讲记》五脏的五行配属：《素问•阴阳应象大论》：东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。……在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝。……在窍为目，在味为酸，在志为怒。怒伤肝，悲胜怒，风伤筋，燥胜风，酸伤筋，辛胜酸。

南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾，心主舌。其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心，……在窍为舌，在味为苦，在志为喜。喜伤心，恐胜喜，热伤气，寒胜热，苦伤气，咸胜苦。

中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺脾主口。其在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾，……在窍为口，在味为甘，在志为思。思伤脾，怒胜思，湿伤肉，风胜湿，甘伤肉，酸胜甘。

西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛在肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在脏为肺，……在窍为鼻，在味为辛，在志为忧。忧伤肺，喜胜忧，热伤皮毛，寒胜热，辛伤皮毛，苦胜辛。

北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝，肾主耳。其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾，……在窍为耳，在味为咸，在志为恐。恐伤肾，思胜恐，寒伤血，燥胜寒，咸伤血，甘胜咸。通过配属，建立起了以人体五脏为核心的天人相应的大系统（或称四时五脏阴阳系统）气性用化类政候令脏畏主谷果实季虫畜色养病味音物敷和八木德周行阳舒阴布五化宣平端随曲直生荣草木发散温和风肝清目麻李核春毛犬苍筋里急支满酸角中坚升明七正阳而治德施周普五化均衡高速燔灼蕃茂火明曜炎暑热心寒舌麦杏络夏羽马赤血膶瘛苦征脉备化五气协天休德流四政五化齐修平顺高下丰满土安静溽蒸湿脾风口稷枣肉长夏倮牛黄肉痞甘宫肤审平九收而不争杀而无犯五化宣明洁刚散落坚敛金劲肃清切燥肺热鼻稻桃壳秋介鸡白皮毛咳辛商外坚静顺六藏而勿害治而善下五化咸整明下沃衍凝坚水流演凝肃寒肾湿二阴豆栗濡冬鳞彘黑骨髓厥咸羽濡取类比象，赋予了五脏系统“象”的特征。《素问•玉机真脏论》：

“五脏相通，移皆有次。五脏有病，则各传其所胜，不治。”

“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。……肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死。脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死。肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。”《素问·气交变大论》：

“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄，食减体重，烦冤、肠呜、腹支满，上应岁星。甚则忽忽善怒，眩冒巅疾，化气不政，生气独治，云物飞动，草木不宁，甚而摇落，反胁痛而吐甚，冲阳绝者，死不治，上应太白星。”木土金一十一

“岁木不及，燥乃大行，生气失应，草木晚荣，肃杀而甚，则刚木辟者，悉萎苍干，上应太白星。民病中清，胠胁痛，少腹痛，肠呜、溏泄。凉雨时至，上应太白星，其谷苍。上临阳明，生气失政，草木再荣，化气乃急，上应太白镇星，其主苍早。复则炎暑流火，湿性燥，柔脆草木焦槁，下体再生，华实齐化，病寒热疮疡痱胗痈痤，上应荧惑太白，其谷白坚。白露早降，收杀气行，寒雨害物，虫食甘黄，脾土受邪，赤气后化，心气晚治，上胜肺金，白气乃屈，其谷不成，咳而鼽，上应荧惑太白星。”

木火金土一十一历代医家的探讨与充实何梦瑶《医碥》：“人但知生之为生，而不知克之为生，心火偏旺，则克肺金，若肾水充足，则火有所制，不但不克尽，且温脾以生金，余藏同此论之。”刘完素《素问玄机原病式》之反兼胜己之化：风木为病，反见燥金之化，风能胜湿而为燥也，亦十月风病势甚而成筋缓者，燥之甚也。故诸风甚者，皆兼于燥。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。火热亢极，诸战栗者，表之阳气与邪热并甚于里，热极而水化制之，故寒栗也。为热极于里，乃火极而似水化也！诸痉项强，皆属于湿。故湿过极，则反兼风化制之。然兼化者虚象，而实非风也。《类经图翼·卷一·运气（上）·五行统论》：

“第人知夫生之为生，而不知生中有克；知克之为克，而不知克中有用。”

所谓生中有克者：

如木以生火，火胜则木乃灰烬；

火以生土，土胜则火为扑灭；

土以生金，金胜则土无发生；

金以生水，水胜则金为沉溺；

水以生木，木胜则水为壅滞。

此其所以相生者，实亦有所相残也。所谓克中之用者，

如火之炎炽，得水克而成既济之功；

金之顽钝，得火克而成煅炼之器；

木之曲直，得金克而成芟削之材；

土之旷墁，得木克而见发生之化；

水之泛滥，得土克而成堤障之用。

此其所以相克者，实又所以相成也。清陈士铎《外经微言》之生克之变：

“五行生克，本不可颠倒，不可颠倒而颠倒者，言生克之变也。篇中专言其变而变不可穷矣，当细细观之。”“生克之变者，生中克也，克中生也，生不全生也，克不全克也。”《丹溪治法心要·小便不通》：

“有隔二隔三之治，如因肺燥不能生水，则清肺金，此隔二；如不因肺燥，但膀胱有热，则直泻膀胱火，此正治；如因脾湿不运，精气不升，故肺不能生水，则当燥脾，此隔三也。”

小便不利

←膀胱热←肺燥←脾湿不运心与胆相通心病怔忡，宜温胆为主

胆病战栗癫狂，宜补心为主肝与大肠相通肝病宜疏通大肠

大肠病宜平肝经为主脾与小肠相通脾病宜泻小肠火

小肠病宜润脾土为主肺与膀胱相通肺病宜清利膀胱水，后用分利清浊

膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法肾与三焦相通肾病宜调和三焦

三焦病宜补肾为主肾与命门相通津液胃虚，宜大补右肾“此合一之妙也”

李梃《医学入门•脏腑条分》引《五脏穿凿论》

《内经》确立——

中医以整体联系之系统功能学说为理论核心。

辨太阳病脉证并治178辨阳明病脉证并治84伤辨少阳病脉证并治10寒辨太阴病脉证并治8论辨少阴病脉证并治45辨厥阴病脉证并治56

辨霍乱病脉证并治10

辨阴阳易瘥后劳复病脉证并治7《金匮要略》

：

藏府经络先后病脉证第一

痉湿暍病脉证第二

百合狐惑阴阳毒病证治第三

疟病脉证并治第四

中风历节病脉证并治第五

血痹虚劳病脉证并治第六

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治

第七

奔豚气病脉证治第八

胸痹心痛短气病脉证治第九

腹满寒疝宿食病脉证治第十

五藏风寒积聚病脉证并治第

十一

痰饮咳嗽病脉证并治第十二

渴小便不利淋病脉证并治第

十三水气病脉证并治第十四

黄疸病脉证并治第十五惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证

治第十六

呕吐哕下利病脉证治第十七

疮痈肠痈浸淫病脉证并治第

十八

趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫

病脉证治第十九

妇人妊娠病脉证并治第二十

妇人产后病脉证治第二十一

妇人杂病脉证并治第二十二

巢元方《诸病源候论》：是我国第一部论述多种疾病病源证候的专著。

概念

病——证候病因病理

症状71类1739种包括内、外、妇、儿、五官、皮肤各科诸淋候

概念：数而且涩，则淋沥不宣，故谓之为淋。病因病机：诸淋者，由肾虚膀胱热故也。

若饮食不节，喜怒不时，虚实不调，则腑脏不和，致肾虚而膀胱热也。膀胱，津液之府，热则津液内溢而流于睾，水道不通，水不上不下，停积于胞，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。症状：小便出少起数，小腹弦急，痛引于齐。

又有石淋、劳淋、血淋、气淋、膏淋。诸淋形证，各随名具说于后章，而以一方治之者，故谓之诸淋也。其汤熨针石，别有正方，补养宣导，今附于后。岳美中医案：

胡××，女，28岁。尿血症年久不愈。自22岁起，尿血时发时止，劳累