皖医-肾脏-执业

前列腺炎

前列腺炎分型Ⅰ型急性细菌性前列腺炎Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎Ⅲ型慢性前列腺炎Ⅳ型无症状性前列腺炎衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒病原临床表现治疗急性细菌性G-杆菌或假单胞菌

寒战和高热；膀胱刺激症，会阴部坠胀痛。可发生排尿困难及尿潴留常伴发急性膀胱炎

SMZCO、喹诺酮类及头孢类、红霉素

合并厌氧菌—甲硝唑

一疗程7日

慢性细菌性大肠杆菌等

1）排尿改变及尿道分泌物：膀胱刺激症，排尿时尿道不适或灼热。尿道口“滴白”2）性功能减退3）疼痛：会阴部、下腹隐痛不适4）精神神经症状5）并发症：虹膜炎、关节炎、神经炎、不育

首选红霉素、复方磺胺甲噁唑、强力霉素等

亦可联合应用喹诺酮类、头孢类

慢性非细菌性（最常见）

沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒1）类似慢性细菌性前列腺炎，但没有反复尿路感染发作

2）前列腺痛

1）衣原体、支原体米诺环素、多西环素滴虫甲硝唑

2）对症α-受体阻滞剂

附睾炎

急性附睾炎慢性附睾炎

病因临床表现诊断及鉴别诊断

治疗急性附睾炎泌尿系感染、前列腺炎和精囊炎沿输精管蔓延到附睾所致，血运感染较少见

突然高热，WBC↑，患侧阴囊胀痛，沉坠感，站立或行走时加剧，

与睾丸扭转相鉴别发病急骤，睾丸肿大，固定，不能在阴囊内活动，抬高阴囊不能减轻局部疼痛

B超-血流适当休息及抗菌素及镇痛剂。局部可热敷、理疗、托起阴囊。如脓肿，则切开引流

慢性附睾炎由急性期治疗不彻底而引起，常伴慢性前列腺炎阴囊不适、坠胀，休息好转，附睾与睾丸黏联与结核性附睾炎鉴别串珠状结节局部可热敷、理疗、托起阴囊肾结核

（一）病理病理过程、结局1.病理过程1）肾结核（在肾皮质内）：可自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌2）肾髓质结核（进入肾髓质）3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）2.肾结核结局1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化,管腔狭窄或闭塞，患肾功能丧失，甚至全肾钙化。注意：患肾病灶内仍有结核杆菌2）膀胱挛缩：膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，失去伸张能力，容量不足50m13）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，致对侧肾积水

（二）临床表现1.腰痛和肿块：干酪样物质，腰部钝痛或绞痛。肾积脓或对侧肾积水2.血尿：多为终末血尿——重要症状3.脓尿——常见症状。严重者如洗米水样4.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛----最早出现症状——尿频5.全身症状·消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等·双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状6.合并男性生殖结核：从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变辅助检查1.尿液检查·尿结核杆菌培养——时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，对诊断有决定性意义·尿沉淀涂片抗酸染色——可找到抗酸杆菌，但不能作为诊断肾结核的唯一依据不一定是结核杆菌，包皮垢杆菌也是抗酸杆菌2.影像学（1）B超：简单易行（2）X线：1）泌尿系统平片（KUB）—钙化2）静脉肾盂造影（IVP）—了解患侧肾功能、病变程度与范围3）逆行尿路造影——可显示病变的形态（3）CT和MRI：CT——中晚期肾结核MRI水成像——对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处3.膀胱镜·膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显·患侧输尿管口：“洞穴”状，混浊尿液喷出

注意：膀胱挛缩容量<50ml，或有急性膀胱炎时，不宜做

（四）治疗1.药物——抗结核药物·异烟肼+利福平+吡嗪酰胺三联，2个月·后改为：异烟肼+利福平，6～12个月2.手术指征药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者·术前抗结核治疗不应少于2周

术后继续抗结核治疗6个月以上

1）肾切除术

①双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态

另一侧病变较轻——切除严重侧②一侧肾结核，对侧肾积水—先引流肾积水，再切除患肾

2）保留肾组织的肾结核手术①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术②局限于肾实质表面的闭合性结核性脓肿，与肾集合系统不相通——结核病灶清除术

手术方法——重要！

手术方法——重要！

3）解除输尿管狭窄①狭窄位中上段—切除狭窄段，输尿管对端吻合术②狭窄靠近膀胱—切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1～2个月拔除

4）挛缩膀胱——肠膀胱扩大术尿石症上尿路结石（肾和输尿管）下尿路结石（膀胱和尿道）上多于下

一、上尿路结石（肾和输尿管）（一）临床表现1、血尿和疼痛：是主要症状（1）典型：疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇

（2）血尿：肉眼或镜下血尿2、恶心、呕吐：由于输尿管与肠有共同神经支配3、伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛

（二）诊断

1.病史和体检：与活动有关的肉眼血尿和疼痛+肾区叩击痛2.实验室检查

尿常规：镜下血尿。合并感染时可有脓尿3.影像学检查1）X线检查——泌尿系平片：95%以上能显影（首选）2）B超：能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石3）排泄性尿路造影：透X线的尿酸结石表现为充盈缺损4.内镜检查：肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查放射性核素肾显像：评价肾功能

尿pH值：A.中性或弱酸性——草酸钙结石B.碱性——磷酸盐结石C.酸性——尿酸、胱氨酸结石结石总体感觉

X线其他可考点草酸盐结石(最多见)易显影

多见于上尿路，蛋白摄入多（富裕地区）碳酸钙、磷酸镁胺结石多层现象尿酸结石不显影多见于下尿路，蛋白摄入少（贫困地区）胱氨酸结石(最少见)（四）治疗1.非手术治疗：结石＜0.6cm，药物排石及溶石治疗

直径＜0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出（1）增加饮水量，有利于结石排出（2）饮食调节

草酸钙结石——限制高钙和高草酸饮食，少食高糖、高动物蛋白及高脂肪饮食，增加VITB6可减少草酸钙结石。

尿酸结石——避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物（3）调节尿液pH值：

碱化尿液——尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失（4）控制感染（5）肾绞痛治疗：如阿托品2、体外冲击波治疗（ESWL）

适用于：肾、输尿管上段＜2.5cm的结石。

结石过大：分次碎石，间隔时间不少于l周并发症：感染和肾功能受损

3、手术治疗①非开放手术内镜

②开放手术肾结石直径处理<0.4CM自行排出0.4-＜0.6CM药物及溶石治疗0.6-2.5CM体外冲击波>2.5CM经皮肾镜或手术肾结石的治疗

处理双侧输尿管先处理梗阻严重侧一侧肾，对侧输尿管先处理输尿管双侧肾先处理易于取出且安全的一侧。若肾功能极差，应先行肾造瘘引流尿液，待情况好转后再处理结石双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石致急性完全性梗阻，无尿如不能耐受手术，可行输尿管插管，通过结石部位后留置导管引流尿液；不能通过则改行经皮肾造瘘术，病情好转后再治疗双侧上尿路结石的处理

二、膀胱结石

（一）临床表现

1.典型症状排尿突然中断疼痛放射至远端尿道及阴茎头部伴有排尿困难及膀胱刺激症状

2.脱肛:因腹压增加引起

3.终末血尿（二）诊断1.B超

2.X线：膀胱区平片能显示绝大多数结石

3.膀胱镜

4.直肠指检：可扪及较大的膀胱结石（三）治疗1.解除成石因素2.内镜结石＜2～3cm，经膀胱镜碎石钳碎石结石较大：气压弹道碎石3.手术——耻骨上膀胱切开取石

适用于：小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者

尿路梗阻

梗阻部位

对肾功能影响上尿路梗阻输尿管膀胱以上较大下尿路梗阻膀胱及其以下较缓慢（膀胱的缓冲作用）一、良性前列腺增生

症状取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染与前列腺体积大小不成比例

（一）临床表现

1.尿频—常见早期症状---夜间更明显

2.进行性排尿困难——最重要症状

3.尿潴留---残余＞50m1

4.并发症①感染或结石②慢性肾功能不全③腹股沟疝、内痔与脱肛④无痛性肉眼血尿

-------增生腺体表面粘膜血管破裂引起一、良性前列腺增生（二）诊断

（1）直肠指诊：重要

（2）B超：经直肠超声扫描更精确（3）尿流率检查：可确定排尿的梗阻程度

·最大尿流率<15ml／s——排尿不畅

·<10ml／s——梗阻较严重

（4）PSA测定

一、良性前列腺增生

1.观察等待—症状较轻，密切随访

2.药物—尿路梗阻症状轻、前列腺增生体积较小者

（1）α受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪

【机制】降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力

（2）5α还原酶抑制剂：保列治,3个月之后有效，需长期服药

【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小一、良性前列腺增生--治疗3.手术治疗

1）适应证：

①药物治疗无效，最大尿流率＜15ml／s，残余尿＞50ml者②有急性尿潴留史

③反复尿路感染合并膀胱结石者

④并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者

2）方法：经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数一、良性前列腺增生--治疗二、肾积水一）诊断——首选B超

二）治疗1.病因治疗：最理想

1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术2）肾、输尿管结石：碎石术或切开取石术3）良性前列腺增生4）尿道狭窄2.引流术如上尿路梗阻导致肾功能严重受损、并发感染致肾积水病因暂时无法解除者——先行肾造瘘引流术如下尿路梗阻所致——先行耻骨上膀胱造瘘术3.肾切除术：肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常

三、急性尿潴留

如病因不明或梗阻一时难以解除，先引流尿液解除病痛1.导尿——最简便常用,1周左右拔除

2.耻骨上膀胱造瘘术肾损伤（一）病理

1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数2）肾部分裂伤:输液、对症、密切注意生命体征、必要时手术

3）肾全层裂伤：均需手术

4）肾蒂损伤：常见右肾，大出血、休克，常来不及诊治就死亡肾损伤（二）临床表现

1.休克

2.血尿与损伤程度不成比例（如肾蒂血管断裂时可无明显血尿）

3.疼痛

4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗

5.发热肾损伤（三）诊断

首选：CT

不宜采用：逆行肾盂造影（易致感染）

排泄性尿路造影：评价肾损伤的范围和程度选择性肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况

肾损伤（四）治疗

1.紧急治疗：纠正休克，做好手术准备

2.保守治疗——内容多

强调2点

·绝对卧床休息2～4周·恢复后2～3个月不参加体力劳动

肾损伤3.手术

损伤程度选择术式肾裂伤，范围局限

肾修补术肾血管损伤，或损伤性肾血管阻塞

肾血管修补术肾一极严重损伤和缺血肾部分切除术广泛裂伤，或肾蒂损伤不能修补肾切除术开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染

清创引流术肾损伤3）并发症的治疗

①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流

②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术

③肾积水—----—肾盂成形术或肾切除术

④持续性血尿—--选择性患侧肾动脉栓塞术球部尿道损伤(一）病因—骑跨伤

(二）临床表现

1.尿道出血：尿道口滴血

2.疼痛：会阴部疼痛

3.排尿困难：尿道完全断裂时，可发生尿潴留

4.局部血肿

5.尿外渗

球部尿道损伤

（三）诊断

1.导尿:插入导尿管，留置导尿1周—引流尿液并支撑尿道

2.X线—尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢

题干处理尿道海绵体严重出血立即压迫止血，抗休克，尽早手术尿道球部挫伤或轻微裂伤抗感染及对症尿道球部裂伤保留导尿管引流2～3周

尿道部分裂伤，尿道口流血较多、排尿困难、导尿失败、会阴部血肿或尿外渗耻骨上膀胱造瘘术球部尿道撕裂严重或断裂，会阴及阴囊有血肿及尿外渗经会阴做尿道端端吻合术，并引流血肿及尿外渗后尿道损伤（一）病因——骨盆骨折

（二）临床表现（与前尿道损伤相比较，不同的是：更易引起休克、尿道口流血较少、尿外渗范围不同）

1.休克：较严重

2.疼痛

3.排尿困难：急性尿潴留

4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血

5.尿外渗及血肿后尿道损伤三、诊断

·病史：骨盆挤压伤后出现尿潴留

·体检：骨盆挤压及分离实验（+）

·直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，或浮动的前列腺尖端

·X线：骨盆平片——骨盆骨折尿道造影——后尿道有造影剂外渗

后尿道损伤（四）治疗——与前尿道损伤不同！

1.紧急处理

·平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克

·不