重症胰腺炎与SIRS

科学思辨———从SIRS的角度认识重症急性胰腺炎1古老的困惑与永恒的思考

——感染预防与和治疗2SAP是特殊类型SIRS3SIRSSIRS判断标准体温>38℃或<36℃心率>90bpm呼吸>20bpm

或PaCO2<32mmHg.白细胞计数>12,000/mm,<4,000/mm,or>10%bandforms.S-SIRS导致MOF与感染5MODS与感染是SAP死亡的主要原因1stweek2ndweekHours3rd-4thweekEARLYMIDDLEINITIALLATEInappropriateactivationofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgressionofnecrosisGutandbiliarybacteriaInfectionofnecrosisAlteredintra-acinar

proteintrafficAccumulationof

trypsinogeninthe

interstitialspaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19%37%32%12%DEATHS??0012%28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCausesSAP合并感染的防治

7调控SIRS有效容量复苏维护生物屏障合理应用抗生素调控SIRSImmuneregulator8Immuneregulator激素、ω-3脂肪酸、血必净等SIRS导致毛细血管渗漏（CLS）组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%SAP→血管活性和炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出,液体分布异常→加重组织水肿正常的微循环毛细血管渗漏时微循环改变复苏液体的选择SAP胰酶活化低血容量微循环灌注障碍组织缺氧MODS炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失液体渗出晶体＋人工胶体√13容量控制休克症状CVP<6cmH2OPAWP和CO↓乳酸↑ScvO2<0.7Hct:失血↓脱水↑快速补液试验组织水肿肺水肿心功能不全尿量增加(>100ml/h)CVP>12cmH2OPAWP↑和CO↓或↑乳酸↑Hct↓组织细胞氧供和氧需失调心肺功能病情病程微循环状况第三间隙全身炎症情况容量再分布个体化策略容量过载容量不足容量平衡14早期目标指导液体治疗—EGDT15HR80–110

次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT实施策略早期液体复苏24~48h重建循环调控容量平衡限制性液体复苏复苏液体选择晶胶比例2:1~1:1稳定循环功能血流动力学监测重建氧供平衡微循环灌注监测

早期适量成份个体肠道损伤加重SIRS1718ENorTPN19EN刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖20EN更好维护免疫功能21EN缓解SIRS反应22EN改善肠粘膜免疫功能23EN缓解SIRS24EN改善重症病人预后25EN减少SAP合并感染26Meta分析—EN/PNSixstudieswith263participantswereanalysed.27Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis本中心临床研究—营养支持28赵刚,王春友.中华肝胆外科杂志,2004ZhaoGang,WangChun-You,.WordJGastroenterol2003早期空肠营养（EN）调控SIRSEN维护肠粘膜屏障EN减少细胞因子释放EN有利肠道菌群平衡EN减少感染并发症29营养管置入营养管置入如何进行EN32SAP发病(10.8±1.8)d(7.6±1.7)d发病3~4dSIRS下调液体复苏晶体为主多4~5dPN1/2量到

2/3or3/4胃肠功能部分恢复PN+EN特殊者TPN恢复耐受适应发病3W(17.6±2.1)dTENEN＋进食

预防性抗生素使用10randomizedclinicaltrialsPrimaryoutcomesInfectednecrosisMortalitySecondaryoutcomesNeedforsurgeryIncidenceofsepsisMeta-analysisofprophylacticparenteralantibioticUseinacutenecrotizingpancreatitisMedicina(Kaunas)2007;43(4)33胰腺坏死继发感染34脓毒症35手术干预36死亡率37预防性抗生素选择低诱导耐药相对窄谱胰腺分布浓度高

38三代头孢类

甲硝唑

喹诺酮

哌拉西林

氨苄青霉素

氨基糖苷类一代头孢菌素推荐选择不推荐选择感染治疗策略定性诊断—是否发生感染？

定位诊断—感染发生部位？病原确诊—何种细菌/真菌？药物选择—一线经验用药？治疗抉择—手术/非手术？39SIRS再次出现提示严重感染40感染的定性诊断—治疗时间窗临床表现—持续高热或低温不升—腹痛腹胀加重，食欲下降，体重减轻—SIRS程度再次加重实验室检查—血象骤升或骤低，CRP升高—器官功能损伤加重

41强化抗感染治疗的指征再次出现SIRS或Sepsis再次发生或MODS加重ESAP/FAP胰腺坏死组织>50%42感染的定位诊断—胰外/胰腺

影像学检查—胰腺CT气泡症、坏死范围加重—肺部X线感染征象—胆道B超，MRCP实验室检查—深部痰培养，胸穿引流液培养—FNA穿刺，腹腔引流物培养—中段尿培养—血培养—导管尖培养43胰腺感染征象—气泡征44胰腺感染征象—坏死短期增大45经验性抗生素使用原则低耐药诱导性与低MIC较高胰腺组织分布浓度超广谱，全覆盖“降阶梯”/起始恰当治疗预防性抗真菌药根据培养药敏调整PK/PD,3D原则46SAP继发感染的细菌谱细菌种类百分比大肠杆菌35%克雷伯杆菌25%肠球菌24%葡萄球菌4%铜绿假单孢菌11%变形杆菌8%链球菌7%肠杆菌7%类杆菌6%厌氧菌6%BuchlerP,ReberHA.Gastroenterol

ClinNorthAm,1999,28:661～671

4748本中心SAP继发感染细菌谱病菌种类百分比G-菌61.9%

大肠埃希菌16.5%

铜绿假单孢菌14.3%

鲍曼不动杆菌12.1%

阴沟肠杆菌5.6%

肺炎克雷伯菌3.8%G+菌20.8%

金黄色葡萄球菌9.5%

粪肠球菌3.8%真菌17.3%

白色念珠菌8.7%

似酵母样菌3.8%

BüchlerM,MalfertheinerP,FriessH,etal..Gastroenterology.1992;103(6):1902-8.胰腺组织浓度低不能达到大多数细菌的MIC胰腺组织浓度足以抑制一些细菌，但不能覆盖所有病原菌胰腺组织浓度高，且对大多数胰腺感染的病原菌有效

奈替米星妥布霉素

氧哌嗪青霉素头孢噻肟

亚胺培南环丙沙星氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效对碳青霉烯类耐药率<2％对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（＜20%）2008年CHINET监测网1416株肠杆菌属细菌耐药率（%）SAP合并严重感染经验用药亚胺培南+替考拉宁泛耐细菌根据药敏用药

51严重感染治疗需要标本兼顾

TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA预防性与治疗性抗真菌药物高危因素—预防性抗真菌药重症疾病免疫力低下ICU监护治疗呼吸机支持广谱抗生素使用53深部侵袭性细菌感染—治疗时间窗明确为重度感染合并有高危因素抗生素治疗无效根据药敏以调整54SAP合并真菌感染经验用药氟康唑—念珠菌，有耐药趋势伊曲康唑—对多种真菌有抗菌活性

伏立康唑—对曲霉菌有较好抑制作用卡泊芬静—杀菌剂，对白念、曲霉两性霉素B—肝肾毒性大，不作为首选55治疗方式抉择—手术干预

明确感染灶，腹腔/胆道

强化抗感染治疗无效56动脉破裂出血腐蚀性/感染性动脉瘤动脉破裂出血及栓塞门静脉病变脾静脉栓塞区域性门脉高压肠系膜上血管栓塞SAP感染相关并发症—腹腔出血SAP出血并发症救治措施TAE腐蚀性成功率高感染性急救措施手术止血缝扎出血