第十章 死亡伦理

第十章死亡伦理广州医科大学卫生管理学院韩丹handanuser十章

死亡伦理

1.掌握：安乐死的基本条件及伦理争论、临终关怀的伦理意义2.熟悉：安乐死的定义、临终病人的特点3.了解：安乐死及临终关怀的历史进程“象斯芬克斯之谜那样，永远摆在我眼前的是一个字──死”。

——巴金本章内容第一节死亡的概念第二节安乐死的伦理论证第三节临终关怀的回顾与展望第一节死亡的概念我在朦胧中倾听，许多回我几乎爱上了安乐的死亡，用冥思苦想多次的音韵称呼她柔和的名字，我的气息恬静；比任何时候更觉得死去是美好的，在午夜安息，没有痛苦。

——约翰.济慈《夜莺赋》安乐死：有益的医学实践

还是谋杀？Q&A一、死亡的哲学概念尽管医学家可以对死亡做出诊断，但医学判断中充满了哲学的预设，无论这些预设是否被清楚地表达出来。

p201关于人的哲学预设有哪些呢？思想实验假设你即将死亡，但你可以不死，却必须陷入不可逆的昏迷，你做合选择？外星人侵入地球，他们声称他们不想消灭人类，但是要在我们身上注射一些药物，使我们处于永久性植物状态，他们给我们进行人工喂食，用试管婴儿办法繁殖我们，但决不让我们从新获得自我意识请同学们选择以下三种观点：A.作为一个人你死了；B.你成为一个不同的人C.你与以前的你是同一个人上述思想实验表明：意识对一个人和一个人的生死判断的重要性人的人格能力，自我意识或意识经验能力才是“人”的唯一特征，所以，只有人的这一能力的完全和永久地丧失，才能标志着一个“人”的死亡。我们更倾向于接受一个与在人格意义上的人的特征丧失有关的死亡概念。p201第二节死亡鉴定标准伦理

飘风不终朝，骤雨不终日。孰为此者？天地。天地尚不能久，而况于人乎？

——《道德经》死亡态度的历史演变问题：探讨不同文化传统对死亡的理解？人死之后还有灵魂吗？我们如何安顿惧死的心灵？二、死亡的生理学概念全身死亡：传统对于死亡的理解，强调心肺功能不可逆的终止。1951年美国布莱克法律词典：“血液循环全部停止以及由此导致的呼吸、脉博等动物生命活动的终止。”1979年我国《辞海》：把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。即，呼吸停止、心脏停跳，瞳孔散大和对光反射消失是死亡的三个指征。脑死亡：是指作为整体的大脑功能的的不可逆的终止。在临床实践中最常使用的还是心－肺标准。

p201三、死亡的方法学概念是指确定死亡的生理标准的方法。死亡的定义只反映了死亡的本质，而临床所需要的是从可观察的现象中找到反映死亡本质的检测方法。

确定传统的心-肺死亡标准的方法：如观察脉搏、呼吸、血压或/和心电图描记。对于中枢神经系统而言，观察瞳孔、脑电图等。确定脑死亡的判断标准：《哈佛标准》《悉尼宣言》中的“脑X摄影”标准、1969年美国的“脑电图标准”等。p2011968年美国哈佛医学院特设委员会发表的报告中提出了4条脑死亡的判断标准：1.没有感受性和反应性；2.没有运动和呼吸；3.没有反射（主要是诱导反射）；4.脑电图平直。p201现代的医学技术把脑死亡与整个机体死亡的必然联系切断了，把脑功能与心肺功能间密切的和直接的联系分离了。（一）脑死亡概念的发展1、“深昏迷”：指那些在脑结构上遭受了大面积不可逆损害的患者所处的一种状态。表现为对外部刺激完全没有反应，也没有自主呼吸；在他们的大脑表层和深层都测量不到生物电活动。2、“哈佛标准”：1968年，美国医学院特设委员会提出四条标准，没有感应性和反应性、没有运动和呼吸，没有反射，脑电图平直。p2033、一般标准一般可将脑死亡的诊断标准归纳为以下五条：①深度昏迷；②脑反射消失；③无自主呼吸；④脑电图平直；⑤脑循环停止。（二）“脑”死亡即“人”死亡人们普遍认识到：当一个人的大脑死亡时，不仅可以说人们不再有义务维护他的生命，而且可以说他已经死了，脑死就是人死。（四）脑死亡标准的伦理意义有利于关于“人”的标准的确立有利于安乐死的决策有利于对人的生存权利的维护有利于资源的合理利用，并减轻患者和家属的痛苦有利于人体器官移植将积极影响人文社会科学的发展四、“脑死亡”与“人”死亡案例10-1：

M女为了钱而闯进了一位双腿均被截肢的残疾老人的家里。她被这位有准备的老人开抢击中了M的脑袋，随后报了警。两天之后，住在医院ICU里的M被宣布为脑死亡。但28岁的M是一个已经妊娠17周的孕妇。尽管M大脑已经死亡，但是呼吸器维持着她的呼吸，她的心脏还在跳动着。她的父母希望医院尽一切可能维持她的“生命”，使孩子生下来。于是，呼吸器持续将空气泵入M的肺脏；鼻饲管将营养物质和必须的水分送达她的胃部；她的心脏继续跳动着。护士们不断地活动她的肢体以免她关节强直；护士们不断变换她的姿以免她发生褥疮；护士们还经常不断地清洁她的身体。3个半月之后，通过剖腹产手术，M的胎儿出生了。胎儿稍微早产了一点，但是健康。第二节安乐死的伦理论证最基本的几种死亡方式：自然死亡（naturaldeath）意外死亡（accidentdeath）自杀死亡（suicidedeath）他杀死亡（homicidedeath）安乐死亡（euthanasia）Euthanasia的词源学意义eu--“好”;“thanasia”---“死”。目的之一是对这个宽泛的“好死”观念进行精炼并且给出准确的内容，逐步接近一个更合理、更准确的安乐死的定义。对安乐死多种多样的理解《Black法律辞典》安乐死是“从怜悯出发，把身患不治之症和极端痛苦的人处死的行为和做法”。《牛津法律指南》：“在不可救药的或病危的患者自己的要求下，所采取的引起或加速死亡的措施。”《韦伯新国际词典》：“使病人脱离不治之症的无痛致死行为。”《新哥伦比亚百科全书》：“无痛致死或不阻止晚期疾病患者的自然死亡。”《中国大百科全书·法学卷》：“对于现代医学无可挽救的逼近死亡的病人，医师在患者本人真诚委托的前提下，为减少病人难以忍受的剧烈痛苦，可以采取措施提前结束病人的生命。”美国学者丽塔·L·马克认为，安乐死是为了解除所忍受的全部痛苦，通过一种作为或不作为的本身或意向，引起死亡。也有的西方学者把euthanasia仅解释为mercykilling，意为仁慈杀人。主动安乐死应该是什么？（1）什么样的人可以成为安乐死的对象？（2）医生实施安乐死的首要理由是什么？（3）安乐死申请者的意愿应该是怎样的？（4）医生实施安乐死的行为和患者的死亡之间是直接的因果关系吗，为什么？（5）医生在安乐死的实施方案的选择上应该遵循什么样原则？有充分的当前证据使医生确信患者在当前医学条件下毫无救治可能，并且正遭受着难以忍受的痛苦。医生实施安乐死的首要理由是终止患者的痛苦。实施安乐死的行动必须根据患者的真实意愿而进行，并且所表达的意愿是有行为能力的人做出的理性决定。医生的行动（不作为）与患者的死亡有直接因果性关系。除非对选择一种相对更为痛苦的引起死亡的手段有压倒一切的理由，引起患者死亡的手段应该尽可能无痛苦。在荷兰合法实施主动安乐死的必备条件概要1、患者必须面临一个无法忍受的、长期痛苦的未来。2、死亡请求必须是自愿且经过慎重考虑。3、医院和患者必须确信没有其他解决方法。4、必须有一名医生的意见而且必须以一种医学上适当的方式结束生命。安乐死，就是指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。安乐死的特征（1）安乐死必须由医务人员参与（2）安乐死的对象必须是在目前医学条件下身体品质无法复原的绝症患者（3）安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以实施。安乐死的类型（1）根据是否采取主动致死手段，分为主动安乐死和被动安乐死。主动安乐死，又叫积极安乐死，是指采用药物或去他办法主动地结束痛苦的生命，让其安然地、无痛苦地死去。可以根据施行者分为：1由患者自己决定，自己施行；2由患者自己决定，他人（医生或亲属）施行；3由医生或代理人决定，由医生施行。被动安乐死，又称消极安乐死，是终止对临终患者的治疗和生命维持措施，使其自然地死去。关于被动安乐死不给或撤除的是无效的治疗措施。患者有权决定是否接受某种治疗或是否拒绝某种治疗。在不给或撤除生命支持措施的情况下，患者的死亡是其疾病自然过程的结局，而不是医生的医疗干预的结果。患者利益的原则是安乐死辩护中最为重要的原则。从患者的最佳利益出发是在安乐死中人们在道德上唯一应该进行的考虑，它也是人们最容易接受的理由。对于自己的最佳利益，患者自己具有无可争辩的自主权。从患者利益出发也是公正原则所要求的。（2）根据安乐死是否由病人本人提出请求，可以将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死。自愿安乐死是指意识清楚、有行为能力的病人或曾经意识清楚的病人自由表达了安乐死愿望的安乐死，可以是主动的，也可以是被动的。非自愿安乐死指不是未经病人表示而而施行的安乐死，可以是主动的，也可以是被动的。安乐死的历史史前游牧部落在迁移时，常常把病人、老人留下来，任其死亡。古希腊、罗马允许病人结束他们自己的生命，有时有外人的帮助。希波克拉底说：“不要去治疗那些已被疾病完全征服的人，须知医学对他们是无能为力的。”

《黄帝内经·五脏别论篇》曰：“病不许治者，病必不治，治之无功也。”

1516年，英国早期空想社会主义者莫尔（T·More）在《乌托邦》一书中提出，由牧师向痛苦而又无望的人建议，劝导其自杀，或“接受神的意志”致死。17世纪的弗兰西斯·培根说：“医师的职责是不但要治愈病人，而且还要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于他健康的恢复，而且也可能当他需要时使他安逸地死去。”此后，euthanasia就专指助人死亡的无痛苦致死术。科尔纳罗（L·Cornaro）是第一个主张被动安乐死的人。英国哲学家休谟说，如果人类可以设法延长生命，那么同理，人类也可缩短生命。关于安乐死的重要案件70年代末的昆兰案件1987年联邦德国发生的英格丽·弗立克在摄像机前自杀的事件1986年在中国发生的汉中安乐死案等。2009年意大利埃鲁娜案件KarenAnnQuinlan案件从1966年起，12岁的KarenAnnQuinlan就是个昏迷病人，靠呼吸器维持心跳呼吸，静脉点滴维持营养。1975年，她21岁。她的父亲约瑟夫•昆兰要求成为她的监护人。作为监护人，他有权表示同意撤除一切治疗，包括取走呼吸器。新泽西的高等法院法官缪尔（Muir）驳回了他的要求，认为“认可这一点就是杀人”，破坏了生命权利。但新泽西州最高法院法官休斯（Hughes）推翻了缪尔的否决，同意约瑟夫•昆兰作为他女儿的监护人，允许他和医生撤除一切治疗，并认为终止呼吸器和中断人工喂饲没有区别。当时辩论的焦点在于是否应该或可以取走呼吸器。因为人们认为取走呼吸器会导致Karen的死亡。取走呼吸器后，Karen并没有死亡，却恢复了自主呼吸，但仍昏迷不醒，然而当问约瑟夫是否同意医生取走供应Karen达9年之久的静脉点滴管时，他吃惊地回答说：“可这是她的营养啊！”直到1985年死亡。死时体重仅三十余公斤。法院同意病人家属取走病人的呼吸器，这在美国历史上是空前的。尔后，许多类似案例都援引新泽西州最高法院对KarenAnnQuinlan的这一裁决。重要事件1976年，在日本东京召开了人类历史上第一次安乐死国际讨论会，发表了“应尊重人‘生的意义’和‘庄严的死’”的宣言。1980年，“国际死亡权利联合会”宣告成立。2002年4月1日，允许安乐死的法案在荷兰正式生效2002年9月23日，第二部允许安乐死的法案在比利时生效意大利女子埃鲁娜·恩格拉罗1992年遭遇车祸成为植物人，17年来完全靠食管维系微弱的生命。近几天来，“是否该让埃鲁娜安乐死”的问题，引起了意大利社会广泛而持续的争论，甚至发展为行政与司法、总理与总统的公开对抗，议会也因此发生分裂，导致了意大利宪政史上一场空前的危机。连日来，每天都有支持埃鲁娜安乐死的意大利民众走上街头，以静坐示威的方式声援埃鲁娜的家人据英国《卫报》报道，埃鲁娜的父亲贝匹诺·恩格拉罗上周明确表示要结束女儿“痛苦的人生”。他说：“如果她（埃鲁娜）不能像自己所希望的那样生活，她会选择离开这个世界。”埃鲁娜的父亲为争取女儿的死亡权利已斗争了10年。意大利最高法院直到去年11月才作出最终裁决，同意停止为埃鲁娜进食，但贝匹诺直到本月3日才找到愿意为女儿实施安乐死的医院。最终，这家名为“安乐”的医院于6日拔掉了埃鲁娜的进食管。案例1：农药致死的“安乐死”河南省宁陵县54岁的刘沙波与其妻吴秀云结婚30多年，感情一直很好。1993年12月吴秀云被确诊为肝碍晚期。病情不断恶化，使她常常疼痛难忍。吴秀云曾多次求丈夫找来安眠药，欲安乐而死，但丈夫刘沙波都将妻子说服。1994年9月8日夜，吴秀云又由于疼痛而在床上翻滚不停，吴秀云央求丈夫找药来尽早结束痛苦，刘沙波不忍妻子痛苦欲绝的样子，可又一时找不到安眠药，他就倒了半杯农药递给妻子，吴秀云将农药全部喝下，在丈夫的怀抱里死去。吴秀云给子女留下了一封遗书，表示是自己让刘沙波为自己实施安乐死，并表示这是自己解脱痛苦的唯一办法。宁陵县人民法院经审理后，认为刘沙波已经构成故意杀人罪，判有期徒刑三年案例2：棉被窒息的“安乐死”陈莉是苏北淡庄村村民。1993年7月，陈莉的丈夫杜海芝不幸被发现患了肝癌。妻子陈莉到处求医，希望他能够活下去。然而，虽经积极治疗，但杜海芝的病情越来越重，已经到了无法治救的晚期。杜海芝多次想自杀，他曾把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾企图用腰带上吊自杀，但都被发现而自杀未成。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次请求早点结束这一切，请求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了丈夫杜海芝的头，用布带套着他的脖子，洗衣板抵压着他的咽喉，不久，杜海芝便死去。1月15日陈莉以故意杀人罪被公安局逮捕。经审理认为被告陈莉的行为已经构成了故意杀人罪。但由于死者的疾病不可医治，患者本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人陈莉有期徒刑三年二、安乐死的伦理学争论？死者永恒安息的墓志注脚？生者逃离病痛的翅膀？因心存希翼，而痛苦生存；快乐死亡，为尊严归于尘土；一．安乐死的伦理学争论反对安乐死的论证道义论：违背了“生命神圣”的原则。违反了医生治病救人的基本义务。后果论：阻碍医学的进步。“滑坡”论证。p201安乐死的伦理学辩护

1、患者利益的原则2、公正原则对极端社会功利主义的安乐死观的批评

1.利他主义的安乐死安乐死有利于家庭，有利于社会。2.死亡“义务论”人类选择死亡也是一种义务。p209p211案例：诺贝尔奖获得者，哈佛大学研究高能物理的著名教授布里奇曼，在他79岁那年已经处于癌症晚期。在他完成了他的7卷本科学著作集的索引并把索引寄给了哈佛大学出版社之后，他自杀了。他在最后的遗言中哀叹自己不得不在无人帮助下做成此事（自杀）。布里奇曼在自杀前对他的同事说了这么一段发人深省的话：“我愿趁此机会建立一项普遍原则；就是说，就像我现在这样，当最后结局已经不可避免时，一个人有权要求医生帮助他结束生命”。正确认识安乐死安乐死的定义？安乐死的条件？安乐死的执行者？什么是无法忍受的痛苦？怎样的死可称得上“安乐”？家人（监护人）的意见在安乐死中的地位如何？加强安乐死的立法研究应该怎样看待反对安乐死的伦理学依据？安乐死的实施条件是什么？应该确立怎样的安乐死实施程序？案例

有一位甲状腺癌症患者，3年前施行过一次切除手术，第二发作，又进行切除手术，第三次发作后，患者神志非常清醒，只因呼吸困难而非常痛苦，患者要求施行主动安乐死，并立下遗嘱。经过专家会诊，癌症已到晚期，不宜再施行第三次切除手术，只有个别专家认为如果家属同意，可以进行第三次切除手术，搏一搏，但风险非常大。以下有四个备选答案：A是进行紧急手术；B是被动安乐死；C是主动安乐死；D是患者病情自然转归。参加此次考试的都是医院的在职护士。选择结果为：

选择结果第三节临终关怀的回顾与展望

人在临终的时候总比他们以往时候要引人注目。正如夕阳的余晖、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜，也最久远。

——莎士比亚案例：一位老教授非常爱干净、讲尊严，但她不幸到了癌症晚期，她的儿子、儿媳对她照顾得无微不至，周围邻居也常夸她有福气。但是有一天，她写下遗嘱突然自杀了，她在遗书中写道：“我感到儿女们对我太好了，他们已经尽了孝道，但我深感自己已毫无希望，不愿再给家庭增加负担，尤其不能忍受的是，儿媳每天给我冲洗会阴时的尴尬。”经抢救老教授脱离了危险，她被送进临终关怀医院，在那里她受到方方面面的更为周到的照顾，护理员给她冲洗会阴时她也不再感到尴尬，因为那是她们的工作，那是她所应该得到的享受与照顾。案例说明：不幸患上晚期癌症的女教授，得到儿媳无微不至的照顾，而她不愿增加家庭负担，长时间的心情忧郁，但进入临终关怀医院后，得到全方位的关怀与照顾，愉快的走完人生最后的旅程。

一、临终关怀的发展历史1、临终关怀的含义◆指对于临终病人及其家属所提供的一种全面照护，包括医疗、护理、心理、伦理和社会各个方面，使病人的生命质量得到提高。2、临终关怀的历史发展◆现代临终护理的创始人是英国的桑德斯(D.C.Saunders）博士，1967年在英国伦敦创办了第一家临终关怀机构——圣克里斯多福关怀院。◆真正意义上的临终关怀在20世纪80年代后期进入我国。1988年天津临终关怀研究中心成立。1990年第一家临终关怀医院上海南汇护理院成立。二、临终关怀的现状与服务模式1、临终关怀医院：北京松堂关怀医院，北京朝阳门医院临终关怀病区、香港白谱理宁养中心2、临终关怀研究机构三、临终关怀的伦理意义---仁爱伦理的升华（1）仁爱伦理和人道主义在医学领域内的升华（2）体现生命神圣、生命质量和生命价值的统一（3）体现了社会文明的进步（4）提高了临终关怀工作者的道德水平四、临终病人的服务模式“一、三、九－PSD模式”：一个中心，三个方位和九个结合一个中心：以解除临终患者的病痛为中心：生理的和心理的痛苦美国医学博士E.库布勒.罗斯(E.Kubler-Ross)在《论死亡和垂死》将临终病人的心理分为5个过程过程：否认—愤怒—乞求—抑郁—接受三个方位：服务层面上，临终关怀医院、社区临终关怀服务与家庭临终关怀病房相结合；服务主体上，国家、集体和民营相结合；服务费用上，国家、集体和社会投入相结合。四、全方位做好临终关怀—尊重、同情、权利◆尊重保护临终病人的权利◆临终关怀教育◆尊重临终病人的生活◆同情和关心临